兒童慢性咳嗽診斷與治療指南修訂詳解

（優(yōu)選）兒童慢性咳嗽診斷與治療指南年修訂當(dāng)前1頁，總共34頁。前言：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)主要參考了2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)《兒童慢性咳嗽評(píng)估指南——ACCP循證臨床實(shí)踐指南》本指南論述的慢性咳嗽側(cè)重點(diǎn)依然在非特異性咳嗽。

當(dāng)前2頁，總共34頁?？人缘姆诸惏床〕谭诸惣毙钥人猿扇耍?周兒童＜2周遷延性咳嗽成人：3-8周兒童：2-4周慢性咳嗽成人：＞8周兒童：＞4周按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽按有痰無痰分：有痰咳嗽（濕咳）無痰咳嗽（干咳）當(dāng)前3頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的定義咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線片未見明顯異常者。當(dāng)前4頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的病因年齡特征引起兒童慢性咳嗽的常見病因需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因當(dāng)前5頁，總共34頁。年齡特征（試行）嬰兒期（<1周歲）

呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常幼兒期(1-3周歲)

呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3-6周歲)

同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6-青春期)

上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等當(dāng)前6頁，總共34頁。年齡特征（2013年修訂）嬰幼兒期、學(xué)齡前期(3-6周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異性哮，上氣道咳嗽綜合征，遷延性細(xì)菌性支氣管炎、胃食管反流等學(xué)齡期(6-青春期)咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、心因性咳嗽等當(dāng)前7頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽常見病因咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合癥（UACS）（呼吸道）感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽其他原因多病因慢性咳嗽病因前3位：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、（呼吸道）感染后咳嗽。當(dāng)前8頁，總共34頁。1.咳嗽變異性哮喘/CVA臨床特征和診斷線索：（1）持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗菌藥物治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解；（3）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)；（4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏源檢測(cè)陽性可協(xié)助診斷；（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽當(dāng)前9頁，總共34頁。2.上氣道咳嗽綜合征/UACSUACS是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。當(dāng)前10頁，總共34頁。UACS的臨床特征和診斷線索：（1）持續(xù)咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；（2）咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；當(dāng)前11頁，總共34頁。UACS的臨床特征和診斷線索：（3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周；（4）鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。當(dāng)前12頁，總共34頁。3.（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。當(dāng)前13頁，總共34頁。PIC的臨床特征和診斷線索：（1）近期有明確的呼吸道感染病史；（2）咳嗽持續(xù)＞4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰；（3）胸片檢查無異?；蝻@示雙肺紋理增多；（4）肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；（6）排外其他原因的慢性咳嗽。當(dāng)前14頁，總共34頁。4.胃食管反流性咳嗽/GERC國內(nèi)有報(bào)告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%。其診斷金標(biāo)準(zhǔn)為：24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測(cè)。但完成該操作有一定難度和（或）家長不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，再加上醫(yī)療條件限制，認(rèn)為GERC在我國少見。值得注意：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管返流。當(dāng)前15頁，總共34頁。GERC臨床特征和診斷線索：（1）陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)于夜間；（2）咳嗽可在進(jìn)食后加??；（3）24小時(shí)食管下端PH值監(jiān)測(cè)呈陽性（4）排外其他原因。當(dāng)前16頁，總共34頁。5.心因性咳嗽（psychogeniccough）臨床特征和診斷線索：（1）年長兒多見；（2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；（3）常伴焦慮癥狀，但無器質(zhì)性疾??；（4）排外其他原因。當(dāng)前17頁，總共34頁。6.其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB過敏性咳嗽/AC藥物誘發(fā)性咳嗽耳源性咳嗽當(dāng)前18頁，總共34頁。（1）非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB臨床特征與診斷線索：（1）刺激性咳嗽持續(xù)＞4周；（2）胸片正常；（3）肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；（4）痰液中嗜酸性細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù)＞3%；（5）支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；（6）排外其他原因。當(dāng)前19頁，總共34頁。（2）過敏性咳嗽/AC專家認(rèn)為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為AC。當(dāng)前20頁，總共34頁。AC臨床特征與診斷線索：咳嗽持續(xù)＞4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高；排外其他原因。當(dāng)前21頁，總共34頁。（3）藥物誘發(fā)性咳嗽不常見；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。當(dāng)前22頁，總共34頁。（4）耳源性咳嗽耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見原因；人群2%-4%有迷走神經(jīng)耳支；中耳病變時(shí)，迷走神經(jīng)手刺激引起慢性咳嗽。當(dāng)前23頁，總共34頁。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病主要是1歲以內(nèi)的嬰幼兒。包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管-肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。2.異物吸入當(dāng)前24頁，總共34頁。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因3.特定病原體引起的呼吸道感染百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽。4.遷延性細(xì)菌性支氣管炎/PBB指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少有革蘭氏陰性菌引起。當(dāng)前25頁，總共34頁。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因PBB臨床特征和診斷線索：①濕性咳嗽持續(xù)＞4周；②CT可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；③抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；④支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑤排外其他原因。當(dāng)前26頁，總共34頁。

診斷詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查、常規(guī)拍胸X線片是基本的根據(jù)具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結(jié)核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測(cè)定、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值監(jiān)測(cè)等當(dāng)前27頁，總共34頁。當(dāng)前28頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的治療處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療以期達(dá)到有效控制如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評(píng)估患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評(píng)估的重要性，即：觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素。當(dāng)前29頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的治療一、咳嗽變異性哮喘/CVA治療

可予以口服β2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用透皮吸收型β2受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。當(dāng)前30頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的治療二、上氣道咳嗽綜合征/UACS治療：

根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案：1.過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或者聯(lián)合鼻粘膜減充血?jiǎng)?、白三烯受體拮抗劑治療。2.鼻竇炎：給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或者阿莫西林+克拉維酸鉀或者阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血?jiǎng)┗蜢钐邓幬镏委?.增殖體肥大：根據(jù)增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個(gè)月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療。當(dāng)前31頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的治療三、（呼吸道）感染后咳嗽/PIC治療

PIC通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。四、胃食管反流行咳嗽/GERC治療①主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進(jìn)胃動(dòng)力藥多潘立酮。②年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。③改變體位取半臥位或俯仰前傾30度，改變食物性狀，少量多餐。當(dāng)前32頁，總共34頁。兒童慢性咳嗽的治療五、非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎/NAEB