偏癱后肩痛的治療加強(qiáng)

目錄肩關(guān)節(jié)的解剖和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)偏癱性肩痛的定義偏癱性肩痛的原因偏癱性肩痛的治療注意事項(xiàng)當(dāng)前1頁，總共30頁。肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭組成，故又叫肩肱關(guān)節(jié)。因?yàn)殡殴穷^較大，呈球形，關(guān)節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，是全身大關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最不穩(wěn)固的關(guān)節(jié)。最常見的是向肩關(guān)節(jié)的前下脫位，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的上方有肩峰、喙突及連于其間的喙肩韌帶，可以防止肱骨頭向上脫位。肩關(guān)節(jié)的前、后、上部都有肌肉、肌腱與關(guān)節(jié)囊纖維層愈合，增強(qiáng)了其牢固性。而只有關(guān)節(jié)囊的前下部沒有肌肉、肌腱的增強(qiáng)，這是肩關(guān)節(jié)的一個(gè)薄弱區(qū)。因此當(dāng)上肢外展時(shí)，在外力作用下或跌倒時(shí)，如上肢外展外旋后伸著地，肱骨頭可沖破關(guān)節(jié)囊前下方的薄弱區(qū)，移出到肩胛骨的前方，造成肩關(guān)節(jié)前脫位。這時(shí)患肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓，形成所謂的“方肩”。肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在正常情況下為：前臂上舉180°、內(nèi)收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、內(nèi)旋90°，加之肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)是以胸鎖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以鎖骨為杠桿，因此肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍又可因“肩胸關(guān)節(jié)”的活動(dòng)而增加。肩關(guān)節(jié)的這些特點(diǎn)就決定了肩部易發(fā)生疾患。肩關(guān)節(jié)的解剖當(dāng)前2頁，總共30頁。3當(dāng)前3頁，總共30頁。肩袖

肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。當(dāng)前4頁，總共30頁。1234Subscapularis（肩胛下?。㏒upraspinatus（岡上肌）Infraspinatus（岡下?。㏕eresMinor（小圓?。┊?dāng)前5頁，總共30頁。撞擊綜合癥肩撞擊綜合征又稱肩疼痛弧綜合征，是由于肩峰下間隙中組織發(fā)生病變，造成上肢上舉時(shí)肩袖與肩峰發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列的癥狀。

6當(dāng)前6頁，總共30頁。當(dāng)前7頁，總共30頁。當(dāng)前8頁，總共30頁。偏癱性肩痛的定義指肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍結(jié)束時(shí)的銳痛，整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛，接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛。偏癱性肩痛是偏癱成年患者最常見的并發(fā)癥之一，國外報(bào)道CVD（腦血管疾?。┢c性肩痛的發(fā)生率為16%-72%，國內(nèi)報(bào)道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%。偏癱性肩痛，中醫(yī)稱為偏癱肩。

肩關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)囊松弛肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣、攣縮關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：PROM，AROM疼痛原因？原發(fā)性問題和繼發(fā)性問題肩痛的病因和機(jī)理目前仍存爭議當(dāng)前9頁，總共30頁。偏癱患者肩痛來源韌帶、滑液囊：攣縮、炎癥肌肉：無力、痙攣、攣縮關(guān)節(jié)來源：脫位、粘連骨骼來源：異位骨化神經(jīng)源：中樞性疼痛（5-15%）Complexregionalpainsyndrome,CRPS當(dāng)前10頁，總共30頁。肩痛的治療肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期采取積極措施預(yù)防，而不應(yīng)錯(cuò)誤期待肌肉痙攣期出現(xiàn)之后會(huì)“自然復(fù)位”

發(fā)病早期，患者肌肉處于弛緩性癱瘓時(shí)要特別注意使病人保持正確的姿勢和肢位通過被動(dòng)活動(dòng)維持肩關(guān)節(jié)現(xiàn)有活動(dòng)度，支持及保護(hù)受累的肩關(guān)節(jié)很重要當(dāng)前11頁，總共30頁。肩痛的治療肩關(guān)節(jié)半脫位要使患者處于抗痙攣體位仰臥位時(shí)肩胛骨外旋、肩部（肱骨頭）上抬外展、上臂外旋稍外展，伸肘、伸腕，掌心向上時(shí)伸指當(dāng)前12頁，總共30頁。肩痛的治療肩關(guān)節(jié)半脫位站立或轉(zhuǎn)移時(shí)注意保護(hù)遲緩性偏癱側(cè)上肢，應(yīng)給予患者以適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)支持或者支撐，避免牽拉患肢當(dāng)前13頁，總共30頁。肩痛的治療肩關(guān)節(jié)半脫位積極采取各種神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)或功能性電刺激（FES），促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，特別是岡上肌和三角肌中、后部纖維，盡早恢復(fù)其張力和主動(dòng)活動(dòng)當(dāng)前14頁，總共30頁。肩痛的治療肩關(guān)節(jié)半脫位痙攣期，對肩胛骨進(jìn)行抗痙攣的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)，并逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使疼痛逐漸緩解乃至消失肩前屈練習(xí)時(shí)要完全伸肘三角吊帶和肩托的應(yīng)用較常見，但是長時(shí)間使用三角吊帶會(huì)強(qiáng)化上肢的屈肌痙攣模式應(yīng)用肩托，肩托過緊會(huì)壓迫原本舒縮功能就不佳的患肢血管，引起或加重患肢的水腫，過松則無法起到保護(hù)肩關(guān)節(jié)的作用，因而一直存在爭議，宜慎用當(dāng)前15頁，總共30頁。肩痛的治療肌痙攣和關(guān)節(jié)囊攣縮的處理正確被動(dòng)活動(dòng)和牽伸有助緩解肌痙攣和關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)又稱麥德蘭手法，應(yīng)用較廣泛，多采用滑動(dòng)、滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、擠壓、牽伸、擺動(dòng)、振動(dòng)等手法根據(jù)病情選擇相應(yīng)的治療強(qiáng)度（4級手法），以不引起病人感到明顯的疼痛為宜，每天1次，每次20~30分鐘功能性電刺激、透熱療法（如：微波、超短波）也能緩解痙攣?zhàn)鎳鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸、推拿治療中樞性損傷后肩痛也常有報(bào)道，應(yīng)引起重視當(dāng)前16頁，總共30頁。麥德蘭手法—滑動(dòng)凹凸原則當(dāng)前17頁，總共30頁。麥德蘭手法—滾動(dòng)當(dāng)前18頁，總共30頁。麥德蘭手法—旋轉(zhuǎn)當(dāng)前19頁，總共30頁。麥德蘭手法—擠壓當(dāng)前20頁，總共30頁。麥德蘭手法—牽伸和分離當(dāng)前21頁，總共30頁。麥德蘭手法—擺動(dòng)當(dāng)前22頁，總共30頁。麥德蘭手法—振動(dòng)當(dāng)前23頁，總共30頁。麥特蘭德手法—分級標(biāo)準(zhǔn)組織阻力解剖極限當(dāng)前24頁，總共30頁。分級標(biāo)準(zhǔn)

麥特蘭德根據(jù)關(guān)節(jié)的可動(dòng)范圍和操作時(shí)治療者應(yīng)用手法的幅度大小，將其分為4級：

I級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)。

II級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)，大幅度、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始和終末端。

III級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)允許的范圍內(nèi)大幅度、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。IV級：治療者在病人關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，小范圍，節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。

當(dāng)前25頁，總共30頁。肩痛的治療藥物與手術(shù)治療口服解痙鎮(zhèn)痛劑（如：卡馬西平、魯南貝特）疼痛部位注射麻醉藥或合用類固醇激素對緩解肩痛亦有效2%鹽酸利多卡因5ml，醋酸潑尼松龍125mg，0.9%氯化鈉10ml痛點(diǎn)封閉1%奴夫卡因1ml，氫化可的松5ml痛點(diǎn)封閉神經(jīng)阻滯劑（肉毒桿菌毒素A）作用于支配肩胛下肌的神經(jīng)，能較快出現(xiàn)疼痛緩解及明顯的活動(dòng)范圍增加手術(shù)切斷肩胛下肌及胸肌肌腱來解除肩胛骨內(nèi)旋及內(nèi)收痙攣，亦可取得同樣的鎮(zhèn)痛效果當(dāng)前26頁，總共30頁。肩痛的治療肩手綜合癥：是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限疼痛較重并發(fā)攣縮，成為康復(fù)的阻礙因子，引起肩手綜合征的疾病——中風(fēng)，心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關(guān)節(jié)疾病，還有原因不明者僅有1/5的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動(dòng)偏癱患者肩-手綜合征的處理，早期及時(shí)治療可預(yù)防偏癱側(cè)上肢發(fā)生疼痛當(dāng)前27頁，總共30頁。肩痛的治療預(yù)防和治療偏癱患者肩手綜合癥病后2周開始ROM訓(xùn)練，無痛原則，維持現(xiàn)有活動(dòng)，預(yù)防攣縮、避免肩關(guān)節(jié)半脫位沿手指\手背\腕背\前臂做向心性按摩，必要時(shí)戴壓力手套上肢擺放要高于心臟的水平，手腕背伸位支具固定冷-熱水交替洗浴物理因子如深部透熱療法、中頻、低頻已經(jīng)廣泛應(yīng)用口服止痛藥：雙氯芬酸類、卡馬西平、消炎痛、散利痛等病變遷延不愈者，可予大量激素或阻滯劑進(jìn)行神經(jīng)節(jié)阻滯正確的心理疏導(dǎo)當(dāng)前28頁，總共30頁。注意事