心臟移植資料

心臟移植是終末期心臟病治療的有效方法。也是評(píng)價(jià)心臟外科綜合實(shí)力的重要指標(biāo)。所謂的心臟移植就是取出人或者動(dòng)物的心臟，然后移植到患者體內(nèi)。這是一個(gè)非常大的工程，一方面既要考慮手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，另一方面還很難找到合適的供者。自2002年開科以來，我們科成功開展了12例同種異體原位心臟移植手術(shù)。1905年法國(guó)(卡雷爾)首例動(dòng)物異位心臟移植；1946年蘇聯(lián)Demikhov(德米科霍夫)首例動(dòng)物胸腔內(nèi)異位心臟移植；1964年美國(guó)Hardy(哈迪)首例異種心臟移植；1967年南非Barnard(巴納德)首例人類同種異體心臟原位移植----人類心臟移植史上的里程碑。1967年12月2日是人類心臟移植史上的里程碑,南非克里斯蒂安?巴納德醫(yī)生首次完成了人對(duì)人的心臟移植。受體劉易斯?沃什坎斯基是一位54歲糖尿病心臟病患者，兩次心搏驟停。供體是一個(gè)24歲女性，因頭部外傷致腦死亡。術(shù)后采用激素、硫唑嘌呤及局部放射線等免疫抑制治療，不幸病人于術(shù)后18天死于肺部感染，尸檢未發(fā)現(xiàn)移植物排斥現(xiàn)象。心臟移植雖然開始于1967年，但僅在80年代初才被接受為終末期心臟病的治療方法。免疫抑制劑治療和移植物處置的進(jìn)展才使心臟移植成為可能，并導(dǎo)致了心肺移植的成功和不斷發(fā)展。據(jù)1994年國(guó)際心臟移植協(xié)會(huì)的登記，在257個(gè)移植中心，心臟移植手術(shù)累計(jì)超過30200例，而在1980年前，心臟移植總數(shù)不到360例，這進(jìn)—步表明心臟移植術(shù)是在近期發(fā)展起來的。國(guó)際1981年斯坦福大學(xué)首先將環(huán)孢素A應(yīng)用于心臟移植，心臟移植進(jìn)入高潮；全世界300多個(gè)心臟中心進(jìn)行心臟移植；1994年國(guó)際心臟移植協(xié)會(huì)的登記，在257個(gè)移植中心，心臟移植手術(shù)累計(jì)超過30200例2005年國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)(ISHLT)報(bào)告70201例心臟移植患者;目前手術(shù)的成功率達(dá)90％以上；國(guó)內(nèi)1978年，張世澤完成中國(guó)首例心臟移植，也是亞洲第一例原位心臟移植手術(shù)；1987年，臺(tái)灣朱樹勛完成亞洲第一例異位心臟移植；1995年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院完成亞洲首例嬰兒心臟移植術(shù)；截止至2004年10月?lián)腥A器官移植協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)大陸共完成310例原位心臟移植；手術(shù)成功率達(dá)90％，1年生存率為75％。國(guó)內(nèi)心臟移植術(shù)后最長(zhǎng)存活者已達(dá)14年；心臟移植的適應(yīng)癥：心肌病原因不明的心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病等。前兩者在臨床上多出現(xiàn)進(jìn)行性加重的心力衰竭、心臟擴(kuò)大及惡性室性心律失常，擴(kuò)張型心肌病約占心臟移植的50%冠心病心力衰竭型冠心病，為缺血性心肌病的一種，約占心臟移植的40%，國(guó)內(nèi)實(shí)施例數(shù)很少。本病多因嚴(yán)重的多支冠狀動(dòng)脈病變或者廣泛性心肌梗死引起。臨床上以頑固的充血性心力衰竭和心律失常為主要特征，可同時(shí)出現(xiàn)心絞痛。這些患者不能施行血管再通術(shù)或者伴有致命性惡性室性心律失常，盡管采取了藥物治療及常規(guī)心導(dǎo)管或外科手術(shù)治療，病情仍未緩解；另有一些患者，雖然無心力衰竭癥狀，但有發(fā)生猝死的高危性，可以將這類患者視為心臟移植的候選者。先天性心臟病如先天性左心室發(fā)育不良綜合征、嚴(yán)重的三尖瓣下移畸形、復(fù)雜的單心室伴有主動(dòng)脈瓣下狹窄等，可以在嬰兒期或者兒童期施行心臟移植，其預(yù)后比矯正術(shù)更好。心臟瓣膜病僅占心臟移植的極少部分。心臟瓣膜病在晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的充血性心力衰竭時(shí)，因?yàn)槎喾N原因不能進(jìn)行換瓣術(shù)，可以考慮心臟移植。但是由于心臟瓣膜病在晚期多出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，心臟移植后易于發(fā)生供者心急性右心衰竭，導(dǎo)致患者死亡。此時(shí)可以考慮施行心肺聯(lián)合移植或者單肺移植與換瓣膜手術(shù)。心肌炎占心臟移植患者的極少部分。各種病因的心肌炎在晚期可以發(fā)展為嚴(yán)重的充血性心力衰竭和心律失常，但在心肌炎的急性期不能施行心臟移植，避免手術(shù)后再發(fā)心肌炎。特殊類型的心肌病如肌營(yíng)養(yǎng)不良性心肌病、藥物中毒性心肌病或者放射性心肌病。對(duì)此類患者進(jìn)行心臟移植的病例極少，預(yù)后有待于進(jìn)一步觀察。心臟移植術(shù)后再移植下述病變可以考慮再次心臟移植：嚴(yán)重的急性或者超急性排斥反應(yīng)使移植的供者心臟嚴(yán)重受損，心臟移植后再發(fā)原先患有的嚴(yán)重心臟?。ū热缇藜?xì)胞性心肌炎），手術(shù)后發(fā)生急性右心功能衰竭、嚴(yán)重低心排綜合征威脅患者生命，長(zhǎng)期存活的心臟移植受者的心臟發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈增殖性病變，不能施行血管再通術(shù)。再次心臟移植死亡率比較高。其他比如南美洲錐蟲病，心臟移植后是否再次發(fā)生南美洲錐蟲病尚待于進(jìn)一步觀察。以上病人合并重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓大于70mmHg）及肺動(dòng)脈阻力大于8Wood單位時(shí)，則要考慮心肺聯(lián)合移植。另外對(duì)終末期心臟病，為避免其他器官（腎、肝、肺等）發(fā)生不可逆的嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)當(dāng)及早行心臟移植手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證（終末期心臟?。?1)年齡<65歲，藥物治療不能控制的終末期心力衰竭，并能積極配合移植手術(shù)者；(2)肺動(dòng)脈壓<60mmHg；(3)精神狀態(tài)穩(wěn)定；(4)患有心力衰竭，但其他重要臟器的功能基本正?；蚰苣孓D(zhuǎn)者，預(yù)期壽命<12個(gè)月；(5)心力衰竭合并頑固性、難治性心律失常，內(nèi)科治療無效；(6)家屬及本人同意手術(shù)并簽字。什么是終末期心臟病？1、預(yù)期生存時(shí)間<1年者；2、積極而正確的內(nèi)科治療下心力衰竭難以糾正，癥狀嚴(yán)重而失去勞動(dòng)力，病程中有嚴(yán)重心律失常，或有心臟停搏心肺復(fù)蘇史，輕微感染即誘發(fā)心力衰竭住院，慢性低血壓，肝腎功能持續(xù)下降，及心源性惡病質(zhì)傾向；3、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<25％，每搏量≤40ml，肺動(dòng)脈楔壓>3.4kPa；絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥急性嚴(yán)重感染性疾病近期患惡性腫瘤肺梗死HIV血清陽(yáng)性糖尿病合并一些嚴(yán)重并發(fā)癥PCR>8Wood單位PCR為5～7Wood單位供受者之間ABO血型不一致中、重度腦血管或外周血管病變活動(dòng)性消化性潰瘍病消化道憩室炎嚴(yán)重的全身性結(jié)締組織病慢性乙型或丙型肝炎不服從治療或?yàn)E用毒品者活動(dòng)性心肌炎及巨細(xì)胞性心肌炎精神病及心理不健康者肺、腎、肝及腦等有不可逆功能衰竭術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查、心肺檢查、供－受體配型術(shù)前的受體維持治療：1、降低心臟前后負(fù)荷：①休息、鎮(zhèn)靜；②控制水鈉潴留；③利尿；④血管擴(kuò)張藥及ACEI2、加強(qiáng)心肌收縮力：①洋地黃；②β－受體激動(dòng)劑Dop、Dob；③磷酸二脂酶抑制劑，米力農(nóng)。3、輔助循環(huán)的使用：IABP、左心輔助、全人工心臟。4、糾正心律失常。術(shù)前護(hù)理改善營(yíng)養(yǎng)：是提高心功能的重要手段鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、低脂肪富含維生素的飲食。進(jìn)食不佳，可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。間斷少量輸入新鮮血漿及白蛋白必要時(shí)，應(yīng)用促進(jìn)消化吸收的藥物。 遵醫(yī)囑強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，積極改善心功能。糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防心律失常的發(fā)生。發(fā)生低鉀血癥時(shí)，補(bǔ)鉀的同時(shí)注意補(bǔ)鎂。限制液體入量，準(zhǔn)確記錄出入量。改善肺功能：間斷吸氧，3次/日，每次30分鐘。定時(shí)霧化吸入；指導(dǎo)病人深呼吸、正確的咳嗽、咳痰方法。等待供心期間，應(yīng)用IABP、ECMO及心室輔助的護(hù)理。注意休息，預(yù)防感冒。保持大便通暢完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作心理護(hù)理，做好病人、家屬的交流、溝通工作。終末期心臟病病人，對(duì)非手術(shù)治療失去信心，對(duì)心臟移植存有顧慮和不同程度的恐懼心理。有些患者思慮過度、精神緊張，產(chǎn)生失眠、心律失常等。目前，心理素質(zhì)良好已被列為心臟移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)理人員要耐心做好術(shù)前宣教，使病人能積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理。另外應(yīng)當(dāng)與病人的單位、家屬說明手術(shù)的必要性、有利條件、潛在的危險(xiǎn)性和可能出現(xiàn)的意外，取得他們的理解和支持。隔離病房及物品的準(zhǔn)備：房間的準(zhǔn)備：為病人準(zhǔn)備單人病房，并保持清潔、整齊、舒適，室溫保持在18℃一22'C，濕度保持50%一60%。加強(qiáng)病房的消毒工作，有條件的可以為病人安排層流無菌室(L.f1F'R)。對(duì)所需物品能耐受高溫、高濕的醫(yī)療器械和物品進(jìn)行高壓滅菌。84消毒液擦拭：包括監(jiān)護(hù)儀及所有導(dǎo)線、呼吸機(jī)、輸液泵、點(diǎn)滴架、床、小桌、柜子、椅子、地面、窗臺(tái)、玻璃、門、衛(wèi)生間、垃圾筐等。房間內(nèi)備好搶救車及一切物品紫外線燈照射2小時(shí)房間消毒后，禁止入內(nèi)。工作人員進(jìn)入隔離病房必須洗手、穿隔離衣、穿鞋套、帶帽子、口罩。禁止穿隔離衣離開房間工作人員的準(zhǔn)備護(hù)理人員的組織和管理要統(tǒng)籌安排，并要配備專職監(jiān)護(hù)人員負(fù)責(zé)看護(hù)，每個(gè)護(hù)理人員要了解護(hù)理的全過程，制定完善的計(jì)劃，熟練掌握各種監(jiān)護(hù)技術(shù)、急救技術(shù)、免疫抑制劑的應(yīng)用及其副作用的觀察，確保術(shù)后護(hù)理順利實(shí)施。床單位的準(zhǔn)備：調(diào)試好監(jiān)護(hù)儀，備好導(dǎo)聯(lián)片、換能器（BP、CVP）、氧飽和度監(jiān)測(cè)指套等。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置床上備好2-3塊尿墊準(zhǔn)備好胃袋、尿袋，并注明日期，每周更換一次。隨臟隨換，注明日期。準(zhǔn)備好吸痰用物（吸痰管、吸痰鹽水、手套），檢查負(fù)壓裝置是否良好，并且試用。準(zhǔn)備好特護(hù)記錄單心臟移植術(shù)供心的摘取供心選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)不需使用大量的正性肌力藥物；(3)無心臟病史；(4)心電圖正常；(5)ABO血型相配；(6)體質(zhì)量相差不超過20kg；(7)T-淋巴細(xì)胞交叉配型陰性；(8)血清學(xué)檢查無病毒性肝炎。手術(shù)方法原位心臟移植術(shù)：異體的供心換于原來心臟的位置上；1、雙心房吻合法；2、雙腔靜脈吻合法；異位心臟移植術(shù)：不切除自體的心臟，另外植入一個(gè)心臟，置于患者自己的心臟旁邊，起到輔助原來心臟的作用；術(shù)后監(jiān)護(hù)心臟移植術(shù)后的護(hù)理與其他體外循環(huán)心臟手術(shù)基本相同，但由于移植術(shù)后的心臟缺乏神經(jīng)支配并可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)以及病人必須用免疫抑制劑等特殊問題，故護(hù)理上亦有一定的特點(diǎn)。1呼吸系統(tǒng)術(shù)后呼吸支持是保證循環(huán)功能穩(wěn)定的前提。術(shù)后呼吸支持使用定容或定壓方式，予PEEP。病人返ICU后20~30min作第1次血?dú)夥治觯院竺?小時(shí)或改變呼吸機(jī)參數(shù)后20min復(fù)查。拔氣管插管指征與換瓣病人相同。輔助呼吸期間每2小時(shí)氣管內(nèi)滴入抗生素鹽水一次，每小時(shí)吸痰一次，注意呼吸道濕化，拔管后予面罩濕化氧氣藥?kù)F治療每4~6小時(shí)一次，深呼吸運(yùn)動(dòng)或呼吸量計(jì)練習(xí)以防肺不張，每日作肺部物理治療4次。2循環(huán)系統(tǒng)供心在移植前經(jīng)受了完全性缺血，由于再灌注損傷，心功能受到不同程度的損害，受心者原已增高的肺血管阻力又會(huì)使供心后負(fù)荷加重。故手術(shù)后早期?？沙霈F(xiàn)心功能不全和各種心律失常。循環(huán)功能的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)非常重要。2.1心電監(jiān)護(hù);住ICU期間原則上連續(xù)實(shí)施，12導(dǎo)聯(lián)心電圖每日或隔日錄圖一次，主要監(jiān)測(cè)ST-T變化了解心肌供血狀態(tài)和監(jiān)測(cè)心律失常的發(fā)生。心率(律)術(shù)后早期要求每15min記錄一次，穩(wěn)定后每30~60min記錄一次。尤術(shù)后第一周警惕夜間出現(xiàn)心動(dòng)過緩，注意因供心失去神經(jīng)支配而出現(xiàn)的心率快慢現(xiàn)象。心動(dòng)過緩時(shí)主張用異丙腎上腺素或多巴胺或臨時(shí)起搏治療。2.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè);留置橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓管連續(xù)監(jiān)測(cè)AP，留置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAP、PWP、CVP、CO及混合靜脈血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)作為調(diào)整有效循環(huán)量及使用血管活性藥物的依據(jù)，術(shù)后早期15min記錄一次，穩(wěn)定后30~60min記錄一次，各種測(cè)壓管在病情穩(wěn)定后盡早拔除。注意對(duì)循環(huán)狀態(tài)的臨床觀察，如病人神志、皮膚粘膜的顏色和溫度、末梢循環(huán)狀態(tài)等。每小時(shí)記出入量，基本輸液速度2~3ml/kg/h，尿量2ml/kg/h左右保持出入量平衡。2.3起搏器術(shù)后留置心外膜起搏導(dǎo)線2周，注意妥善固定和連接，導(dǎo)線植入口每日消毒更換敷料。起搏器參數(shù)備用。使用臨時(shí)起搏治療時(shí)要監(jiān)測(cè)起搏效果，并告知病人有關(guān)注意事項(xiàng)。3泌尿系統(tǒng)心臟移植病人術(shù)前可能原已存在腎損害，加上體外循環(huán)的影響以及術(shù)后心功能不全和免疫抑制劑的應(yīng)用，都可能進(jìn)一步造成腎功能損害。尿量每小時(shí)記錄，如連續(xù)2小時(shí)尿量30ml/h(或0.5ml/kg/h)要及時(shí)處理。尿量減少的常見原因有：血容量不足、心功能不全、腎功能不全和心臟壓塞等。尿少時(shí)首先要檢查尿管是否通暢，排除機(jī)械性梗阻的原因后觀察血容量是否已經(jīng)補(bǔ)足。增加尿量的常用藥物有速尿、小劑量的多巴胺等。尿量多時(shí)，須及時(shí)補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)(特別是補(bǔ)鉀)。尿管應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞，采用密封式尿量計(jì)貯尿袋，每天清洗外陰并用碘伏消毒尿道口一次，尿管一般在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)拔除，防止感染。術(shù)后腎功能的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)有血肌酐和尿素氮，一般每12~24小時(shí)測(cè)定一次。肌酐清除率每周測(cè)定一次。測(cè)尿比重術(shù)后早期q4h，以后根據(jù)病情而定。4引流管的護(hù)理密切觀察引流液的量及性質(zhì)，用低負(fù)壓吸引(15~20cmH2O)并經(jīng)常擠壓引流管保持通暢，每小時(shí)記錄引流量，如引流量多或有心臟壓塞的表現(xiàn)，要及早通知醫(yī)生考慮開胸探查。5消化系統(tǒng)術(shù)后常規(guī)留置胃管用于適當(dāng)胃腸減壓及觀察消化道出血情況、喂藥，注意觀察胃液量、顏色，測(cè)定胃液PH值每4小時(shí)一次，撤離呼吸機(jī)后無胃腸道并發(fā)癥者胃管可拔除。為防止應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，術(shù)后可應(yīng)用保護(hù)胃粘膜及抗胃酸分泌藥物，維持胃液PH值大于5為宜。要重視病人的主訴，特別要注意患者大便的觀察。如有血便或柏油樣便，提示消化道出血；大便中如有白膜樣物應(yīng)懷疑有霉菌感染。有便秘者須給予大便軟化劑或緩瀉劑。5營(yíng)養(yǎng)心臟移植術(shù)前、術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)極為重要，其質(zhì)量關(guān)系到患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)前患者因充血性心力衰蝎的分解代謝產(chǎn)物作用，肺長(zhǎng)時(shí)間癬血，致呼吸能量的消耗，胃腸道枯膜充血，肝功能障礙致消化、吸收不良等，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)。依附于體內(nèi)水、鈉潞留，患者體重下降并不明顯，故提高營(yíng)養(yǎng)的手段主要是改善心功能。手術(shù)前為了降低心臟負(fù)荷，飲食中限制鈉鹽，進(jìn)高蛋白、高熱量的飲食。攝入困難時(shí)，可予靜脈營(yíng)養(yǎng)，使血漿蛋白大于6克，膠體滲透壓上升，起到利尿消腫的作用。使用利尿劑時(shí)要注意補(bǔ)鉀和多種維生素，特別是VK1,把凝血酶原時(shí)間維持在正常水平。器官移植病人高脂血癥的發(fā)生率較高，與皮質(zhì)類固醇影響脂質(zhì)代謝有關(guān)，同時(shí)普遍認(rèn)為低脂飲食可以減少慢性排斥進(jìn)展的速度[12]，術(shù)后飲食要盡早給子低脂飲食，膽固醉<300mg/d，脂肪的熱量占總熱量30%以下;患者術(shù)后大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，可刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，抑制胃腸枯膜上皮分泌粘液，削弱胃腸道的屏障作用，誘發(fā)和加重潰瘍，故患者要規(guī)律進(jìn)食，少量開始，逐步增加，給予易消化的半流食，同時(shí)予止酸、保護(hù)胃粘膜等對(duì)癥治療。術(shù)后重要并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1感染感染是心臟移植術(shù)后最常見的致命性并發(fā)癥，肺炎最為多見[9]，感染可發(fā)生在術(shù)后的全過程，對(duì)排斥的治療，會(huì)進(jìn)一步抑制患者的免疫力，導(dǎo)致細(xì)菌性、病毒性、真菌性感染;因此，預(yù)防感染對(duì)確保心臟移植成功十分重要，綜合預(yù)防感染的措施有:術(shù)前控制易感因素，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房在消毒、隔離、控制感染方面要比一般移植病房更加嚴(yán)格，一切物品、食品、醫(yī)療器械等均要徹底消毒滅菌，有調(diào)查表明，除使用腸道感染預(yù)防藥物和無菌餐具外，提供無菌的飲食亦十分重要。術(shù)后1周內(nèi)要做X胸片、痰培養(yǎng)、咽試子培養(yǎng)、胸液細(xì)菌培養(yǎng)每天1次，1周后降低頻率,2周內(nèi)霧化吸入適量抗生素。2排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)一般發(fā)生在供心恢復(fù)血運(yùn)后，心臟不能恢復(fù)跳動(dòng)，除非在人工心臟等輔助循環(huán)的維持下，再選擇一例合適的供心，別無選擇.但近年來，由于對(duì)供、受體之間進(jìn)行全面而詳細(xì)的檢查，己很少見。急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1一20周，是臨床護(hù)理觀察的重點(diǎn)。注意觀察患者有無乏力、倦怠、食欲不振、低熱、活動(dòng)能力下降、活動(dòng)后呼吸困難等癥狀，并做超聲、心電圖、X胸片、血液及免疫學(xué)監(jiān)測(cè)，心內(nèi)膜心肌活檢(EM13)是最有效的監(jiān)測(cè)手段[5]。急性排斥反應(yīng)可表現(xiàn)為驟然出現(xiàn)，無明顯預(yù)兆和征象，臨床上要加強(qiáng)觀察，及時(shí)捕捉一些敏感征象非常重要。慢性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1年后，多無臨床癥狀。它可加速心臟發(fā)生冠狀動(dòng)脈增殖性病變，導(dǎo)致供心冠狀動(dòng)脈高度狹窄和閉塞、心臟缺血和梗死，護(hù)理上要加強(qiáng)隨訪，督促患者定期做冠狀動(dòng)脈造影，以便及早發(fā)現(xiàn)。3低心排綜合征低心排綜合征是心臟移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為4%一25%。發(fā)生的原因有心肌保護(hù)不良、肺動(dòng)脈高壓、急性排斥、血容量不足、感染等，其中43%是由于長(zhǎng)期的左心衰所致肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰竭[6]。低心排有明顯的癥狀和體征，如表情淡澳、輕度紫紛、四肢濕冷、心律失常、動(dòng)脈壓低、中心靜脈壓和左房壓高、少尿、血肌醉和尿素氮升高、低氧血癥等.右心衰竭時(shí)，由于右心排血量下降，肺充血下降，呼吸困難有所緩解，其癥狀和體征主要是由于癬血引起，體征有右心室增大、心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，舒張期奔馬律。正確認(rèn)識(shí)其病因及發(fā)病機(jī)制，可預(yù)防右心衰竭的發(fā)生。Srinivas認(rèn)為，肺小動(dòng)脈阻力>20Kpa·s/L.術(shù)后即可發(fā)生右心衰竭，>40KPa·s/L，心力衰竭的發(fā)生率成倍增加，故術(shù)前判斷肺動(dòng)脈壓及小動(dòng)脈阻力是預(yù)防的關(guān)鍵因素，其治療原則是合理使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，改善心功能等.5術(shù)后出血心臟移植術(shù)后出血的原因很多。心臟移植術(shù)前，患者多有重度心功能不全，左心室舒張期容量明顯增大，易形成附壁血栓，導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，凝血因子缺乏;另外，患者術(shù)前常使用抗凝藥物，術(shù)中操作要徹底細(xì)致止血，術(shù)后適量成分輸血和用止血藥。護(hù)理上注意有無心包堵塞現(xiàn)象及血壓、心包縱脆引流量的變化，當(dāng)引流量連續(xù)3小時(shí)>=200m1時(shí)，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，行剖胸探查，挽救患者生命。心理護(hù)理和健康教育心臟移植病人術(shù)前長(zhǎng)期患病，體質(zhì)虛弱，有的對(duì)治療缺乏信心，對(duì)移植有恐懼感。術(shù)后隔離時(shí)間較長(zhǎng)，環(huán)境單一，加上免疫抑制劑的不良反應(yīng)，病人的心理負(fù)擔(dān)往往很重，易產(chǎn)生孤獨(dú)感、抑郁和焦慮，甚至可出現(xiàn)明顯的精神癥狀，嚴(yán)重影響休息和睡眠，加重心肺負(fù)擔(dān)，不利于康復(fù)。因此，不可忽視心理護(hù)理。對(duì)病人出現(xiàn)的各種癥狀作耐心細(xì)致的解釋工作并及時(shí)有效地對(duì)癥處理。建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽，鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的顧慮和想法。進(jìn)行各項(xiàng)檢查治療時(shí)應(yīng)向病人說明目的、步驟，并告知怎樣配合，以消除焦慮和恐懼。室內(nèi)安置電視機(jī)，使病人得到娛樂和及時(shí)獲得外界信息。適時(shí)安排家屬探視陪伴。協(xié)助病人進(jìn)行鍛煉，并對(duì)其每一點(diǎn)進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)，以增強(qiáng)對(duì)治療的信心?？祻?fù)鍛煉術(shù)前由于心衰長(zhǎng)期臥床，肌肉萎縮無力，因此術(shù)后需進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻拋砘謴?fù)體力，重獲正常生活能力，以達(dá)到心臟移植的最終目的—使患者恢復(fù)滿意的心功能和生活質(zhì)量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)的肌肉鍛煉、活動(dòng)四肢。24~48小時(shí)可臥床主動(dòng)活動(dòng)，協(xié)助病人坐起。術(shù)后第3天開始離床站立，扶持下室內(nèi)步行，每日2~3次。1周后可在室內(nèi)散步，逐漸進(jìn)行自我生活料理和增加活動(dòng)量。出院指導(dǎo)向病人家屬介紹康復(fù)過程的有關(guān)知識(shí)如排斥反應(yīng)，為什么服用免疫抑制劑，服藥后會(huì)產(chǎn)生那些副作用等。同時(shí)囑患者按時(shí)服CSA等藥物，定期來院監(jiān)測(cè)其血清水平，肝腎功能等，每日記錄24小時(shí)尿量。生活規(guī)律，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染，保持心情愉快。后期在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下可參加適度的工作，以達(dá)到保持健康和自食其力的目的。小結(jié)心臟移植病人的護(hù)理在各級(jí)水平都是多方面和富于挑戰(zhàn)性的。要求護(hù)士具有較高的專業(yè)水平，能夠在術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下迅速作出正確決斷；要求護(hù)士幫助終末期心臟病病人展望未來，并制定維護(hù)健康計(jì)劃。當(dāng)病人因排異、感染或形體改變而失去信心時(shí)，給于理解和情感支持。移植術(shù)受到供體短缺和經(jīng)費(fèi)不足的限制。在印度，人們把他們的腎臟賣給醫(yī)生；但在南非這個(gè)國(guó)家里，這種做法被稱為是“不道德的”。人與人之間器官的移植最大的問題之一是如何克服免疫系統(tǒng)的反應(yīng)，即使他們之間的血型和組織盡可能做到匹配，機(jī)體的本能反應(yīng)仍會(huì)排斥被移植的器官，可用藥物來抑制這種免疫反應(yīng)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀心臟移植是治療終末期心臟病最有效的方法之一，也是評(píng)價(jià)心臟外科綜合實(shí)力的重要指標(biāo)。5年來，心血管外科負(fù)責(zé)人在國(guó)內(nèi)開展心臟移植手術(shù)27例，手術(shù)成功率達(dá)90%以上，1年存活率為85%，接近國(guó)際先進(jìn)水平，現(xiàn)最長(zhǎng)存活患者已逾5年，并總結(jié)了豐富的手術(shù)及術(shù)后治療經(jīng)驗(yàn)。自1978年上海的張世澤醫(yī)生在我國(guó)開展第一例心臟移植手術(shù)以后，心臟移植先后在我國(guó)幾家大醫(yī)院開展，特別是20世紀(jì)80年代，由于環(huán)孢素的問世，加上手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，心臟移植手術(shù)在我國(guó)得到了有效的發(fā)展。

在美國(guó)，目前開展的器官移植有六種，包括腎臟移植、肝臟移植、胰腺移植、心臟移植、肺移植和腸移植。同時(shí)，也還幾種不同器官的混合移植。2005年，美國(guó)器官移植的病例數(shù)為27527例，大部分的器官來源都是剛剛?cè)ナ赖娜恕?/p>

在做器官移植之前，需要考慮很多因素，包括：器官的配型、器官的來源、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及資金等。目前，在美國(guó)采用排隊(duì)等候的政策，也就是說按照申請(qǐng)的先后來排序。美國(guó)的GigiSpicer博士說：“患者往往會(huì)認(rèn)為整個(gè)器官移植都是聽從醫(yī)生的決定，自己并不能做些什么。其實(shí)，這是錯(cuò)誤。患者及家屬有很多東西可以對(duì)這個(gè)過程有所貢獻(xiàn)。尋找器官來源便是最重要的事情。除了醫(yī)生和醫(yī)院以外，患者及家屬可以嘗試通過網(wǎng)絡(luò)和人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)等途徑來積極打聽消息?！?/p>

器官移植后，往往還需要長(zhǎng)期服用免疫抑制類的藥物。因?yàn)闄C(jī)體會(huì)對(duì)外來的物體產(chǎn)生排斥反應(yīng)，損害和清除外來物體。有時(shí)候，盡管配型非常理想，但排斥反應(yīng)還是比較嚴(yán)重。而長(zhǎng)期服用此類藥物的結(jié)果便是免疫力下降。

資金問題也是一個(gè)值得考慮的問題，在每個(gè)國(guó)家，相當(dāng)于其國(guó)民收入，這種手術(shù)以及手術(shù)后長(zhǎng)期服用藥物的費(fèi)用都不是一般人所能承受的?；颊呖梢酝ㄟ^醫(yī)療保險(xiǎn)或者救濟(jì)途徑來籌集資金。

目前，科學(xué)家們正在嘗試用人工或者動(dòng)物的器官來代替人的器官進(jìn)行移植。在上個(gè)世紀(jì)，南非的醫(yī)學(xué)家曾經(jīng)進(jìn)行過一例動(dòng)物心臟短暫移植到人體內(nèi)的病例。而組織干細(xì)胞工程的發(fā)展，正在使器官克隆看到曙光。

最后，器官移植是否可以自由買賣，在美國(guó)和中國(guó)都是同樣的答案，那就是：不能!心臟移植手術(shù)為患者提供了第2次生存的機(jī)會(huì)，但同時(shí)給患者帶來了一系列的心理問題，如焦慮、抑郁，甚至幻想、幻聽、行為改變等精神癥狀[3]。焦慮和抑郁可增加患者的病死率及并發(fā)癥[4]。由于中國(guó)傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為“心”不僅是一個(gè)生理器官，而且還主宰著人的性格和行為等方面的變化，因此，心臟移植術(shù)后患者的心理問題多樣化，明顯不同于其他疾病。2.1焦慮和抑郁心臟移植病人普遍存在焦慮和抑郁，患者等待移植時(shí)期其焦慮和抑郁的產(chǎn)生與供體器官到來的不確定性以及害怕因疾病等不到供體器官等因素有關(guān)。個(gè)案3，“我每天都度日如年，不知道什么時(shí)候就死了，經(jīng)常一個(gè)人偷偷地哭。”個(gè)案6，“能來到阜外醫(yī)院治病讓我覺得又有了活的希望了，可是不知道能不能找到適合我的心臟，希望渺茫啊，折磨死我了。”個(gè)案7，“我還很年輕，大學(xué)畢業(yè)才工作沒幾年，我不想這么早死，我還想好好干一番事業(yè)，好好報(bào)答我的父母。”2.2不信任供體器官能否及時(shí)得到是等待器官移植病人最關(guān)心的問題，不信任也因得到供體不及時(shí)產(chǎn)生。有些病人住院時(shí)間短卻先得到了供體，這就引起其他病人的不滿和對(duì)移植小組的不信任。產(chǎn)生這種心理的原因是病人缺乏有關(guān)器官移植的基本知識(shí)，如血型是否相匹配，供體大小是否合適，病情急緩及供體年齡等[7]。個(gè)案5，“我都住院十來天了，還不能做手術(shù)，是不是因?yàn)槲覜]錢就把心臟先給別人了?！眰€(gè)案9，“我都等了很長(zhǎng)時(shí)間了，比我晚住院的都做手術(shù)了，不知道醫(yī)生是不是先把心臟給年輕人了。”2.3心理排斥和人格統(tǒng)整心理排斥是心臟移植患者的普遍反應(yīng)，患者在移植后時(shí)刻感到不屬于自己的物體進(jìn)入了體內(nèi)，與自身的功能不協(xié)調(diào)，自身完整統(tǒng)一性遭到破壞。大部分患者認(rèn)為移植的心臟是一個(gè)活生生的人在自己體內(nèi)，這種心理暗示影響患者的人格和自我感知。個(gè)案2，“一想到我的身體里有一顆別人的心臟，我就會(huì)覺得很別扭?！眰€(gè)案1，“不知道給我捐贈(zèng)心臟的是什么人，我很擔(dān)心手術(shù)后會(huì)變成另外一個(gè)人?！眰€(gè)案7，“手術(shù)做完了，我感覺恢復(fù)的還可以，就是好像比以前愛說話了?！眰€(gè)案8，“我發(fā)現(xiàn)這兩天說話時(shí)聲音變粗了，是不是給我換的男人的心臟?！?.4手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果患者對(duì)手術(shù)的過程一無所知。術(shù)后醫(yī)生常規(guī)向患者及其家屬交代病情及手術(shù)情況。患者意識(shí)清醒后，迫切希望知道手術(shù)效果以及有無發(fā)生排異反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。個(gè)案6，“手術(shù)終于做完了，不知道這顆心臟在我體內(nèi)適不適應(yīng)?！眰€(gè)案3，“這兩天總覺得心里怪怪的，是不是發(fā)生排異反應(yīng)了?！眰€(gè)案2，“手術(shù)做完已經(jīng)兩個(gè)多星期了，醫(yī)生說恢復(fù)的還可以，就是以后得長(zhǎng)期吃抗排異藥。”2.5治療費(fèi)用心臟移植手術(shù)費(fèi)用較高，且不在醫(yī)保范圍內(nèi)，術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，讓患者承受著很大的經(jīng)濟(jì)壓力。甚至有部分患者因?yàn)闆]有足夠的費(fèi)用，而放棄了獲得二次生命的機(jī)會(huì)。個(gè)案4，“爸媽為了給我治病把家里錢都花光了，聽說出院后還得花好多錢呢，我心里難受極了?！眰€(gè)案9，“治這個(gè)病得花好幾十萬呢，給兒女們?cè)黾幽敲创蟮呢?fù)擔(dān)，心里實(shí)在過意不去?！眰€(gè)案10，“說實(shí)話我根本就不想治病，太貴了，家里欠了一屁股債。”3討論質(zhì)性研究的目的在于描述和理解,采用系統(tǒng)、互動(dòng)和主觀的方法來描述心理歷程并賦予一定意義[8]。質(zhì)性研究是對(duì)事物或現(xiàn)象進(jìn)行整體的、深入的研究,通過揭示事物的內(nèi)涵來認(rèn)識(shí)事物,幫助指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,有助于構(gòu)建護(hù)理知識(shí)、發(fā)展護(hù)理理論[9]。疾病的傳統(tǒng)治療是將患者治愈，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由生物模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，因此，人的心理健康越來越受重視。當(dāng)患者的心理出現(xiàn)問題時(shí)，這不僅會(huì)延長(zhǎng)患者恢復(fù)的時(shí)間，還會(huì)增加治療費(fèi)用。心臟移植不僅是個(gè)手術(shù)，更是一系列艱難的心理歷程。從移植前心臟疾病的折磨，經(jīng)歷提議心臟移植的憤怒，不信任，等待心臟移植的焦慮，對(duì)供體的種種猜疑擔(dān)心，直至心臟移植后對(duì)移植效果的過高期望，對(duì)新的心臟生理效應(yīng)的恐懼、痛苦、無奈和無助，這一系列過程讓患者心理承受著巨大的煎熬。接受心臟移植手術(shù)的病人一般要經(jīng)歷評(píng)估、等待、手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)、出院和隨訪等六個(gè)時(shí)期。各個(gè)時(shí)期病人的心理狀況有不同的特點(diǎn)[10]。焦慮和抑郁可發(fā)生在移植的任何階段。心臟移植病人普遍存在焦慮和抑郁，主要表現(xiàn)為哭泣、快感消失、沉默寡言，有絕望、無用感，過分內(nèi)疚、自責(zé)等。