非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理

非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理演示文稿當(dāng)前1頁，總共46頁。優(yōu)選非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理當(dāng)前2頁，總共46頁。圍術(shù)期心臟危險美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬例/

年，心血管并發(fā)癥最常見歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率1%，40萬例/年心血管死亡率0.3%，13.3萬例/年當(dāng)前3頁，總共46頁。手術(shù)對心臟的影響麻醉：抑制心肌收縮：氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動過緩、停搏：琥珀酰膽堿(肌松藥)心率血壓、心輸出量：本可松手術(shù)操作：失血過多、直接刺激心肌、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染手術(shù)對心臟的影響當(dāng)前4頁，總共46頁。

非心臟手術(shù)本身的風(fēng)險評估

高危手術(shù):主動脈和其他大血管手術(shù)、外周血管手術(shù)，急診大手術(shù)，特別是老年、預(yù)計時間長體液丟失量大的手術(shù)心臟危險>5％中危手術(shù):腹腔、胸腔、頸動脈內(nèi)膜剝脫、頭頸部、整形外科、前列腺手術(shù)心臟危險1～5％低危手術(shù):內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、肌腱吻合術(shù)、截指（趾）術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)、拇外翻矯形術(shù)、閉合復(fù)位外固定術(shù)。心臟風(fēng)險<1％當(dāng)前5頁，總共46頁。圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？

20年來的大量研究明確了圍術(shù)期血流動力學(xué)改變-心肌缺血-心梗的關(guān)系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝循環(huán)形成）應(yīng)激反應(yīng)時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡當(dāng)前6頁，總共46頁。一.臨床評估

ACC/AHA2007非心臟手術(shù)術(shù)前評估5步驟

五步評估法當(dāng)前7頁，總共46頁。一.臨床評估

實行指南分步評估法的有效性

圍術(shù)期事件率一年無事件率

93-96年手術(shù)病例11.3%91.3%97-00年手術(shù)病例4.5%98.2%P值<0.05<0.05

Licker,etal.AnesthAnalg:2002

當(dāng)前8頁，總共46頁。1.手術(shù)是否緊急？2.有無活動性心臟病？立即送手術(shù)室3.手術(shù)是否低風(fēng)險？推遲或取消手術(shù)至心臟病確診和治療否無有是5.是否有臨床危險因素4.功能狀態(tài)良好且無癥狀？可以手術(shù)可以手術(shù)1-2個臨床危險因素可以手術(shù)≥3個臨床危險因素β-阻滯劑控制心率后手術(shù)危險取決于手術(shù)類型否否是是否5步評估法當(dāng)前9頁，總共46頁。一.臨床評估

當(dāng)存在以下5種活動性心臟病之一時，可能需要推遲或取消手術(shù)，急診手術(shù)除外急性冠脈綜合征近期心肌梗死失代償性心力衰竭嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心臟瓣膜病當(dāng)前10頁，總共46頁。疾?。侯愋团e例：不穩(wěn)定的急性冠脈綜合征不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛*(CCSclassIIIorIV)?近期(一月）心肌梗塞?失代償?shù)男墓δ懿蝗玁YHA心功能評分IV級;進行性惡化或新近出現(xiàn)的心功能不全確切的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯II度II型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀的室性心律失常室上性心律失常(包括心房纖顫)伴心室率難以控制(靜息時HR>100bpm)有癥狀的各類心動過緩近期出現(xiàn)的室性心動過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄(主動脈瓣跨瓣壓差大于40mmHg,瓣口面積小于1.0cm2,或有典型臨床癥狀)有癥狀的二尖瓣狹窄(progressivedyspneaonexertion,exertionalpresyncope,orHF)當(dāng)前11頁，總共46頁。一.臨床評估*低風(fēng)險手術(shù)：內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等（I類建議，證據(jù)級別B）*功能狀態(tài)：分為優(yōu)秀（>10METs）、良好（7-10METs）、中等（4-7METs）和差（<4METs）

1MET(基礎(chǔ)氧量)=3.5ml/(kg.min)當(dāng)前12頁，總共46頁。各種活動大致能量消耗1METs自己吃飯穿衣、上廁所戶內(nèi)繞房子散步平地走1-2街區(qū)（3.2-4.8km/h）洗盤子、撣灰塵4METs4METs登2層樓或爬小山，平地行走（6.4km/h）中等娛樂活動重家務(wù)勞動重體力勞動10METs一.臨床評估*功能狀態(tài)：分為優(yōu)秀（>10METs）、良好（7-10METs）、中等（4-7METs）和差（<4METs）

1MET(基礎(chǔ)氧量)=3.5ml/(kg.min)當(dāng)前13頁，總共46頁。1MET你能夠…..1-照顧自己嗎？2-吃飯、穿衣或上廁所嗎？3-以2-3mph的速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？4-在家里做些輕體力家務(wù)4METS如除塵或洗碗嗎？各種活動能力需要評估表當(dāng)前14頁，總共46頁。4METS你能夠5-爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？6-以4mph的速度在平地步行嗎？7-跑一小段距離？8-在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板提起或挪動重家具嗎？9-參加適度的娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？10METs10-參加緊張的運動，如游泳、網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？各種活動能力需要評估表當(dāng)前15頁，總共46頁。一.臨床評估非心臟手術(shù)的6個獨立的心臟危險因素缺血性心臟病心力衰竭腦血管疾病高危手術(shù)糖尿?。ㄐg(shù)前正在應(yīng)用胰島素治療）腎功能不全（術(shù)前肌酐>2mg/dl）當(dāng)前16頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（一）冠心?。阂衙鞔_冠心病或既往隱匿性冠脈疾病患者，病史和體檢的目的要明確：

1.多少心肌處于危險中？

2.心肌缺血的閾值？

3.患者的心功能如何？

4.患者是否得到最佳的藥物治療？術(shù)前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者當(dāng)前17頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估如何正確評估心絞痛患者的圍術(shù)期風(fēng)險？嚴(yán)重心絞痛（Canadian分級3-4級）歸入ACS運動耐量是最有力的圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)測因素之一，耐量差者（<4METs）其圍術(shù)期風(fēng)險2倍于耐量較好者當(dāng)前18頁，總共46頁。運動試驗中缺血反應(yīng)的預(yù)后高危低水平運動（<2METs或心率<100bpm或年齡預(yù)測值的70%）誘發(fā)：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高>0.1MV/5個以上導(dǎo)聯(lián)異常/缺血持續(xù)≥3min/典型心絞痛中危中水平運動：（4-6METs或心率100-130bpm或年齡預(yù)測值的70-85%）誘發(fā)：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高>0.1MV/3-5個以上導(dǎo)聯(lián)異常/缺血持續(xù)1-3min/典型心絞痛低危

無缺血發(fā)生或高水平運動（>7METs或心率>130bpm或>年齡預(yù)測值的85%）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估當(dāng)前19頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（二）高血壓高血壓病人在術(shù)中特別是氣管插管后血壓可明顯升高1-2級高血壓：圍術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥，尤其是

β受體阻滯劑3級高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術(shù)的利弊。術(shù)中低血壓比高血壓的圍術(shù)期心、腎并發(fā)癥更高。ACEI、ARB使用者更需注意低血壓可能當(dāng)前20頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（三）心力衰竭應(yīng)仔細(xì)發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔馬律，濕羅音，肺水腫）圍術(shù)期死亡率15%應(yīng)積極利尿及降后負(fù)荷，但需防容量不足所致的低血壓滿意控制一周后才手術(shù)較理想當(dāng)前21頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（四）瓣膜性心臟?。?/p>

應(yīng)明確雜音的意義和來源嚴(yán)重主動脈狹窄：最危險，擇期手術(shù)者應(yīng)行瓣膜置換或主動脈瓣球囊擴張術(shù)二尖瓣狹窄：輕中度-控制心率；重度-術(shù)前二尖瓣球囊擴張或開胸修復(fù)術(shù)主動脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負(fù)荷、避免心率過慢重度二尖瓣返流：利尿，正確評估左室功能（LVESVI,LVESd）瓣膜置換術(shù)后患者：預(yù)防心內(nèi)膜炎及謹(jǐn)慎抗凝當(dāng)前22頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估如何謹(jǐn)慎抗凝？術(shù)前4天停用，術(shù)后盡早應(yīng)用栓塞高危者應(yīng)用肝素并在術(shù)前6小時停用，術(shù)后12小時恢復(fù)當(dāng)前23頁，總共46頁。二.非心臟手術(shù)術(shù)前針

對特定疾病的評估（五）心律失常和傳導(dǎo)障礙：

應(yīng)尋找病因無癥狀室性心律失常：無需治療持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速者：應(yīng)評估心功能及篩查冠心病完全性房室傳導(dǎo)阻滯：臨時或永久起搏器安裝起搏器的患者需明確：起搏器類型患者對抗心動過緩起搏器是否依賴起搏器的程控程序和電池狀態(tài)當(dāng)前24頁，總共46頁。三.非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查（一）左室功能評估：

LVEF<40%患者圍術(shù)期不良事件多，以下患者宜行左室功能評估：病因不明呼吸困難者目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床情況改變，12月內(nèi)未評估左室功能者

（IIa類建議，C級證據(jù)）當(dāng)前25頁，總共46頁。三.非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查（二）心電圖和無創(chuàng)負(fù)荷試驗低危且無癥狀者：無需心電圖檢查冠心病較重的擇期非心臟手術(shù)患者：術(shù)前行無創(chuàng)檢查，如平板試驗或多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗（IB）當(dāng)前26頁，總共46頁。三.非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查擇期中高危非心臟手術(shù)前無創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗可改善轉(zhuǎn)歸加拿大回顧性隊列研究：23991例接受心臟負(fù)荷試驗的擇期中高危手術(shù)患者較46120例匹配對照組1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）亞組分析:

低?；颊撸?分）HR=1.35

中危患者（1-2分）HR=0.92

高?；颊撸?-6分）HR=0.80

BMJ2010,340:b5526當(dāng)前27頁，總共46頁。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血運重建（CABG或PCI）I類A建議：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF<50%者獲益更大二支血管病變左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF<50%，或非侵入性檢查證明心肌缺血的穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛的高?；颊呋蚍荢T段抬高的心梗患者急性ST段抬高的心?；颊弋?dāng)前28頁，總共46頁。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血運重建IIa類建議：適合PCI緩解心臟病癥狀并要在12月內(nèi)擇期非心臟手術(shù)的患者置入DES且必須急診手術(shù)而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并盡早恢復(fù)使用噻吩并吡啶當(dāng)前29頁，總共46頁。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（二）PCI患者圍術(shù)期雙重抗血小板治療的建議不能耐受12月的噻吩并吡啶治療者，應(yīng)避免使用DESPCI后12月內(nèi)手術(shù)者，應(yīng)考慮裸支架或僅球囊擴張應(yīng)充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和過早停用的風(fēng)險應(yīng)特別教育患者及其他醫(yī)務(wù)工作者，停用抗血小板藥物前應(yīng)聯(lián)系心臟科醫(yī)生嚴(yán)重圍術(shù)期或術(shù)后出血風(fēng)險者應(yīng)推遲擇期手術(shù)至完成噻吩并吡啶的的療程。如需停用噻吩并吡啶，應(yīng)盡可能用阿司匹林，并在術(shù)后盡早恢復(fù)噻吩并吡啶的使用當(dāng)前30頁，總共46頁。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（三）非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯劑的治療I類建議：正在使用β受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常和高血壓或其他強適應(yīng)癥的患者應(yīng)繼續(xù)使用（C）擬血管手術(shù)且處于心臟高風(fēng)險（有缺血證據(jù)）者，應(yīng)使用β受體阻滯劑（B）當(dāng)前31頁，總共46頁。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（三）圍術(shù)期β受體阻滯劑的治療IIa（B）建議：中等及以上風(fēng)險手術(shù)前識別出冠心病或高心臟風(fēng)險（>1臨床危險因素）患者，可使用β受體阻滯劑但失代償性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的嚴(yán)重瓣膜病的患者應(yīng)慎用當(dāng)前32頁，總共46頁。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（四）圍術(shù)期他汀類藥物的治療I類建議：正服用他汀類者應(yīng)繼續(xù)使用（B）IIa建議：擬血管手術(shù)者宜使用他汀類藥物（B）IIb建議：≥1個臨床危險因素且擬中等風(fēng)險手術(shù)者可考慮使用他汀類（C）

（一項薈萃分析：術(shù)前應(yīng)用可使死亡相對危險下降44%）當(dāng)前33頁，總共46頁。（四）圍術(shù)期他汀類藥物治療

他汀類能穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應(yīng)激、抗脂質(zhì)氧化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細(xì)胞死亡、增加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等Durazzo等研究證實阿托伐他汀明顯降低圍術(shù)期患者心血管事件發(fā)生率。Lindenauer等人證實他汀類降低患者的住院死亡率。Kertai等人和幾個系統(tǒng)性綜述也證實他汀類治療有遠(yuǎn)期益處。研究提示血管外科手術(shù)患者中斷他汀類治療后合并心梗和心血管死亡的風(fēng)險升高，且緩釋劑型較其他他汀類獲益更大。提示應(yīng)首選半衰期長或緩釋劑型。四.非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療當(dāng)前34頁，總共46頁。五.非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護（一）術(shù)中術(shù)后監(jiān)測ST段IIa（B）類建議：冠心病或擬血管手術(shù)患者，術(shù)中術(shù)后ST段監(jiān)測可能有益IIb（B）類建議：單個或多重冠心病危險因素可考慮術(shù)中術(shù)后行ST段監(jiān)測當(dāng)前35頁，總共46頁。五.非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護（二）圍術(shù)期心肌梗死的監(jiān)測I類建議：典型ACS心電圖改變或胸痛者，術(shù)后宜肌鈣蛋白監(jiān)測（C）IIb類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術(shù)者，術(shù)后監(jiān)測肌鈣蛋白的作用尚不明確（C）III類建議：低危手術(shù)且無癥狀的穩(wěn)定患者，不建議術(shù)后肌鈣蛋白檢測（C）當(dāng)前36頁，總共46頁。降低圍術(shù)期心臟危險的

幾個問題圍術(shù)期心臟事件的最基本誘因？在什么時候開始應(yīng)用β阻滯劑？高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運重建？什么時機預(yù)防性支架置入最合適？圍術(shù)期應(yīng)停用阿司匹林嗎？當(dāng)前37頁，總共46頁。降低心臟并發(fā)癥的策略

圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？20年來的大量研究明確了“圍術(shù)期血流動力學(xué)改變-心肌缺血-心?！钡年P(guān)系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠(yuǎn)端血栓形成（遠(yuǎn)端常無側(cè)枝循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠(yuǎn)端缺血，致圍術(shù)期心梗、死亡只要是高危人群都可通過干預(yù)減少死亡：

β受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊當(dāng)前38頁，總共46頁。降低心臟并發(fā)癥的策略選擇什么劑型β受體阻滯劑較好？Redelmeier等研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用長效β受體阻滯劑比短效獲益更多。不同β受體阻滯劑對β受體的選擇性不一，但術(shù)中腎上腺素升高時，同時阻斷β1、β2將失去對a受體的抑制，反而引起血壓升高。推薦使用高β1選擇性的β受體阻滯劑，如比索洛爾DECREASE試驗：中高?；颊邞?yīng)用比索洛爾療效不亞于預(yù)防性血運重建心率控制目標(biāo)：50-65次/分。

當(dāng)前39頁，總共46頁。降低心臟并發(fā)癥的策略應(yīng)當(dāng)在什么時候開始應(yīng)用β受體阻滯劑？MAVS與POBBLE試驗分別于術(shù)前2h或24h給β受體阻滯劑直至術(shù)后30天，與對照組比較，術(shù)后30d心血管事件發(fā)生率未見改善。DECREASE-I于術(shù)前7-89d給予比索洛爾，并采用謹(jǐn)慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術(shù)期心梗和心源性死亡率明顯降低。首次接受β受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動過緩和低血壓。臨時使用β受體阻滯劑對手術(shù)當(dāng)天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉誘導(dǎo)的弊大于利。應(yīng)提前7天啟動，使機體有一個基本血藥水平來調(diào)節(jié)β受體。用滴定法維持靜息心率50-60。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給藥當(dāng)前40頁，總共46頁。降低心臟并發(fā)癥的策略術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛可引起心動過速，兒茶酚胺增加，導(dǎo)致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛能降低心血管事件。當(dāng)前41頁，總共46頁。降低心臟并發(fā)癥的策略

高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運重建嗎？術(shù)前再血管化治療可能僅起到一個中等程度的作用來自冠脈手術(shù)研究協(xié)會（CASS）1978-1981年最強有力的證據(jù)表明，非心臟手術(shù)前接受CABG的死亡率0.9%，未接受CABG的死亡率2.4%,但CABG本身死亡率1.4%。在圍術(shù)期心臟事件較低的情況下，術(shù)前血管重建并非最佳策略。當(dāng)考慮到遠(yuǎn)期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟有效的干預(yù)手段，總體可改善預(yù)后，尤其當(dāng)有嚴(yán)