主動脈疾病的診斷和治療

主動脈疾病的診斷和治療哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管外科劉宗泓當(dāng)前1頁，總共71頁。正常主動脈的解剖

1.升主動脈

2.主動脈弓

3.胸降主動脈

4.腹主動脈當(dāng)前2頁，總共71頁。主動脈疾病分類狹窄性主動脈疾病先天性瓣上狹窄主動脈縮窄后天性大動脈炎擴(kuò)張性主動脈疾病真性主動脈瘤胸主動脈瘤腹主動脈瘤 假性主動脈瘤 主動脈夾層當(dāng)前3頁，總共71頁。主動脈縮窄當(dāng)前4頁，總共71頁。主動脈縮窄當(dāng)前5頁，總共71頁。主動脈縮窄（手術(shù)治療）縮窄段切除端端吻合人工管道旁路人造血管置換左鎖骨下動脈瓣翻轉(zhuǎn)補(bǔ)片擴(kuò)大成形手術(shù)治療當(dāng)前6頁，總共71頁?？s窄段切除端端吻合當(dāng)前7頁，總共71頁。人造血管置換當(dāng)前8頁，總共71頁。補(bǔ)片成形當(dāng)前9頁，總共71頁。左鎖骨下動脈翻轉(zhuǎn)術(shù)當(dāng)前10頁，總共71頁。人工管道旁路移植術(shù)當(dāng)前11頁，總共71頁。球囊擴(kuò)張血管成形（PTA）適用于局限性隔膜型CoA，其他類型再狹窄率高血管內(nèi)支架植入術(shù)適用于細(xì)長型CoA術(shù)后再狹窄合并動脈瘤主動脈縮窄（介入治療）當(dāng)前12頁，總共71頁。主動脈縮窄（雜交技術(shù)）嚴(yán)重CoA不能耐受手術(shù)，先PTA緩解癥狀，再擇期手術(shù)。合并心內(nèi)畸形當(dāng)前13頁，總共71頁。主動脈瘤當(dāng)前14頁，總共71頁。主動脈瘤按病因分類動脈硬化性先天性遺傳性感染性外傷性當(dāng)前15頁，總共71頁。主動脈瘤病因：主動脈壁結(jié)構(gòu)破損，管壁薄弱，導(dǎo)致局部在管腔內(nèi)壓的作用下向外膨脹擴(kuò)大形成動脈瘤。當(dāng)前16頁，總共71頁。主動脈瘤根部主動脈瘤：竇部及竇管交界升主動脈瘤：竇管交界上方至無名動脈開口主動脈弓部瘤：主動脈弓部胸降主動脈瘤：起自左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端胸腹主動脈瘤：胸降主動脈瘤向下延伸腹主動脈瘤：膈肌至髂動脈分叉按解剖部位的分類與分型當(dāng)前17頁，總共71頁。主動脈瘤根部動脈瘤升主動脈瘤當(dāng)前18頁，總共71頁。主動脈瘤主動脈弓部瘤主動脈峽部瘤當(dāng)前19頁，總共71頁。主動脈瘤腎下型腹主動脈瘤腎周型腹主動脈瘤當(dāng)前20頁，總共71頁。假性動脈瘤主動脈瘤當(dāng)前21頁，總共71頁。主動脈瘤病理生理：主動脈根部瘤、主動脈瓣關(guān)閉不全、左室擴(kuò)大、左心功能不全，壓迫周圍器官功能失常、主動脈破裂、血栓栓塞當(dāng)前22頁，總共71頁。臨床表現(xiàn)和診斷癥狀：持續(xù)性鈍痛、壓迫癥狀、聲音嘶啞、呼吸困難左心功能不全、心肌缺血體征：主動脈瓣舒張期雜音周圍血管征主動脈瘤當(dāng)前23頁，總共71頁。主動脈瘤輔助檢查X線平片超聲心動圖CT及MRI血管造影及DSA當(dāng)前24頁，總共71頁。主動脈弓部瘤當(dāng)前25頁，總共71頁。主動脈弓部瘤手術(shù)當(dāng)前26頁，總共71頁。馬凡綜合征當(dāng)前27頁，總共71頁。主動脈夾層當(dāng)前28頁，總共71頁。病理及病理生理病理：主動脈內(nèi)膜破裂、主動脈中層撕裂主動脈壁分為真假腔病理生理：主動脈破裂、心包填塞、影響器官血供（心臟、腦、脊髓、腹腔臟器）主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈夾層當(dāng)前29頁，總共71頁。疼痛破裂的癥狀主動脈瓣關(guān)閉不全重要臟器供血障礙壓迫癥狀臨床表現(xiàn)（癥狀）當(dāng)前30頁，總共71頁。血壓和脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征臨床表現(xiàn)（體征）當(dāng)前31頁，總共71頁。X-ray,TEECTMRIAngio特殊檢查的評價當(dāng)前32頁，總共71頁。主動脈夾層當(dāng)前33頁，總共71頁。主動脈夾層(DeBakey分型)IIIIIIAIIIB臨床分型當(dāng)前34頁，總共71頁。當(dāng)前35頁，總共71頁。A1型：竇部正常型竇管交界及近端正常，無主動脈瓣關(guān)閉不全A2型：根部輕度受累型竇部小于3.5cm，夾層累及右冠狀動脈主動脈瓣交界撕脫致主動脈瓣關(guān)閉不全A3型：根部重度受累型竇部大于5cm，或3.5-5cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全改良分型的方法當(dāng)前36頁，總共71頁。原則上A型夾層均應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療A1型病人病情較緩，不需要緊急手術(shù)A2和A3型病人常因?yàn)橐韵乱蛩匦杈o急手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭新分型的臨床意義（1）當(dāng)前37頁，總共71頁。確定手術(shù)方式A2型：根部成形為最佳選擇：如保留主動脈瓣和左右冠狀動脈再植的根部替換術(shù)（David手術(shù)）或其改良術(shù)式：如替換其中一個或兩個竇（多為右冠竇和無冠竇）加冠狀動脈開口移植或采用大隱靜脈右冠狀動脈主干搭橋術(shù)新分型的臨床意義（2）當(dāng)前38頁，總共71頁。確定手術(shù)方式A3型—主動脈根部替換術(shù)新分型的臨床意義（2）當(dāng)前39頁，總共71頁。初步判定預(yù)后A1型：方法簡單容易操作，圍術(shù)期風(fēng)險較小，不會出現(xiàn)假性動脈瘤，不有抗凝，長期交果好。A2型：手術(shù)難度大，技術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險較大，不用抗凝，生存質(zhì)量較高，有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險。A3型：手術(shù)技術(shù)難度小，術(shù)中風(fēng)險不高需長期抗凝，生存質(zhì)量相對較差，個別患者因在、左心室進(jìn)行性擴(kuò)大導(dǎo)致心力衰竭死亡。新分型的臨床意義（3）當(dāng)前40頁，總共71頁。新分型的臨床意義（3）手術(shù)方法手術(shù)難度圍術(shù)期風(fēng)險抗凝長期預(yù)后A1型升主動脈替換小小否好A2型David大大否好（可能需AVR）A3型Bentrall小小0是生活質(zhì)量下降當(dāng)前41頁，總共71頁。分型依據(jù)主動脈弓部有無受累降主動脈的擴(kuò)張部位B型主動脈夾層的改良分型當(dāng)前42頁，總共71頁。C型（Complicated）夾層累及左鎖骨下動脈及遠(yuǎn)端主動脈弓部S型（Simple）遠(yuǎn)端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端弓部有無受累當(dāng)前43頁，總共71頁。B1型（降主動脈近端型）B2型（全胸降主動脈型）B3（全胸降主動脈、腹主動脈型）根據(jù)降主動脈擴(kuò)張部位將期分成三個亞型當(dāng)前44頁，總共71頁。該分型的臨床意義CPB手術(shù)難度手術(shù)方法B1S常溫阻斷+血泵法一般介入治療或部分胸主動脈替換B2S動脈輸入技術(shù)一般全胸主動脈替換B3常溫股—股轉(zhuǎn)流或深低溫停循環(huán)大全胸主動脈替換+腹主動脈替換BC大根據(jù)病變遠(yuǎn)端位置當(dāng)前45頁，總共71頁。手術(shù)時機(jī)選擇StandfordA型急診手術(shù)StandfordB急診手術(shù)指征；有主動脈破裂征象有主動脈破裂傾向者重要臟器供血障礙主動脈夾層當(dāng)前46頁，總共71頁。

內(nèi)科保守治療介入治療外科手術(shù)：

a.不能控制疼痛和高血壓

b.瘤體擴(kuò)張明顯或在短期內(nèi)擴(kuò)張

c.有壓迫癥狀

d.重要臟器供血障礙主動脈夾層主動脈瘤的治療方法當(dāng)前47頁，總共71頁。主動脈夾層內(nèi)科保守治療內(nèi)科治療、術(shù)前準(zhǔn)備對癥治療、通便、鎮(zhèn)靜、止痛支持療法控制血壓β受體阻滯劑等當(dāng)前48頁，總共71頁。主動脈夾層及主動脈瘤的介入治療當(dāng)前49頁，總共71頁。當(dāng)前50頁，總共71頁。當(dāng)前51頁，總共71頁。手術(shù)時機(jī)選擇StandfordA型急診手術(shù)StandfordB急診手術(shù)指征:a.有主動脈破裂征象

b.有主動脈破裂傾向者

c.重要臟器供血障礙主動脈夾層外科手術(shù)治療當(dāng)前52頁，總共71頁。主動脈外科基本術(shù)式當(dāng)前53頁，總共71頁。主動脈根部手術(shù)單純根部瘤StanfordA型主動脈夾層Bentall手術(shù)；David手術(shù)；Carbol手術(shù)；Wheat手術(shù)體外循環(huán)方法：全身中度低溫體外循環(huán)動脈插管：股動脈靜脈插管：右房二階梯插管當(dāng)前54頁，總共71頁。

主動脈根部手術(shù)Bentalls手術(shù)

Bentall手術(shù)當(dāng)前55頁，總共71頁。David手術(shù)當(dāng)前56頁，總共71頁。升主動脈手術(shù)——替換和成形升主動脈瘤部分StanfordA型夾層體外循環(huán)方法同根部手術(shù)主動脈外科基本術(shù)式當(dāng)前57頁，總共71頁。全弓替換+支架象鼻原發(fā)破口在主動脈弓部或降部主動脈弓或降主動脈擴(kuò)張頭臂血管受夾層累及手術(shù)方法：遠(yuǎn)端吻合前在真腔內(nèi)植入支架體外循環(huán)方法同全弓替換術(shù)主動脈外科基本術(shù)式當(dāng)前58頁，總共71頁。當(dāng)前59頁，總共71頁。全弓替換+支架象鼻當(dāng)前60頁，總共71頁。Bentall+全弓替換支架象鼻當(dāng)前61頁，總共71頁。胸降主動脈+腹主動脈替換術(shù)當(dāng)前62頁，總共71頁。胸降主動脈+腹主動脈替換術(shù)當(dāng)前63頁，總共71頁。腹主動脈瘤當(dāng)前64頁，總共71頁。病因以動脈粥樣硬化為多見于高齡男性臨床表現(xiàn)：

a.多數(shù)無癥狀

b.腹部不適，搏動包塊

c.下肢動脈栓塞

d.不全腸梗阻表現(xiàn)腹主動脈瘤當(dāng)前65頁，總共71頁。治療方法：內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)腹主動脈瘤當(dāng)前66頁，總共71頁。腹主動脈瘤介入治療當(dāng)前67頁，總共71頁。腹主動脈瘤的外科手術(shù)治療當(dāng)前68頁，總共71頁。主動脈疾病研究的熱點(diǎn)問題基礎(chǔ)研究方面---臟器保護(hù)和血液保護(hù)外科手術(shù)方面---手術(shù)時機(jī)的選擇