主動脈夾層的改良分型及治療策略

1819年Laennec主動脈夾層動脈瘤1934年Shennan系統(tǒng)描述形態(tài)學(xué)特點1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型歷史當前1頁，總共51頁。主動脈夾層的傳統(tǒng)分型當前2頁，總共51頁。我國主動脈夾層的特點總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟水平有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動脈夾層合并巨大和廣泛的主動脈瘤預(yù)期壽命長于西方國家

當前3頁，總共51頁。傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導(dǎo)治療不能精確指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇不能精確判斷預(yù)后不完全符合我國國情當前4頁，總共51頁。研究目的探索符合我國國情的夾層分型診斷標準初步制定國人主動脈夾層的治療策略選擇治療手段確定手術(shù)時機和手術(shù)方法判斷預(yù)后當前5頁，總共51頁。根據(jù)主動脈根部、弓部病變細化StanfordA型夾層分型根據(jù)主動脈弓部受累情況、降主動脈擴張范圍細化StanfordB型夾層分型結(jié)合該分型的臨床應(yīng)用探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點研究方法當前6頁，總共51頁。StanfordA型主動脈夾層當前7頁，總共51頁。發(fā)病率5－30例/百萬人臺灣為42例/百萬人死亡率StanfordA型夾層研究背景當前8頁，總共51頁。主動脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)效果較前明顯改善預(yù)凝人工血管腦保護方法深低溫停循環(huán)手術(shù)死亡率高（IRAD統(tǒng)計）總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層改良分型當前9頁，總共51頁。升主動脈替換術(shù)主動脈竇部、主動脈瓣成形術(shù)保留主動脈瓣的根部替換術(shù)(David術(shù)）主動脈根部替換術(shù)（Bentall術(shù)）StanfordA型夾層改良分型主動脈根部手術(shù)術(shù)式當前10頁，總共51頁。A型夾層采用最簡單的術(shù)式（Bentall術(shù)）英國牛津的StephenWestabyDavid術(shù)的結(jié)果與Bentall術(shù)相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均為AD）主動脈根部手術(shù)術(shù)式爭論焦點StanfordA型夾層改良分型當前11頁，總共51頁。部分主動脈弓部替換術(shù)操作簡單手術(shù)時間短再手術(shù)率高二次手術(shù)難度大全主動脈弓部替換＋象鼻技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)時間長再手術(shù)率低二次手術(shù)難度相對小StanfordA型夾層改良分型主動脈弓部手術(shù)術(shù)式和爭論焦點當前12頁，總共51頁。分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層改良分型當前13頁，總共51頁。分型依據(jù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列任意一項者）1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠端夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動脈不合并以上情況StanfordA型夾層改良分型當前14頁，總共51頁。A1型竇部正常型

病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時機病情較緩手術(shù)方式升主動脈及其遠端的替換預(yù)后方法簡單容易操作圍術(shù)期風險較小不用抗凝長期效果好StanfordA型夾層改良分型當前15頁，總共51頁。A1型：升主動脈及其遠端的替換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層改良分型當前16頁，總共51頁。A2型根部中度受累型

病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層改良分型當前17頁，總共51頁。手術(shù)時機出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式主動脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風險較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風險A2型根部中度受累型

StanfordA型夾層改良分型當前18頁，總共51頁。A2型

根部成形StanfordA型夾層改良分型當前19頁，總共51頁。StanfordA型夾層改良分型David手術(shù)（A2型）當前20頁，總共51頁。病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全A3型根部重度受累型

StanfordA型夾層改良分型當前21頁，總共51頁。手術(shù)時機大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風險相對較小需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差A(yù)3型根部重度受累型

StanfordA型夾層改良分型當前22頁，總共51頁。A3型—主動脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層改良分型當前23頁，總共51頁。StanfordA型夾層改良分型S型—部分弓部替換當前24頁，總共51頁。C型—傳統(tǒng)象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型當前25頁，總共51頁。C型－支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型當前26頁，總共51頁。StanfordA型夾層改良分型C型－支架象鼻手術(shù)當前27頁，總共51頁。自膨脹特性封閉內(nèi)膜破口擴大真腔擠壓消滅假腔促進血栓形成容易置入中期隨訪胸降主動脈重塑支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點

StanfordA型夾層改良分型當前28頁，總共51頁。C型—全弓替換+象鼻手術(shù)StanfordA型夾層改良分型當前29頁，總共51頁。StanfordA型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后當前30頁，總共51頁。StanfordA型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后當前31頁，總共51頁。臨床應(yīng)用1994年1月至2004年12月StanfordA型夾層手術(shù)477例StanfordA型夾層改良分型升主動脈替換術(shù)212主動脈瓣或竇成形63David手術(shù)9Bentall手術(shù)193部分弓部替換術(shù)399全主動脈弓部替換＋象鼻手術(shù)78當前32頁，總共51頁。結(jié)果StanfordA型夾層改良分型體外循環(huán)時間132.88±46.94分鐘心肌阻斷時間77.77±46.94分鐘深低溫停循環(huán)時間14.32±15.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%當前33頁，總共51頁。結(jié)論StanfordA型夾層的改良分型有助于選擇手術(shù)時機和適應(yīng)證指導(dǎo)制定手術(shù)方案對判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義StanfordA型夾層改良分型當前34頁，總共51頁。StanfordB型主動脈夾層當前35頁，總共51頁。StanfordB型夾層保守治療生存率研究背景UmanaJP,LaiDT,MitchellRS,etal.IsmedicaltherapystilltheoptimaltreatmentstrategyforpatientswithacutetypeBaorticdissections?JThoracCardiovascSurg2002;124:896–910.當前36頁，總共51頁。傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪結(jié)果不理想15年生存率20%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB型夾層研究背景當前37頁，總共51頁。如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)介入治療指征外科手術(shù)指征方法StanfordB型夾層研究背景當前38頁，總共51頁。降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累StanfordB型夾層改良分型分型依據(jù)當前39頁，總共51頁。根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型

B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張中—遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張StanfordB型夾層改良分型當前40頁，總共51頁。分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部

S型—SimpleType遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端StanfordB型夾層改良分型當前41頁，總共51頁。臨床意義（1）—確定治療手段B1S型介入治療其余手術(shù)治療StanfordB型夾層改良分型術(shù)前術(shù)后當前42頁，總共51頁。臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法B1C型

部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)＋遠端支架植入術(shù)B2（C）型

部分胸降主動脈替換＋遠端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動脈替換術(shù)B3（C）型

全胸降主動脈及腹主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型當前43頁，總共51頁。部分胸降主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)B1型當前44頁，總共51頁。StanfordB型夾層改良分型B1型—部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后當前45頁，總共51頁。StanfordB型夾層改良分型B2型—全胸降主動脈替換術(shù)當前46頁，總共51頁。B3型—胸腹主動脈替換術(shù)StanfordB型夾層改良分型當前47頁，總共51頁。臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)左股（髂）動、靜脈插管鼻咽溫降到18—20℃股動脈和人工血管雙頭灌注StanfordB型夾層改良分型當前48頁，總共51頁。B1S、B2S型—常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術(shù)”靜脈肝素化左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅(qū)動泵相連并連儲血器術(shù)野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血使阻斷段遠端得到灌注—股－股轉(zhuǎn)流技術(shù)StanfordB型夾層改良分型臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法當前49頁，總共51頁。臨床應(yīng)用1994年1月至2004年12月B型夾層231例StanfordB型夾層改良分型介入治療103部分胸降主動脈替換術(shù)44部分胸降主動脈替換術(shù)＋成形術(shù)32胸降主動脈替換術(shù)21胸腹主動脈替換術(shù)31