下肢及腰背部腫脹病例討論

病史資料患者，女性，56歲。主訴：雙下肢及腰背部皮膚腫脹3月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前3月無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢及雙側(cè)腰背部腫脹，皮膚韌性增加，腫脹處無明顯壓痛。無發(fā)熱，無皮疹，無肢體乏力，無雷諾征，無明顯口干、眼干，無關(guān)節(jié)腫痛，無咳嗽，無胸悶、氣閉等其他不適。曾在院外就診，查“血常規(guī)：WBC9.9×109/L，N75.7%，HB100g/L，PLT170×109/L。ESR95mm/hr，CRP18.1mg/l，IgG27.6g/l，IgA、IgM正常范圍。雙鏈DNA15.42IU/ml，RF590IU/ml，ANA1:100陽性，抗Ro52陽性，雙下肢BUS：左下肢動脈內(nèi)膜毛糙，腰椎CT：L3、L4、L5、S1椎間盤突出并椎間盤真空變性”。當(dāng)時診斷治療不明。近3月來患者癥狀逐漸加重，為進一步診療，擬“皮膚腫脹原因待查”收住我科。既往史：既往有腰椎間盤突出史，無其他疾病史，個人史及家族史無殊。當(dāng)前1頁，總共32頁。體格檢查T36.5°CR20次/分P84次/分BP131/71mmHg，神志清，精神一般，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，HR84次/分，未及明顯病理性雜音，腹部查體無殊。雙側(cè)大腿、小腿及雙側(cè)腰背部皮膚腫脹，韌性增加，無壓痛。全身皮膚未見皮疹，肌力、肌張力正常，病理征陰性。當(dāng)前2頁，總共32頁。入院初步診斷

1、皮膚腫脹原因待查：結(jié)締組織??？

2、腰椎間盤突出癥。當(dāng)前3頁，總共32頁。輔助檢查血常規(guī)：白細胞8.1×109/L，中性粒細胞比例43.4%，淋巴細胞比例12.2%，單核細胞比例5.7%，嗜酸性粒細胞比例38.2%，嗜酸性粒細胞計數(shù)為3.1×109/L，嗜堿性粒細胞比例0.5%，血紅蛋白92g/L，血小板191×109/L。ESR76mm/hr，CRP：14.4mg/L。生化系列：TP85.0g/l，ALB33.1g/l，A/G0.64，肝腎功能、血脂血糖、肌酶正常范圍。自身抗體譜:ANA1:100陽性，顆粒型，抗Ro52陽性。IgG28.20g/L（7.00-16.00），IgA4.22g/L（0.70-4.00），Kappa鏈7.58g/L（1.7-3.7），Lamba鏈3.31g/L（0.90-2.10），RF461.0IU/ml（0-15），IgM、C3、C4、ASO正常范圍。尿常規(guī)、尿微量白蛋白、大便常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、抗CCP、抗雙鏈DNA、抗心磷脂抗體、血管炎抗體、Coomb”s試驗、凝血功能、甲狀腺功能、輸血前全套、鐵蛋白、葉酸、維生素B12正常范圍。當(dāng)前4頁，總共32頁。輔助檢查BUS：1.左腎多發(fā)結(jié)石。2.肝、膽、胰、脾、右腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。心彩超：二尖瓣微量返流，左室舒張功能下降。骨密度、心電圖、肺CT平掃、骨掃描未見明顯異常。當(dāng)前5頁，總共32頁。問題患者診斷與鑒別診斷。還需做其他哪些檢查。當(dāng)前6頁，總共32頁。入院后主要檢查結(jié)果回復(fù)骨髓穿刺報告：1.嗜酸性粒細胞比例增高，以成熟階段為主，原始細胞未見增多；2.穿刺部位未見異常細胞增多。髓片示嗜酸晚幼細胞比例2.2%（0.49±0.32%），嗜酸桿狀核細胞比例6.3%（1.25±0.61%），嗜酸分葉核細胞5.0%（0.86±0.61%）。當(dāng)前7頁，總共32頁。當(dāng)前8頁，總共32頁。入院后主要檢查結(jié)果回復(fù)大腿MR：所見：雙側(cè)大腿各肌群肌間隙可見條狀異常信號，T1W1低信號，F(xiàn)LAIR脂肪抑制呈高信號。所見股骨、髖關(guān)節(jié)未見明顯異常。結(jié)論：雙側(cè)大腿各肌群肌間隙彌漫性異常信號，炎性（筋膜炎）考慮。

當(dāng)前9頁，總共32頁。入院后主要檢查結(jié)果回復(fù)

左大腿皮膚肌肉組織活檢病理報告：筋膜膠原纖維彌漫性增生、增厚及纖維化，血管周圍呈灶性、小片狀淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和組織細胞浸潤。符合嗜酸性筋膜炎病理改變當(dāng)前10頁，總共32頁。修正診斷⑴嗜酸性筋膜炎⑵腰椎間盤突出癥⑶左腎多發(fā)結(jié)石當(dāng)前11頁，總共32頁。治療與轉(zhuǎn)歸強的松片30mg/d及甲氨蝶呤片10mg/w治療后患者雙下肢及腰背部皮膚腫脹明顯改善，2周后復(fù)查嗜酸性粒細胞百分比及絕對值降至正常，血沉20mm/h。3個月后復(fù)診，患者皮膚腫脹基本消退，嗜酸性粒細胞數(shù)值、血沉、IgG等指標(biāo)均在正常范圍。當(dāng)前12頁，總共32頁。

文獻復(fù)習(xí)當(dāng)前13頁，總共32頁。嗜酸性筋膜炎（EF）又稱嗜酸性粒細胞增高性彌漫性筋膜炎，是一種伴有外周血嗜酸性粒細胞增多，以筋膜發(fā)生彌漫性腫脹硬化為特征的少見病。好發(fā)于30～60歲，女性多見。四肢及軀干均可受累，受累部位觸之有特征性的“棍棒”感。當(dāng)前14頁，總共32頁。病因及發(fā)病機制⑴免疫因素：EF患者外周血中免疫球蛋白的升高以及局部組織中免疫復(fù)合物和（或）補體的沉積證明了疾病過程中存在免疫反應(yīng)，其中異常的細胞免疫被認為是導(dǎo)致EF的主要原因。⑵遺傳因素：Thomson等曾報道姐弟共患病例，發(fā)現(xiàn)他們有相同的人類白細胞抗原（HLA）-A，B，DRandDQ抗原，并認為遺傳因素參與本病。

當(dāng)前15頁，總共32頁。病因與發(fā)病機制⑶過度運動及創(chuàng)傷：Blaser等認為過度運動和創(chuàng)傷會激發(fā)筋膜和皮下組織的抗原性，導(dǎo)致自身免疫的發(fā)生。故而認為過度運動和創(chuàng)傷可能為本病的始動因素之一。⑷感染：Granter等通過銀染色在EF患者的筋膜標(biāo)本中直接觀察到了伯氏包柔螺旋體，同時發(fā)現(xiàn)其血清特異性抗體陽性，PCR也檢測到了伯氏包柔螺旋體的DNA。從而認為伯氏包柔螺旋體感染可能是EF的重要病因。當(dāng)前16頁，總共32頁。病因與發(fā)病機制⑸藥物：有文獻報道靜脈鐵劑治療、服用辛伐他汀、苯妥英鈉后可出現(xiàn)EF病例。⑹其他：Jyothi等報道了因火蟻叮咬引發(fā)的1例EF。因此目前認為EF可能為遺傳因素和環(huán)境因素共同參與發(fā)病的一種自身免疫病。當(dāng)前17頁，總共32頁。臨床表現(xiàn)皮膚與皮下組織表現(xiàn)：是EF最具特征的表現(xiàn)。最常受累的是四肢，也可累及軀干，面頸部受累少見。早期皮膚受累處出現(xiàn)紅腫、僵硬，可伴肢體無力。隨著疾病進展，皮膚逐漸變硬，可見明顯的靜脈凹陷征（溝征）。其他皮膚表現(xiàn)：EF可出現(xiàn)皮膚色素沉著、色素缺失等，但雷諾現(xiàn)象少見。由于筋膜水腫、肌腱滑膜增生可繼發(fā)四肢神經(jīng)嵌壓，出現(xiàn)腕管綜合征。當(dāng)前18頁，總共32頁。溝征為嗜酸性筋膜炎中晚期的特征表現(xiàn)，為淺表靜脈走形的凹陷，當(dāng)抬高受累肢體時更加明顯。由于纖維化過程中真皮上部和表皮未累及，靜脈周圍的結(jié)締組織相對固定，牽拉靜脈周圍的皮膚淺層，從而向內(nèi)凹陷。當(dāng)前19頁，總共32頁。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：EF可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，以指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)多見。其他系統(tǒng)受累的相關(guān)報道：目前發(fā)現(xiàn)EF可累及食管、肺、甲狀腺、肝、脾、腎、骨髓、膀胱等臟器，可出現(xiàn)繼發(fā)性淀粉樣變、間質(zhì)性肺炎、血尿、再生障礙性貧血、自身免疫性甲狀腺炎等表現(xiàn)。當(dāng)前20頁，總共32頁。實驗室檢查最常見為外周血嗜酸性粒細胞增多，多發(fā)生于疾病早期。多伴有血沉增快，免疫球蛋白增高。部分患者抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）陽性。當(dāng)前21頁，總共32頁。影像學(xué)檢查核磁共振成像（MRI）是首選檢查。首先，特征性的表淺筋膜增厚在T1WI平掃圖像上可清晰顯示，在T2WI抑脂序列上可見廣泛的高信號受累筋膜；其次，MRI還是指導(dǎo)活檢的最好方法；另外，可以評估治療效果。經(jīng)皮超聲和CT也可協(xié)助診斷：發(fā)現(xiàn)筋膜增厚、密度增高等表現(xiàn)。

當(dāng)前22頁，總共32頁。輔助檢查病理學(xué)檢查：組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)筋膜中淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞等浸潤及纖維增生硬化。

骨髓穿刺細胞學(xué)檢查，早期多顯示骨髓增生活躍，一般可見各階段嗜酸性粒細胞增多。當(dāng)前23頁，總共32頁。診斷EF的診斷需要結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、外周血嗜酸性粒細胞增高、高免疫球蛋白血癥、MRI以及組織病理學(xué)檢查等方面綜合判斷。當(dāng)前24頁，總共32頁。鑒別診斷⑴硬皮?。⊿Sc）：

SSc與EF均可表現(xiàn)為皮膚的腫脹、硬化，可伴有ANA等抗體陽性，故在最初發(fā)現(xiàn)EF時，很多人認為EF是SSc的一個亞型。當(dāng)前25頁，總共32頁。EF與SSc的鑒別當(dāng)前26頁，總共32頁。鑒別診斷⑵嗜酸性細胞增多-肌痛綜合征：

該病與過量攝食含有L2色氨酸的保健品有關(guān)，常有嚴(yán)重彌漫性肌痛及肌力減退，皮膚硬腫及系統(tǒng)損害常見，劇癢是早期特征之一。還可伴有腹痛、腹瀉、血漿蛋白低下等癥狀。病情的緩解與加重與嗜酸性粒細胞的消長相關(guān)。外周血中嗜酸性粒細胞增多。組織學(xué)中肌肉組織受累，肌束膜間明顯炎細胞浸潤，深筋膜中慢性炎細胞浸潤。緩解期胃鏡粘膜活檢仍顯示嗜酸性粒細胞浸潤。

當(dāng)前27頁，總共32頁。鑒別診斷⑶硬化性粘液性水腫（SM）

又稱丘疹性粘蛋白病或粘液水腫性苔蘚，發(fā)病考慮與單克隆免疫球蛋白?。∕GUS）相關(guān)，表現(xiàn)為臘樣丘疹，可在手臂、面部、軀干和下肢皮膚出現(xiàn)硬化和結(jié)節(jié)。組織學(xué)表現(xiàn)為真皮中有較多纖維母細胞增生，膠原纖維增粗、扭曲，阿新藍染色可見真皮大量粘蛋白糖沉積。當(dāng)前28頁，總共32頁。鑒別診斷⑷成人硬腫?。?/p>

表現(xiàn)為頸后及肩部進行性對稱性彌漫性皮膚腫脹以及木質(zhì)樣發(fā)硬，與正常皮膚分界不清，可向頭面部、軀干、上臂等處進展。部分病例發(fā)病前數(shù)天至6周內(nèi)有急性感染史。組織病理檢查示真皮厚度增加，膠原增生以及大量黏液樣物質(zhì)沉積。該疾病預(yù)后良好，多數(shù)患者3-6月內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。

當(dāng)前29頁，總共32頁。鑒別診斷⑸皮肌炎和多發(fā)性肌炎：

侵犯肌肉為主，累及肌外膜，筋膜受累少見，無筋膜增厚及嗜酸性粒細胞增多，多合并肌酶升高，特異性皮疹、相關(guān)抗體及肌電圖、肌肉MR等可與EF鑒別。

當(dāng)前30頁，總共32頁。鑒別診斷其他：糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能異常導(dǎo)致的粘液性水腫、遲發(fā)性皮膚卟啉癥等疾病均可導(dǎo)致皮膚硬腫，上述疾病不出現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多，皮膚活檢可以協(xié)助進一步鑒別。