三大穿刺術(shù)(胸穿、腹穿、腰穿)

胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩?；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

胸膜腔穿刺術(shù)當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。胸腔積液圖示當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。胸腔積液X圖示右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。氣胸圖示當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。氣胸X圖示當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。禁忌癥：（1）不合作的病人（2）未糾正的凝血疾?。?）對(duì)麻醉藥過(guò)敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對(duì)禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。準(zhǔn)備（共用）向病人及家屬說(shuō)明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施問(wèn)藥物過(guò)敏史。（普魯卡因需做皮試，利多卡因不用）測(cè)量血壓、脈搏等生命體征，并重復(fù)體檢必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。準(zhǔn)備（共用）準(zhǔn)備穿刺用品，穿刺包（胸穿包、腹穿包及腰穿包）

消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）標(biāo)本送檢用試管、藥品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%腎上腺素1mgX1如需注藥，準(zhǔn)備好所需藥品

術(shù)者準(zhǔn)備無(wú)菌手套、戴無(wú)菌帽、口罩。當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。注意事項(xiàng)（共用）消毒范圍應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm區(qū)域。消毒順序由內(nèi)至外。接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。絡(luò)合碘消毒兩遍，（碘酊消毒時(shí)，待干后，用70%的酒精涂擦兩遍。問(wèn)碘過(guò)敏史），第二遍范圍減小。注意消毒鋪巾過(guò)程中的無(wú)菌觀念。當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。標(biāo)本的留取第一管－常規(guī)檢查第二管－生化、其他檢查第三管－細(xì)胞學(xué)（病理學(xué)）第四管－不加抗凝劑，觀察是否凝集立即送檢當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。當(dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。2.穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～9肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4～5肋間。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開(kāi)止血鉗（這時(shí)用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。

當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7.術(shù)后2小時(shí)內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。胸腔穿刺注意事項(xiàng)：1.術(shù)前囑咐患者在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說(shuō)話。2.穿刺點(diǎn)常用B超定位，但進(jìn)行操作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽(tīng)診和叩診進(jìn)一步證實(shí)穿刺部位。3.進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。4.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。5.一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml。如為氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，第一次抽氣量不超過(guò)800-1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。

當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。6．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。7．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。8.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過(guò)穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見(jiàn),但災(zāi)難性).當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。適應(yīng)證

1）診斷性穿刺

明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血

明確腹腔積液的性質(zhì)，以協(xié)助診斷2)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者放液治療以緩解癥狀3）腹腔內(nèi)注射藥4)人工氣腹腹腔穿刺術(shù)當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。禁忌證

出血體質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者血小板計(jì)數(shù)<60×109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受大量放腹水者皮膚感染嚴(yán)重腸脹氣妊娠因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆者包蟲病巨大卵巢囊腫當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。操作穿刺前排尿體位：坐在靠背椅上半坐臥位平臥位側(cè)臥位當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點(diǎn)側(cè)臥位時(shí)選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右1.5cm處少量積液或有包裹分隔時(shí)，須B超引導(dǎo)定位下穿刺避開(kāi)瘢痕（粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血）操作－－穿刺點(diǎn)的選擇當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。

操作－－穿刺穿刺：左手固定穿刺部皮膚右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁張口深吸氣，針?shù)h突破感助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持膠管。拔針覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，膠布固定。大量放液后，束多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克

操作－－消毒、麻醉當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈搏及面色。上述癥狀明顯時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并予以相應(yīng)處理。放液不宜過(guò)快、過(guò)多特別時(shí)肝硬化病人，一般每次不超過(guò)3000mL,一次放液量過(guò)多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。注意事項(xiàng)腹水若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位術(shù)后患者平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出有腹水漏出時(shí)，可局部按摩1－2分鐘，用蝶形膠布或火棉膠粘連腹水量多穿刺軌道應(yīng)為“Z形”（即針尖到皮下后，固定皮膚的左手稍向下移動(dòng)，針頭再刺入腹腔）當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。注意事項(xiàng)大量放液前后應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征。用腹帶。標(biāo)本收集后，應(yīng)立即送檢。當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。腰椎穿刺術(shù)當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。適應(yīng)癥1)診斷性穿刺：

CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管?。ㄒ蒘AH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動(dòng)力學(xué)）；顱壓異常（高/低顱壓）；空氣/椎管造影。2)治療性穿刺：

SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。禁忌癥1.顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者2.顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）；3.穿刺部位感染；4.高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；5.明顯出血傾向；6.病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。操作方法（一）囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處最適宜，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。操作方法（二）常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，用1﹪-2%普魯卡因（先作皮試）或2%的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約為4-6㎝，兒童則為2-4㎝。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。操作方法（三）此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見(jiàn)腦脊液流出。若無(wú)腦脊液流出，輕輕捻動(dòng)穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測(cè)壓器測(cè)量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)。當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。操作方法（四）若欲了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞，可作動(dòng)力試驗(yàn)，即在測(cè)初壓力后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,正常時(shí)腦脊液壓力立即上升1倍左右，解除壓力后10-20s又迅速將至原來(lái)水平，稱為該側(cè)動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。操作方法（五）若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，則該動(dòng)力試驗(yàn)也為陰性，表示該側(cè)有不完全阻塞。當(dāng)腦出血或顱內(nèi)壓明顯升高時(shí)，禁止做此試驗(yàn)，并不宜放液，僅將測(cè)壓管中的腦脊液送檢。當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。操作方法（六）移去測(cè)壓器，收集腦脊液2-5ml送檢，如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用無(wú)菌操作留取標(biāo)本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓1-2min,覆蓋消毒紗