彌漫性軸索損傷專家講座

彌漫性軸索損傷

研究進展

彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI)是因為頭部在成角或旋轉(zhuǎn)加緘速運動中，周圍腦組織與中央腦組織之間因為質(zhì)量不一樣而產(chǎn)生相對運動，在腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽張力，作用于神經(jīng)纖維造成軸索剪切傷或牽拉傷。損傷以軸索斷裂、回縮和最終神經(jīng)纖維分解為特征。經(jīng)典DAI易發(fā)生在胼胝體、皮髓質(zhì)交界區(qū)、上部腦干及基底節(jié)等部位。既可作為原發(fā)性腦損傷而獨立存在，也可與其它重型原發(fā)性腦損傷同時產(chǎn)生，作為伴發(fā)損傷而存在。DAI在顱腦損傷死亡患者中占29％～43％，占重型顱腦損傷20％，其臨床特點為病情危重、昏迷時間長、傷殘率和病死率高。臨床上迄今對于DAI診療困難且無切實有效治療辦法。彌漫性軸索損傷專家講座第1頁1982年Adams等人正式提出DAI概念及分級標準，隨損傷程度加重，DAI由額頂部向腦縱深方向發(fā)展，分為3級。1級：大腦、胼胝體、腦干、小腦白質(zhì)出現(xiàn)彌漫性軸索損傷；2級：在1級基礎(chǔ)上，胼胝體出現(xiàn)灶性腦損傷；3級：在2級基礎(chǔ)上，四疊體背外側(cè)或腦干腹側(cè)四疊體出現(xiàn)灶性腦損傷。DAI好發(fā)于灰、白質(zhì)交界區(qū)，其中胼胝體壓部、內(nèi)囊、腦干背外側(cè)為其特征性部位。常規(guī)CT及MRI掃描常為陰性，病理檢杏多無顯著出血及挫傷灶或僅見腦白質(zhì)多發(fā)性點狀出血，但軸索損傷非常嚴重，可造成連續(xù)性昏迷，甚至死亡。其基本病變包含脫髓鞘、軸索腫脹、扭曲、軸索骨架崩解、神經(jīng)微絲致密（neurofilamentcompaction，NFC)，收縮球(retractionballs，RBs)形成等。RBs是軸索腫脹、斷裂、近端局部軸漿溢出，軸膜包繞形成特殊病理結(jié)構(gòu)，被認為是DAI特征性病理改變。

彌漫性軸索損傷專家講座第2頁1.診療標準①外傷史。②刨傷后連續(xù)昏迷6h以上。③CT、MRI示胼、胝體、腦干、基底節(jié)腦室等中線結(jié)構(gòu)及皮髓質(zhì)交界區(qū)多發(fā)出血灶或非出血性損傷。有彌漫性腦腫脹改變和／或蛛網(wǎng)膜下腔出血而患者意識呈重型顱腦損傷表現(xiàn)。④臨床癥狀嚴重程度與影像學(xué)不符。⑤手術(shù)中發(fā)覺軸索損傷證據(jù)。⑥尸檢病理可見DAI現(xiàn)象。

彌漫性軸索損傷專家講座第3頁2．治療方法

①保持呼吸道通暢?；颊唛L時間連續(xù)昏迷、咳嗽和吞咽功效減低或消失、呼吸道分泌物不易排出等應(yīng)及早行氣管切開，必要時需用呼吸機輔助呼吸以維持血氧飽和度。在重型顱腦損傷后，腦組織水腫，而呼吸障礙造成缺氧，可深入加重腦水腫，使腦血液循環(huán)障礙及腦代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。

彌漫性軸索損傷專家講座第4頁②鈣拮抗藥與鎂制劑:鈣離子超載是造成軸索斷裂關(guān)鍵原因，應(yīng)用鈣拈抗藥可顯著減輕鈣離子超載及腦水腫、降低軸索損傷程度；還可預(yù)防腦血管痙攣、減輕腦組織遲發(fā)性缺血，從而保護腦功效。當前多主張早期應(yīng)用尼莫地平，盡可能地促進神經(jīng)功效恢復(fù)，改進預(yù)后。鎂離子是鈣離子天然拮抗藥品，彌漫性軸索損傷后血清鎂離子水平顯著下降，早期給予鎂制劑可抑制鈣離子內(nèi)流、谷氨酸釋放和氧自由基損傷等繼發(fā)性病理過程，利于保護軸索、促進神經(jīng)功效恢復(fù)，并有減輕傷后應(yīng)激反應(yīng)和焦慮情緒作用。據(jù)報道，用鎂制劑治療，能顯著改進腦外傷后神經(jīng)細胞能量代謝，促使動物傷后神經(jīng)功效恢復(fù)，并指出最正確給藥時間為傷后20min～24h，且存在顯著劑量效應(yīng)依賴關(guān)系。

彌漫性軸索損傷專家講座第5頁③亞低溫治療：研究表明亞低溫(32～35℃)治療DAI，含有降低腦組織氧耗、降低腦細胞乳酸堆積、保護血腦屏障、減輕腦水腫、降低腦結(jié)構(gòu)蛋白破壞、促進腦細胞功效修復(fù)等作用。

④高壓氧艙治療:高壓氧艙治療對改進腦供氧有很好療效，有利于腦干功效恢復(fù)，促使患者盡早清醒。彌漫性軸突損傷大鼠模型進行高壓氧治療試驗研究，認為高壓氧治療能增強海馬區(qū)神經(jīng)元活性，抑制外傷后膽堿能神經(jīng)元退行性變，改進腦損傷學(xué)習(xí)記憶力障礙程度。

彌漫性軸索損傷專家講座第6頁⑤神經(jīng)營養(yǎng)藥品：神經(jīng)生長因子和營養(yǎng)因子與神經(jīng)再生、分化親密相關(guān)，彌漫性軸索損傷后應(yīng)用外源性神經(jīng)生長因子和營養(yǎng)因子可顯著促進軸索再生、神經(jīng)細胞修復(fù)以及神經(jīng)通路重建。其中以對于神經(jīng)節(jié)苷脂GMl研究最富成效，早期使用神經(jīng)節(jié)苷脂GMl能促進患者清醒、改進神經(jīng)功效，低病死率和病殘率。神經(jīng)保護藥品和神經(jīng)營養(yǎng)藥品聯(lián)合應(yīng)用對促進細胞存活、改進神經(jīng)細胞可塑性含有顯著協(xié)同作用，此為未來發(fā)展主要方向。

彌漫性軸索損傷專家講座第7頁

⑥基因、免疫、細胞移植治療親免素配體近年來，以環(huán)孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)為代表親免素配體治療彌漫性軸索損傷潛力愈來愈引發(fā)重視。新近研究表明，環(huán)孢素A可改進彌漫性軸索損傷神經(jīng)功效轉(zhuǎn)歸，而他克莫司可預(yù)防亞低溫后快速復(fù)溫產(chǎn)生并發(fā)癥【13—1引。今后將經(jīng)過二者聯(lián)合應(yīng)用，探討更為合理治療方案。

彌漫性軸索損傷專家講座第8頁免疫療法彌漫性軸索損傷后，髓鞘抑制物Nogo—A和髓鞘相關(guān)糖蛋白對軸索再生產(chǎn)生抑制作用，阻滯其作用便可促進軸索生長。有研究顯示，針對Nogo—A氨基端特定氨基酸單克隆抗體IN一1可阻斷Nogo—A和髓鞘底物作用，而到達促進軸索再生之目標。

彌漫性軸索損傷專家講座第9頁細胞移植中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后僅產(chǎn)生微弱再生反應(yīng)，神經(jīng)干細胞或祖細胞移植可增強神經(jīng)再生能力Seledtsov等應(yīng)用胚胎神經(jīng)細胞和造血干細胞移植入蛛網(wǎng)膜下腔方法對38例重型顱腦創(chuàng)傷急性期昏迷患者進行治療，其中包含23例彌漫性軸索損傷者，結(jié)果顯示可促進患者清醒及神經(jīng)功效恢復(fù)；治療組與對照組病死率分別為5％和45％，結(jié)局良好者各占87％和39％，且無嚴重并發(fā)癥。

彌漫性軸索損傷專家講座第10頁基因治療是一個新研究方向。各種神經(jīng)營養(yǎng)因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有治療作用，利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)營養(yǎng)因子表示到達治療水平?；蛑委熁驹頌橥鈧笱X屏障開放，為基因轉(zhuǎn)染提供了特異治療窗，創(chuàng)傷性腦損傷無須要求持久基因轉(zhuǎn)移。近年來試圖經(jīng)過脂質(zhì)體或逆轉(zhuǎn)錄病毒將這兩種因子基因轉(zhuǎn)染到腦組織中使之連續(xù)表示，且發(fā)覺陽離子微脂粒介導(dǎo)神經(jīng)生長因子基因轉(zhuǎn)移可提升轉(zhuǎn)染效率，含有潛在治療前景。

彌漫性軸索損傷專家講座第11頁其它療法包含維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)補充，防治并發(fā)癥和康復(fù)治療等。

結(jié)語與展望：DAI作為一個特殊類型顱腦損傷，能夠造成患者長時間昏迷，致殘率、植物生存率、病死率極高，已成為顱腦創(chuàng)傷研究熱點之一。當前，DAI研究已深入到亞細胞及分子生物學(xué)水平，伴隨對DAI超早期病理生理過程認識加深，以及影像學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，對DAI進行早期診療與治療水平將會有所突破。彌漫性軸索損傷專家講座第12頁

臨床比較困擾大家情況往往是，沒有血腫和挫裂傷灶，或者即使有不過極少不至于引發(fā)對應(yīng)那么嚴重癥狀，這時候就需要考慮彌漫性軸索損傷可能，假如是彌漫性腫脹、無中線結(jié)構(gòu)移位，那么昏迷是因為顱高壓引發(fā)嗎？假如是，手術(shù)可能處理問題，假如不是，那么即使手術(shù)，昏迷還是處理不了，腦損傷自然也是沒方法恢復(fù)。假如是傷后立刻昏迷，這顯示不是繼發(fā)性腦損傷（如顱高壓等引發(fā)昏迷），而是原發(fā)性腦干損傷，或者是大腦半球廣泛彌漫性軸索損傷造成，尤其前者常見。這時候開顱減壓處理不了原發(fā)性損傷，只能降低顱壓，暫時性延長生命，手術(shù)意義僅此而已。

彌漫性軸索損傷專家講座第13頁重型顱腦損傷病人殘死率仍較高，怎樣降低死亡率仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注主要課題。近年來國外臨床研究發(fā)覺標準外傷大骨瓣手術(shù)能夠顯著降低重型顱腦損傷病人死亡率，且并發(fā)癥少、尤其對難以控制顱內(nèi)高壓重型顱腦損傷病人效果愈加確切。彌漫性軸索損傷專家講座第14頁標準外傷大骨瓣手術(shù)標準外傷大骨瓣手術(shù)是歐美臨床慣用手術(shù)方式，其關(guān)鍵是要暴露顱底．盡可能使腦干徹底減壓，從側(cè)方解除對腦干壓迫：①手術(shù)切口；起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)。②骨瓣：采取游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開矢狀竇2—3cm。③去除硬膜外血腫。④切開硬腦膜，從顳前部切開硬腦膜，以“T”字弧型切開硬腦膜。切開硬腦膜后暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。⑤去除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。⑥縫合硬腦膜和手術(shù)切口：取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合。

彌漫性軸索損傷專家講座第15頁標準外傷大骨瓣手術(shù)近期并發(fā)癥主要有遲發(fā)性血腫及局部腦水腫加重，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲及腦組織嵌頓。后期可有腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、腦積水、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥（臨床研究提醒標準外傷大骨瓣手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對較低）。

彌漫性軸索損傷專家講座第16頁雙側(cè)額葉腦挫裂傷手術(shù)1.這類患者，中線結(jié)構(gòu)普通移位不是很顯著，不一定要等到瞳孔散大或昏迷才手術(shù)，只要病人煩躁不安，環(huán)池和側(cè)腦室受壓預(yù)計保不過來盡快手術(shù)。腦挫裂傷太廣泛，腦水腫預(yù)計會很重，要多查CT，不行就盡快手術(shù)；額葉病變往往意識惡化比瞳孔改變早，一旦發(fā)生腦疝，進展很快，多來不及搶救；

彌漫性軸索損傷專家講座第17頁2.雙側(cè)大骨瓣減壓效果好點?！肮跔畎辍彪p側(cè)骨窗均不輕易開得很大，減壓效果不好，甚至有部分腦組織嵌頓在骨窗處，形成切口疝，加重了顱內(nèi)高壓；為兼顧雙額葉腦挫傷，我經(jīng)常是擴大冠狀切口，或者將雙側(cè)大骨瓣切口在中線處相連。兩側(cè)同時開顱，近乎同時剪開腦膜能夠有效預(yù)防腦膨出發(fā)生。

彌漫性軸索損傷專家講座第18頁3.骨窗做大，做低，顱底壞死組織要去除，但電凝要少用，普通腦組織上出血壓迫就可止血。4.術(shù)后強力脫水，并使用白蛋白、血漿等。尤其要注意營養(yǎng)以及水電解質(zhì)平衡。

彌漫性軸索損傷專家講座第19頁彌漫性腦腫脹病因彌漫性對稱性全腦腫脹直接原因：（1）全腦血供血氧障礙；（2）全腦血管自我調(diào)整機制障礙。

彌漫性軸索損傷專家講座第20頁彌漫性腦腫脹病因詳細來說病因有：

（1）癲癇連續(xù)狀態(tài)或者癲癇頻繁發(fā)作引發(fā)腦缺氧，尤其在小兒很輕易發(fā)生；

（2）顱腦外傷后彌漫性軸索損傷（有時CT見不到挫傷灶和微小出血點），多為剪切力性腦損傷；

（3）少許SAH誘發(fā)全腦腦血管痙攣；

（4）心源性：如一過性心臟驟停；（5）肺源性：彌漫性肺部病變；通煥氣障礙

（6）血液源性：急性亞硝酸鹽中毒；彌漫性軸索損傷專家講座第21頁彌漫性腦腫脹手術(shù)對于無血腫占位效應(yīng)這類病人。（1）雙側(cè)對稱性大骨瓣減壓術(shù)；（2）一側(cè)大骨瓣減壓加對側(cè)對稱性小骨瓣減壓術(shù)。

彌漫性軸索損傷專家講座第22頁雙側(cè)大骨瓣手術(shù)方法以下：依據(jù)病人術(shù)前CT腦腫脹程度，腦池、腦室閉塞程度，腦挫裂傷是否廣泛程度，硬膜下血腫分布情況及雙側(cè)顱骨骨折、腦挫裂傷情況判斷術(shù)中發(fā)生腦膨出可能性，可能性大者，術(shù)前要設(shè)計雙側(cè)大骨瓣切口，平臥位全頭消毒，中間分割鋪巾，墊肩先作占位大側(cè)，若硬膜張力很高，懸吊硬膜后先不剪開，包扎后轉(zhuǎn)頭，對側(cè)墊肩作對側(cè)去骨瓣減壓.暴露硬膜并懸吊，不剪硬膜。再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)剪開硬膜去除血腫和挫傷腦組織，徹底止血，關(guān)顱，再轉(zhuǎn)頭處理對側(cè)后關(guān)顱。即使術(shù)中不停轉(zhuǎn)頭墊肩，但處理起來減壓充分，從容不迫。有一點需說明，在對側(cè)去骨瓣后一定不要剪開硬膜，待占位大側(cè)（首開側(cè)）處理好關(guān)顱后才能剪開，因為大多腦中線對側(cè)移位顯著，若先剪開硬膜處理對側(cè)則移位更大，這么對腦子有很大損傷。彌漫性軸索損傷專家講座第23頁二：呼吸道管理相關(guān)問題

神經(jīng)外科楊剛彌漫性軸索損傷專家講座第24頁化痰、利痰1.屢次少許飲水，緩沖氣道干燥，稀釋痰液；2.促進營養(yǎng)；3.濕化氣道，霧化吸入，化痰藥品；4.抬高床頭，體位引流。彌漫性軸索損傷專家講座第25頁翻身拍背

翻身拍背時，將指掌卷曲成覆碗狀，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120°角，指腹與大小魚際肌著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，自胸廓邊緣向中心（由外向內(nèi)）由下向上有節(jié)奏地叩拍病人背部(另外囑發(fā)病人深吸氣)。叩擊時，力量要適中，過輕效果差，過重病者不能忍受。另外，要重視觀察病者面色及吸氣情況，以免窒息等。彌漫性軸索損傷專家講座第26頁

吸痰條件

只有那些多痰，經(jīng)過適當化痰治療還無法咳出痰液病人，或者出于緊急氣道處理需要，才用吸痰管作氣管內(nèi)吸痰。

彌漫性軸索損傷專家講座第27頁未行氣管插管或氣切患者

吸痰關(guān)鍵點操作關(guān)鍵點：

A吸痰管應(yīng)經(jīng)鼻道進入，而不是口腔。難度差異很大。

B。半坐臥位，頭高約45度角，比較輕易進入。

C。吸痰管要先潤滑好。預(yù)計管尖近至咽喉時，觀察胸部起伏，在吸氣時（聲門開放）快速把吸痰管插進去。

吸痰時間不應(yīng)超出15秒。

如見病人嗆咳反應(yīng)或有痰液吸出，是成功標志。彌漫性軸索損傷專家講座第28頁常見問題

嘔吐處理：口腔如一只杯子。仰臥時杯口在上，杯底在下，假如嘔吐，則發(fā)生誤吸難免。所以，嘔吐時要將“杯子”放平或朝下，使嘔吐物排出來。即可將頭或轉(zhuǎn)側(cè)，或直立，或面朝下。心率減慢心跳驟停，多與缺氧與迷走神經(jīng)受剌激相關(guān)。拔出吸痰管，給氧后普通能夠很快恢復(fù)，如有必要，常規(guī)CPR。

彌漫性軸索損傷專家講座第29頁常見問題最重是，整個過程一定要確保夠供氧，隨時觀察病人生命指征（HR，SpO2），如有嚴重不良反應(yīng)，迅造速仃止操作，對癥處埋。

對于新生兒,操作相當不一樣.沒有經(jīng)過專門訓(xùn)練，最好別做。

彌漫性軸索損傷專家講座第30頁氣管插管或氣切患者

吸痰關(guān)鍵點首先痰液不是勻質(zhì)，其中會有大小不一痰塊，會對吸痰效率產(chǎn)生影響。其次不論是氣管插管還是氣切得病人，在吸痰過程中吸痰管經(jīng)過路徑是不平整、不光滑，可能會有痰痂、增生粘膜、渙散上皮等障礙。第三使患者出現(xiàn)咳嗽這一第二動力，有效幫助吸痰。

彌漫性軸索損傷專家講座第31頁詳細方法

1.插入時解除負壓，退出時才加上負壓（插入時和退出時都要適當旋轉(zhuǎn)吸痰管）！即使在很淺地方看到痰也不加負壓吸。

2.盡可能深插當然是為了刺激咳嗽，利于排痰。當然，對于氣道痙攣極為嚴重患者此點不宜