股骨頸骨折（日間）臨床路徑及表單

股骨頸骨折（日間）一、內(nèi)固定取出臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷股骨頸骨折（ICD10-S72.000）行股骨骨折閉合復位螺釘內(nèi)固定術(ICD10-CM-79.1500x008)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《骨與關節(jié)損傷》（第5版，王亦璁、姜保國主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：外傷致髖關節(jié)疼痛、不能站立、活動受限至我院骨科就診住院手術治療。2.體格檢查：患側下肢短縮外旋畸形，腹股溝中點壓痛，患肢縱向叩擊痛陽性，患側髖關節(jié)活動受限，患肢末梢血循、感覺、活動可。3.輔助檢查：X線/CT檢查提示股骨頸骨折，骨折移位明顯。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《骨與關節(jié)損傷》（第5版，王亦璁、姜保國主編，人民衛(wèi)生出版社）非手術治療：對于年齡極大、身體狀況極差的患者，骨折無移位，予以保守治療，臥床、皮牽引或防旋鞋固定。內(nèi)固定手術治療：年齡不超過65周歲的新鮮骨折，首先予以閉合復位空心釘內(nèi)固定，若閉合復位無法獲得滿意復位，予以切開復位空心釘內(nèi)固定。人工關節(jié)置換手術：用于年齡超過65周歲、嚴重骨質(zhì)疏松、全身情況差、局部并存其他疾病、骨折不愈合或陳舊性骨折、內(nèi)固定失敗等情況的患者。（四）標準住院日為2天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合股骨頸骨折（ICD10-S72.000）手術編碼。2.根據(jù)骨折特點可行股骨頸骨折閉合復位螺釘內(nèi)固定。3.年齡在18周歲以上，65周歲以下患者。4.除外病理性骨折、開放性骨折骨折及合并其他部位的骨折和損傷。5.除外合并下肢深靜脈血栓、非栓塞等骨折相關并發(fā)癥的患者。6.全身狀況允許手術,當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。7.經(jīng)濟水平可耐受手術。（六）術前準備（術前評估）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；CRP、電解質(zhì)檢查、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)七項、凝血象、輸血系列、血型；（3）心電圖、胸部CT、新型冠狀病毒核酸檢測；（4）患肢髖關節(jié)X線正側位片、骨盆正位X片。（5）彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：BNP、心肌標志物、心臟彩超、髖關節(jié)CT檢查。（七）手術日為入院第1天。1.麻醉方式：全麻復合神經(jīng)阻滯。2.手術方式：股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定。3.手術植入的內(nèi)固定物：空心釘，必要時加用螺釘墊片。4.術中用藥：麻醉用藥、抗生素。5.抗生素預防使用：此手術為1類切口手術，術中需植入金屬內(nèi)植物，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，建議使用第一、二代頭孢菌素，成人推薦使用頭孢唑啉鈉或五水頭孢唑林鈉1g+100ml0.9%氯化鈉，于術前2小時-0.5小時靜脈滴注用于預防感染。術前予以抗生素皮試，根據(jù)皮試結果予以調(diào)整。5.輸血：一般不需輸血。（八）術后第2天觀察患者病情平穩(wěn)后予出院。1.必須復查的檢查項目：X光檢查包括：骨盆正位、髖關節(jié)正側位，檢驗包括：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能。2.可選擇的檢查項目：BNP、心肌標志物、髖關節(jié)CT、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）。。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，推薦使用頭孢唑啉鈉或五水頭孢唑林鈉1g+100ml0.9%氯化鈉，術后予以臨時一次靜脈滴注預防感染，總預防用藥時間一般不超過24小時。（2）預防下肢深靜脈血栓形成：術后12小時開始使用抗凝藥物包括低分子肝素、利伐沙班等，或予以下肢抗血栓彈力襪物理預防，術后宣教囑患者行踝泵運動。（2）術后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，營養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護下功能鍛煉。（九）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2.術后復查X線片證實骨折復位后對位對線良好，鋼針內(nèi)固定位置良好。3.傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：患者在圍手術期間發(fā)生下肢深靜脈血栓或非栓塞、手術切口愈合不良等骨折或手術相關并發(fā)癥，需要延長住院時間或改變治療方案。2.部分股骨頸骨折，術中閉合復位無法獲得滿意復位，需改為股骨頸骨折切開復位內(nèi)固定，需要延長住院治療時間。二、內(nèi)固定取出術（日間）表單適用對象：第一診斷股骨頸骨折（ICD10-S72.000）行股骨骨折閉合復位螺釘內(nèi)固定術(ICD10-CM-79.1500x008)患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日2天時間住院第1天（手術日）住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成入院錄、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關科室會診手術向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項術者完成手術記錄完成術后病程麻醉醫(yī)師查房觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院小結、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)（骨科術后護理常規(guī)）二級護理（術前）一級護理（術后）飲食（6小時后起）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能、血糖輸血系列心電圖胸部CT新型冠狀病毒核酸檢測彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）根據(jù)病情：bnp、心肌標志物、心臟彩超、髖關節(jié)CT今日在全麻下行股骨頸骨折閉合復位空心釘內(nèi)固定術前禁食水心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理抗凝藥物抗菌藥物長期醫(yī)囑：骨科術后護理常規(guī)一級護理（術后）飲食臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能，必要時行bnp、心肌標志物檢驗。復查骨盆正位、髖關節(jié)正側位X線，必要行髖關節(jié)CT、彩色多普勒超聲（雙下肢軟組織血管）輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情需要）出院醫(yī)囑：出院帶藥根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間