ICU深靜脈血栓專題知識

ICU深靜脈血栓ICU深靜脈血栓專題知識第1頁

靜脈血栓栓塞癥概述

血液在靜脈內(nèi)異常凝集成塊，使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病，通常發(fā)生在大腿及小腿。ICU深靜脈血栓專題知識第2頁

靜脈血栓形成原因

——靜脈功效結(jié)構(gòu)

內(nèi)膜–由表面光滑內(nèi)皮細(xì)胞組成，含有良好抗凝和抑制血小板黏附和聚集功效，內(nèi)膜受損產(chǎn)生凝血因子。中膜–為肌肉層，由平滑肌和膠原蛋白組成，是決定靜脈壁強(qiáng)弱主要原因。外膜–主要為膠原纖維，內(nèi)含神經(jīng)纖維。內(nèi)膜外膜中膜ICU深靜脈血栓專題知識第3頁靜脈血栓形成原因

——靜脈瓣功效結(jié)構(gòu)

全身除內(nèi)臟、腦和頭頸部大多數(shù)器官靜脈無靜脈瓣膜外，其余各部靜脈都含有預(yù)防血液逆流瓣膜，稱為靜脈瓣。

ICU深靜脈血栓專題知識第4頁靜脈血栓形成原因

——小腿和腳部肌肉泵肌肉收縮瓣膜打開肌肉放松瓣膜關(guān)閉肌肉收縮肌肉放松ICU深靜脈血栓專題知識第5頁正常/非正常靜脈回流ICU深靜脈血栓專題知識第6頁深靜脈血栓形成過程①血流減緩，促進(jìn)凝結(jié)②纖維蛋白聚合③凝血塊增大ICU深靜脈血栓專題知識第7頁ICU深靜脈血栓專題知識第8頁Virchow’s三聯(lián)征血流淤滯血流遲緩增加了激活血小板和凝血因子與靜脈壁時間，是造成下肢深靜脈血栓形成首要原因。

血管壁損傷外傷造成內(nèi)膜破壞，膠原裸露造成血小板黏附，進(jìn)一步發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)。凝血改變?nèi)梭w三大抗凝機(jī)制抗凝血酶、蛋白c和纖溶系統(tǒng)異常造成體內(nèi)生理性抗凝機(jī)制損害，造成血液高凝狀態(tài)。凝血改變血管壁損傷血流淤滯ICU深靜脈血栓專題知識第9頁

癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術(shù)期死亡主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡最常見原因--“緘默殺手”。

深靜脈血栓概述ICU深靜脈血栓專題知識第10頁深靜脈血栓臨床表現(xiàn)約半數(shù)或以上下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和顯著體征。主要表現(xiàn)為患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，皮膚色素從容，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。深靜脈血栓形成后，除少數(shù)自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分?jǐn)U展至整個肢體深靜脈主干，若不及時診療和處理，多演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，部分會并發(fā)肺栓塞。ICU深靜脈血栓專題知識第11頁深靜脈血栓并發(fā)癥肺栓塞（PE）靜脈瓣損傷靜脈功效不全潰瘍繼發(fā)深靜脈血栓ICU深靜脈血栓專題知識第12頁是指栓塞物經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，組織血液供給受阻所引發(fā)疾患。包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞

pulmonaryembolismICU深靜脈血栓專題知識第13頁肺栓塞(PE)癥狀體征不特異，不敏感，生前確診者僅占三分之一。常規(guī)檢驗伎倆難以確診僅有20%患者出現(xiàn)經(jīng)典肺梗死三聯(lián)征：胸痛、咯血、呼吸困難。輕易與患者基礎(chǔ)疾病混同肺栓塞栓子有90﹪～95﹪起源于下肢DVT。致死性PTE發(fā)生前常無先兆ICU深靜脈血栓專題知識第14頁ICU深靜脈血栓專題知識第15頁VTE—一個威脅生命疾病在西方，靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中居于第三位肺栓塞病死率高達(dá)10％致命性肺栓塞病人多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后30分鐘死亡占全部疾病死因中第三位ICU深靜脈血栓專題知識第16頁流行病學(xué)調(diào)查據(jù)近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞在美國已成為僅次于腫瘤和冠心病之后第三位疾病死亡原因，每年新發(fā)生約65萬人，約2/3漏診，其中1/3還未診療和治療即死亡。法國肺栓塞每年發(fā)生率超出10萬例，幾乎和心肌梗塞一樣常見。英格蘭和威爾士住院病人中每年有肺栓塞患者6.5萬例，而在意大利每年發(fā)生發(fā)生肺栓塞病例不少于6萬例。ICU深靜脈血栓專題知識第17頁流行病學(xué)調(diào)查中國對于深靜脈血栓預(yù)防仍處于美國10年前情況，認(rèn)識嚴(yán)重不足。過去一直認(rèn)為肺栓塞較罕見，長久以來未得到應(yīng)有重視，許多病例在尸檢時才發(fā)覺，有學(xué)者統(tǒng)計：每10萬人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并發(fā)PE。ICU深靜脈血栓專題知識第18頁ICU深靜脈血栓專題知識第19頁每位住院患者都應(yīng)行VTE危險原因評定高凝內(nèi)膜損傷淤滯臥床、手術(shù)、心力衰竭等腫瘤、手術(shù)、妊娠/避孕藥，化療、激素治療創(chuàng)傷、手術(shù)、中心靜脈置管高度危險

中度危險

低度危險ICU深靜脈血栓專題知識第20頁ICU深靜脈血栓專題知識第21頁臨床各科DVT發(fā)生率ICU深靜脈血栓專題知識第22頁圍手術(shù)期危險原因手術(shù)造成靜脈血管損傷靜脈擴(kuò)張麻醉手術(shù)嚴(yán)重反應(yīng)--造成體內(nèi)凝血因子激活數(shù)量增高和纖溶系統(tǒng)平衡停頓術(shù)中血流減慢或淤積--造成血液粘稠度增加尤其是在手術(shù)進(jìn)行中危險原因如全髖置換或股骨頭置換手術(shù)--骨水泥在使用中產(chǎn)生熱量、長時間止血帶使用ICU深靜脈血栓專題知識第23頁ICU深靜脈血栓專題知識第24頁ICU深靜脈血栓專題知識第25頁內(nèi)科VTE危險顯著增加疾病

充血性心力衰竭嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病活動期癌癥、膿毒癥急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病ICU深靜脈血栓專題知識第26頁癌癥患者VTE危險原因

腫瘤促凝活性物質(zhì)生成增多，血小板活化物質(zhì)生成增多，纖溶系統(tǒng)失衡腫瘤壓迫血管，血流遲緩化療藥品對血管內(nèi)皮造成損傷中心靜脈置管

ICU深靜脈血栓專題知識第27頁ICU患者DVT風(fēng)險原因

ICU之前風(fēng)險原因ICU可能取得風(fēng)險原因近期手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥制動、使用肌松劑或鎮(zhèn)靜藥品惡性腫瘤、中風(fēng)中心靜脈置管、外科處置長久臥床機(jī)械通氣、血液凈化治療高齡、心或肺功效衰竭輸注血小板、縮血管藥品APACHEⅡ評分＞12分膿毒癥、心力衰竭DVT病史或家族史內(nèi)源性抗凝物質(zhì)耗竭等血栓預(yù)防失敗ICU深靜脈血栓專題知識第28頁DVT紅色報警信號下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓、休克或心臟停搏心力衰竭對洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病表現(xiàn)不相當(dāng)上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長時間制動后首次下地活動發(fā)生ICU深靜脈血栓專題知識第29頁深靜脈血栓風(fēng)險評定表—慣用起源于1998年《Chest》美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)抗栓指南最新更新于年《Chest》6月公布第八版抗栓指南90位教授組成教授組共同制訂血栓性疾病預(yù)防、治療、長久管理最全方面綜合提議ICU深靜脈血栓專題知識第30頁ICU深靜脈血栓專題知識第31頁VTE風(fēng)險預(yù)警評定ICU深靜脈血栓專題知識第32頁國內(nèi)VTE預(yù)防相關(guān)指南中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南血管外科手術(shù)深靜脈血栓預(yù)防指南重癥監(jiān)護(hù)病房患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南內(nèi)科住院患者深靜脈血栓預(yù)防中國教授提議腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國教授共識ICU深靜脈血栓專題知識第33頁指南提議常規(guī)預(yù)防辦法可降低ICU患者DVT發(fā)生假如患者確實存在抗凝治療絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法能夠增加靜脈血流和(或)降低腿部靜脈血流淤滯。醫(yī)護(hù)人員使用機(jī)械方法預(yù)防DVT必須做到正確操作，應(yīng)保障患者最正確依從性，同時必須確保這些裝置不會妨礙患者自主活動。ICU深靜脈血栓專題知識第34頁VTE預(yù)防意義降低患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險降低醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費用ICU深靜脈血栓專題知識第35頁DVT預(yù)防辦法基本預(yù)防物理預(yù)防藥品預(yù)防ICU深靜脈血栓專題知識第36頁基本預(yù)防辦法手術(shù)操作輕巧，防止靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，防止脫水術(shù)后抬高患肢，預(yù)防深靜脈回流障礙勉勵患者早期功效鍛煉、下床活動長久臥床準(zhǔn)備下床活動前需進(jìn)行下肢靜脈超聲檢驗改進(jìn)生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂規(guī)范止血藥應(yīng)用ICU深靜脈血栓專題知識第37頁物理預(yù)防辦法對ICU患者不增加出血風(fēng)險對于存在高出血風(fēng)險患者有很大優(yōu)勢幾乎無副作用物理預(yù)防在ICU患者中廣泛提倡應(yīng)用ICU深靜脈血栓專題知識第38頁ICU深靜脈血栓專題知識第39頁物理預(yù)防辦法（一）

——梯度壓力彈力襪（GCS)明確壓力梯度18，14，8，10，8mmHg膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強(qiáng)增加138%血流速度預(yù)防血管過分?jǐn)U張造成血管壁損壞DVT發(fā)生率降低50%ICU深靜脈血栓專題知識第40頁使用梯度彈力襪并發(fā)癥在最近一則研究中發(fā)覺，假如不能正確使用彈力襪,有54%幾率造成反向梯度壓力反向梯度壓力可造成DVT高發(fā)病率

對于病人皮膚完整度檢驗造成困難增加腳部壓瘡危險ICU深靜脈血栓專題知識第41頁物理預(yù)防辦法（二）

——間歇充氣加壓裝置(IPC)適應(yīng)證圍手術(shù)期病人抗凝治療病人,起協(xié)同作用不能使用抗凝劑情況下有DVT高度危險發(fā)生病人(低分子肝素、華法令輔助治療）長久臥床病人肢體癱瘓ICU深靜脈血栓專題知識第42頁物理預(yù)防辦法（二）

——間歇充氣加壓裝置(IPC)禁忌癥嚴(yán)重動脈硬化和其它缺血性疾病已經(jīng)確診或懷疑是DVT病人嚴(yán)重充血性心力衰竭或因為增加血流量會造成心臟損傷病人使用護(hù)套可能會加重?fù)p傷病人，如：壞疽、腿部傷口、新皮膚移植ICU深靜脈血栓專題知識第43頁物理預(yù)防辦法（三）

——足底靜脈泵(VFP)對下肢靜脈被動擠壓促進(jìn)血液回流，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞有效減輕肢體水腫顯著改進(jìn)四肢微動脈血液循環(huán)ICU深靜脈血栓專題知識第44頁藥品預(yù)防辦法普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑——華法令I(lǐng)CU深靜脈血栓專題知識第45頁使用抗凝劑并發(fā)癥出血危險需要定時做血液檢驗彌漫性出血費用高不能處理靜脈瘀滯問題ICU深靜脈血栓專題知識第46頁國際聯(lián)合委員會VTE評定靜脈血栓栓塞評定（VTEmeasures）是國際聯(lián)合委員會（JCI)一個評定測量指標(biāo)，它包含兩個內(nèi)容：VTE－１患者在入院或手術(shù)當(dāng)日或次日接收VTE預(yù)防辦法（或者提供沒有采取預(yù)防辦法原因）。VTE－２ICU患者在入院或手術(shù)當(dāng)日或次日接收VTE預(yù)防辦法（或者提供沒有采取預(yù)防辦法原因）。評審參數(shù)：死亡率：降低死亡率

30天內(nèi)重新入院：降低可靠性：循證護(hù)理增加改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)：比率增加ICU深靜脈血栓專題知識第47頁醫(yī)院等級評審第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（四）住院患者安全類指標(biāo)

3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（四）腦梗死（ICD-10I63）

7.預(yù)防