上消化道出血

上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第1頁此次課程主要內(nèi)容病因臨床表現(xiàn)診療與判別診療治療上消化道出血第2頁Conceptofuppergastrointestinalhemorrhage

UppergastrointestinalhemorrhageTreitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸和胃空腸吻合術(shù)后空腸以及胰膽等部位病變所致出血上消化道出血第3頁1.依據(jù)解剖部位劃分病因2.臨床常見病因I.Etiologyofuppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第4頁Etiology

食管疾病胃十二指腸疾病

門靜脈高壓肝膽胰疾病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病上消化道出血第5頁臨床常見四大病因Pepticulcer:50%Esophigealandgastricfundalvarices(肝硬化門脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂):25%Acutegastricmucosallesion:15~30%Gastriccancer:5%上消化道出血第6頁Bleedingofpepticulcer上消化道出血最常見原因10%~25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小相關(guān)上消化道出血第7頁

食管靜脈曲張(Esophagealvarices)上消化道出血第8頁食管靜脈曲張破裂出血(Esophagealvaricealbleeding)上消化道出血第9頁胃底靜脈曲張（Gastricfundalvarices）上消化道出血第10頁

胃底靜脈曲張破裂出血

(Gastricfundalvaricealbleeding)上消化道出血第11頁急性胃黏膜病變Acutegastricmucosallesion由藥品、乙醇、應(yīng)激等引發(fā)滲血常見，20%較大量出血

上消化道出血第12頁胃癌并出血

急性出血慢性失血基礎(chǔ)上急性出血上消化道出血第13頁特征性臨床表現(xiàn)：嘔血與黑糞其它表現(xiàn)：發(fā)燒、氮質(zhì)血癥、失血性周圍循環(huán)衰竭II.Clinicalmanifestationofuppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第14頁特征性表現(xiàn)：嘔血與黑糞影響因素

出血量出血速度出血病因出血部位上消化道出血第15頁

嘔血與黑糞上消化道大量出血之后，都有黑糞出血部位在幽門以上者常伴有嘔血幽門以下出血如出血量大、速度快可表現(xiàn)為嘔血；若出血量較少、速度慢亦可無嘔血嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強陽性

上消化道出血第16頁失血性周圍循環(huán)衰竭主觀癥狀：頭昏、心慌、乏力、口干、出汗眼前黑蒙、便后暈厥、肢體冷感客觀表現(xiàn)：煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺皮膚、口唇、甲床蒼白、呼吸急促、心率加緊、血壓下降、脈壓差小、四肢濕冷、尿量降低、無尿、發(fā)燒（低、中等度)上消化道出血第17頁一.診療方法二.判別診療三.出血嚴重程度與預(yù)后判斷

III.Diagnosisanddifferentialdiagnosis上消化道出血第18頁一.診療方法

臨床表現(xiàn)檢驗方法輔助檢驗上消化道出血第19頁1.臨床表現(xiàn)

嘔血和(或)黑便癥狀可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血表現(xiàn)上消化道出血第20頁⑴.

胃鏡檢驗⑵.X線鋇餐檢驗⑶.

選擇性血管造影（DSA）⑷.

放射性核素99mTc標識紅細胞掃描⑸.

十二指腸鏡及小腸鏡檢驗⑹.

吞棉線試驗2.檢驗方法上消化道出血第21頁

(1)胃鏡檢驗

診療上消化道出血病因首選檢驗方法應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行，并備好止血藥品和機械。有循環(huán)衰竭癥象者，應(yīng)先快速糾正循環(huán)衰竭后再行檢驗。危重患者應(yīng)進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護?？纱_定出血部位、病因、及出血情況，準確率達80%~90%以上可活檢作病理學(xué)診療可同時進行鏡下止血治療

上消化道出血第22頁

(2)X線鋇餐檢驗

主要用于有胃鏡檢驗禁忌癥或不愿進行胃鏡檢驗者對經(jīng)胃鏡檢驗出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診療價值普通在出血停頓數(shù)天后進行上消化道出血第23頁

(3)選擇性血管造影⑴胃鏡檢驗無異常發(fā)覺，仍有活動性出血⑵連續(xù)大量出血狀態(tài)，胃鏡檢驗無法安全進行⑶因積血多影響視野，無法判斷出血灶⑷內(nèi)鏡檢驗禁忌癥⑸血管畸形、血管瘤、腫瘤所致出血可明確病因⑹明確出血部位后，可動脈插管注入藥品（腦垂體后葉素）進行介入治療止血

上消化道出血第24頁

3.輔助檢驗

血常規(guī)：急性出血可出現(xiàn)正細胞、正色素貧血尿素氮、肝功效、電解質(zhì)、血型、出凝血機制嚴重出血尤其伴有心臟病患者，可行中心靜脈壓測定上消化道出血第25頁

黑便應(yīng)與進食動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑判別嘔血應(yīng)與來自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血判別血便應(yīng)與下消化道出血判別:及時進行肛門指診或內(nèi)鏡檢驗對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗二.判別診療上消化道出血第26頁三.出血嚴重程度與預(yù)后判斷

病情嚴重程度與失血量呈正相關(guān)

因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以依據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量

常依據(jù)臨床綜合指標判斷失血量：伴隨癥狀、脈搏和血壓、休克指數(shù)（心率/收縮壓）、神志和尿量、皮膚粘膜色澤，頸靜脈充盈程度、中心靜脈壓和血乳酸水平

、其它試驗室檢驗

上消化道出血第27頁

成人出血>5～10ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性出血量50～100ml/天可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血出血量超出400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀短時間內(nèi)出血量超出1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量預(yù)計

上消化道出血第28頁活動性出血判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見顯著改進，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降

紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)連續(xù)增高

補液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高

胃管抽出物有較多新鮮血

上消化道出血第29頁指標：年紀、有沒有伴發(fā)病、失血量等年紀超出65歲、伴發(fā)主要器官疾患、休克、血紅蛋白液度低及需要輸血者再出血危險性增高無肝腎疾病患者血尿素氮、肌酐或轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高預(yù)后評定上消化道出血第30頁

治療標準

治療方法IV.Treatmentofuppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第31頁治療標準1.快速糾正低血容量，穩(wěn)定患者生命體征2.評定出血嚴重程度、確定出血部位及可能原因3.急診內(nèi)鏡檢驗，決定治療方案4.預(yù)防出血復(fù)發(fā)上消化道出血第32頁治療方法

普通治療

主動補充血容量

止血藥品

三腔二囊管壓迫止血

內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療上消化道出血第33頁

1.普通治療

絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，意識障礙患者要將頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸。必要時吸氧，禁食。觀察嘔血、黑糞和便血情況。連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮危重大出血患者必要時行中心靜脈壓、血清乳酸測定。老年患者常需心電監(jiān)護上消化道出血第34頁

OMI——針對意識和/或呼吸循環(huán)障礙患者

Oxygen，O吸氧

Monitoring，M監(jiān)護

Intravenous，I建立靜脈通路上消化道出血第35頁

2.主動補充血容量

馬上查血型和配血，盡快建立有效靜脈輸液通道，盡快補充血容量改進急性失血性周圍循環(huán)衰竭關(guān)鍵是應(yīng)盡快輸血,必要時應(yīng)加壓輸血在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用具暫時代替輸血上消化道出血第36頁緊急輸血指征、

1.收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg2.血紅蛋白<7g/L或紅細胞比容<25%3.心率增快>120/min

中華消化內(nèi)鏡雜志，，26：449-452、、上消化道出血第37頁3.止血藥品凝血酶Thrombin

催化纖維蛋白元變成纖維蛋白促使血液凝固，500-1000U，口服或胃管內(nèi)灌注，4～6h1次冰鹽水或去甲腎上腺素Noradrenaline

收縮胃黏膜血管促進止血，生理鹽水100+去甲腎上腺素8mg，口服或胃管內(nèi)灌注，30min～2h1次立止血Batroxobin

類凝血酶和類凝血激酶，選擇性地促進出血部位凝血而止血，1KU，肌肉、皮下或靜脈注射，Bid～Tid

上消化道出血第38頁4.降低門脈壓和抑酸藥

降低門脈壓血管加壓素(垂體后葉素，特利加壓素)

生長抑素及其類似物（思他寧，善寧）抑制胃酸分泌質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑）

H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。?/p>

上消化道出血第39頁5.三腔二囊管(balloontamponade)

Indication

食管胃靜脈曲張破裂出血

Method

病人左側(cè)臥位，經(jīng)鼻或口插入，注氣入胃囊（壓力：50～70mmHg）、食管囊（壓力：35～45mmHg），連續(xù)壓迫時間不超出24小時，總療程不超出三天

Complications

食管、胃底黏膜糜爛、壞死，呼吸道感染、心律失常上消化道出血第40頁6.內(nèi)鏡治療

非靜脈曲張性出血

藥品局部注射、熱凝止血、機械止血

食管胃底靜脈曲張破裂出血

硬化