心房纖顫診斷及治療策略

心房纖顫--診療及治療策略心房纖顫診斷及治療策略第1頁(yè)診療概念：

房顫是一個(gè)常見連續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心房激動(dòng)紊亂心電圖特點(diǎn)：

1）P波消失，代之為大小、形態(tài)、間期極不規(guī)則f波。

2）R-R間期極不規(guī)則。心房纖顫診斷及治療策略第2頁(yè)流行病學(xué)特點(diǎn)房顫發(fā)生率連續(xù)升高普通人群發(fā)生率1%-2%(ESC)預(yù)計(jì)在未來50年最少增加2倍男性多于女性房顫發(fā)生與年紀(jì)相關(guān)40-50歲：0.5%80歲：5%-15%（8.8%）有遺傳性心房纖顫診斷及治療策略第3頁(yè)房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)覺，不論其有沒有癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF連續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

連續(xù)性AF連續(xù)>7d，普通不能自行復(fù)律，藥品復(fù)律成功率較低，常需電復(fù)律。長(zhǎng)程連續(xù)性AF房顫連續(xù)時(shí)間≥1年并決定進(jìn)行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療房顫。永久性AF長(zhǎng)久存在，患者已處于適應(yīng)狀態(tài)，不考慮節(jié)律控制心房纖顫診斷及治療策略第4頁(yè)病因急性病因

急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血電解質(zhì)紊亂心臟器質(zhì)性病變高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心衰其它內(nèi)科疾病

COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤孤立性AF

30-45%陣發(fā)性房顫和20-25%連續(xù)性房顫家族性AF

染色體上一些特異性位點(diǎn)與一些家族性房顫相關(guān)自主神經(jīng)迷走神經(jīng)引發(fā)AF常發(fā)生在夜間或餐后交感神經(jīng)性房顫主要發(fā)作于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)后心房纖顫診斷及治療策略第5頁(yè)心房顫動(dòng)并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過速性心肌病心房纖顫診斷及治療策略第6頁(yè)房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，占全部腦栓塞事件15-20%50-69歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群17倍,非瓣膜病房顫5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％心房纖顫診斷及治療策略第7頁(yè)房顫與心衰

心衰與房顫存在共同危險(xiǎn)原因，常同時(shí)存在，相互促進(jìn)，互為因果。隨心功效惡化房顫發(fā)生率增加，中度心衰房顫發(fā)生率13-17%，心功效4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院房顫患者中1/3存在心力衰竭心房纖顫診斷及治療策略第8頁(yè)房顫與心肌缺血房顫合并冠心病百分比不高0.6%，但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且顯著增加近期和遠(yuǎn)期死亡率心房纖顫診斷及治療策略第9頁(yè)房顫與心動(dòng)過速性心肌病多發(fā)生在心功效障礙和室率連續(xù)增快患者含有可逆性心房纖顫診斷及治療策略第10頁(yè)房顫治療預(yù)防血栓栓塞（抗凝治療）轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律控制室率上游治療心房纖顫診斷及治療策略第11頁(yè)抗凝藥種類

凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素

凝血酶直接抑制劑：希美加群（Ximelagatran）、噠比加群水蛭素及衍生物比伐盧定

維生素K拮抗劑：華法令

X因子抑制劑：利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班(Apixaban)心房纖顫診斷及治療策略第12頁(yè)抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分新拓展房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（＜48h肝素化）新型抗凝藥品：噠比加群（凝血酶抑制劑）房顫抗凝治療新策略心房纖顫診斷及治療策略第13頁(yè)危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)原因

ACC/AHA/ESCCHADS2積分ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功效障礙（C）11高血壓（H）11年紀(jì)>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年紀(jì)65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音心房纖顫診斷及治療策略第14頁(yè)房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝新策略AHA/ACC/ESC

房顫<48h

不抗凝

轉(zhuǎn)復(fù)

抗凝>48h

轉(zhuǎn)復(fù)

（前3后4）ESC

急性肝素化

房顫<48h

>48h

抗凝抗凝轉(zhuǎn)復(fù)

轉(zhuǎn)復(fù)

（前3后4）心房纖顫診斷及治療策略第15頁(yè)華法林噠比加群機(jī)制：VitK拮抗劑作用：預(yù)防栓塞:必定優(yōu)于單抗或雙抗血小板問題：有一定出血風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)監(jiān)測(cè)INR(2.0-3.0)凝血酶抑制劑

顯著降低栓塞顯著降低出血顯著降低死亡率不用監(jiān)測(cè)與華法令相比（Rely研究小劑量）ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為VKA替換治療新型口服抗凝劑心房纖顫診斷及治療策略第16頁(yè)抗凝藥選擇CHARDS2評(píng)分＜1分：ASA81-325mg

CHARDS2評(píng)分≥1分：ASA81-325mg或華法林CHARDS2評(píng)分≥2分:

華法林心房纖顫診斷及治療策略第17頁(yè)抗凝藥品治療提議除存在抗凝禁忌證者外，全部房顫患者均應(yīng)依據(jù)腦卒中危險(xiǎn)原因和出血風(fēng)險(xiǎn)、以及風(fēng)險(xiǎn)/效益選擇適當(dāng)抗凝治療。伴有高、中危原因非機(jī)械瓣房顫患者長(zhǎng)久口服華法林，調(diào)整藥品劑量使INR維持在1.6-2.5之間伴有2個(gè)或以上中危原因者長(zhǎng)久口服華法林在抗凝治療開始階段，INR應(yīng)該最少每七天監(jiān)測(cè)1-2次，穩(wěn)定后可每個(gè)月監(jiān)測(cè)1-2次僅有低危原因或存在口服華法林禁忌證房顫患者，可每日口服阿司匹林80-300mg機(jī)械瓣房顫患者抗凝強(qiáng)度依據(jù)瓣類型確定，最少應(yīng)維持INR≥2.5房撲抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)和房顫相同。I類心房纖顫診斷及治療策略第18頁(yè)HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定

臨床表現(xiàn)

分值H高血壓（收縮壓>160mmHg）1A肝腎功異常（1個(gè)1分）1或2S中風(fēng)1B出血史或出血傾向1

L不穩(wěn)定/過高INR1E年紀(jì)大于65歲1D其它影響凝血功效藥品或酗酒1或2心房纖顫診斷及治療策略第19頁(yè)疑問一個(gè)年紀(jì)70歲有高血壓而且有卒中史AF患者抗不抗OR心房纖顫診斷及治療策略第20頁(yè)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥品轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)管消融心房纖顫診斷及治療策略第21頁(yè)藥品復(fù)律胺碘酮普羅帕酮

口服：450-600mg/d

靜脈：1.5-2mg/kg，10-20min多非利特依布利特新III類抗心律失常藥品決奈達(dá)隆心房纖顫診斷及治療策略第22頁(yè)

負(fù)荷量0.2tid×10-14d0.2bid×10-14d

維持量

0.2qd維持胺碘酮口服

600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd指南0.6-0.8/d，總量6-10g后，改0.2-0.4/d維持心房纖顫診斷及治療策略第23頁(yè)胺碘酮靜脈

負(fù)荷量：轉(zhuǎn)復(fù)：5mg/kg靜脈，超出1h維持：50mg/h指南前6h：1-1.5mg/min，后18h：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超出2.2g

維持量：3-7mg/kg，30-60min心房纖顫診斷及治療策略第24頁(yè)不足：對(duì)房顫和房撲患者可有效維持竇性心律，但并不優(yōu)于胺碘酮，低于臨床預(yù)期。增加房顫合并嚴(yán)重心衰患者死亡率。

決奈達(dá)隆優(yōu)點(diǎn)：安全性顯著優(yōu)于胺碘酮，副作用較

少，沒有器官毒性作用。可顯著下降全因死亡率、心血管病死率和住院率結(jié)構(gòu)如胺碘酮，但不含碘。新III類抗心律失常藥品心房纖顫診斷及治療策略第25頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)治療提議

I類推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布利特作為房顫復(fù)律藥品（A）IIa類AF復(fù)律藥品可選擇胺碘酮（A）假如無竇房結(jié)或房室結(jié)功效障礙、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院證實(shí)其是安全，可用普羅帕酮來終止連續(xù)性AF?？笰F治療前，應(yīng)給與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)快速房室傳導(dǎo)（C）陣發(fā)性或連續(xù)性AF,不需快速恢復(fù)竇律，可胺碘酮口服治療（C）心房纖顫診斷及治療策略第26頁(yè)藥品轉(zhuǎn)復(fù)治療提議III類地高辛和索他洛爾不提議用于藥品轉(zhuǎn)復(fù)（A）院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥品復(fù)律（B）心房纖顫診斷及治療策略第27頁(yè)維持竇律藥品選擇無心臟病或輕微病變普羅帕酮索他洛爾胺碘酮

多非利特高血壓顯著左心室肥大無有冠心病普羅帕酮索他洛爾胺碘酮

多非利特胺碘酮多非利特

索他洛爾胺碘酮心力衰竭胺碘酮

多非利特胺碘酮100-400mg普羅帕酮300-900mg多非利特500-1000mg索它洛爾160-320mg心房纖顫診斷及治療策略第28頁(yè)直流電復(fù)律藥品復(fù)律失敗陣發(fā)性或連續(xù)性房顫，且有維持竇性心律適應(yīng)證者；連續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力學(xué)惡化、房顫伴心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰適應(yīng)證

房顫連續(xù)時(shí)間≥48h或連續(xù)時(shí)間不明，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法令抗凝治療

心房纖顫診斷及治療策略第29頁(yè)

洋地黃毒性反應(yīng)低鉀血癥急性感染或炎性疾病失代償性心力衰竭未滿意控制甲亢屢次電復(fù)律并預(yù)防性給與抗心律失常藥品治療仍復(fù)發(fā)房顫，且維持竇性心律時(shí)間很短直流電復(fù)律

禁忌證心房纖顫診斷及治療策略第30頁(yè)房顫消融前或消融中發(fā)生房撲，癥狀顯著陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融治療

適應(yīng)證

對(duì)于病史較短、藥品治療無效、無顯著器質(zhì)性心臟病癥狀性連續(xù)性房顫；對(duì)于存在心衰和/或左心射血分?jǐn)?shù)降低癥狀性房顫患者，對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴有顯著器質(zhì)性心臟病癥狀性持久性房顫。

一線治療選擇性一線治療可選治療方案心房纖顫診斷及治療策略第31頁(yè)以肺靜脈和/或肺靜脈前庭作為消融靶點(diǎn)區(qū)域完全電隔離導(dǎo)管消融治療

房顫消融基石成功率原因

年紀(jì)，左心房大小，房顫連續(xù)時(shí)間，有沒有二尖瓣反流及程度等非射頻能：冷凍消融、超聲消融和激光消融心房纖顫診斷及治療策略第32頁(yè)室率控制目標(biāo)足夠舒張期以滿足心室充盈；防止心率過快而造成心肌缺血；盡可能防止室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而影響心室收縮同時(shí)性降低心律不規(guī)整性目標(biāo)目標(biāo)靜息時(shí)60-80次/分，中度活動(dòng)時(shí)90-115次/分心房纖顫診斷及治療策略第33頁(yè)室率控制藥品無房室旁路

β受體阻斷劑：美托洛爾艾司洛爾鈣離子拮抗劑：地爾硫卓維拉帕米合并房室旁路

胺碘酮合并心衰無房室旁路

洋地黃胺碘酮心房纖顫診斷及治療策略第34頁(yè)室率控制提議連續(xù)性和持久性房顫，如心室率增快，可用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑控制心室率（B）不伴預(yù)激急診病人，靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可快速控制心室率（B）合并心衰但無房室旁路，可應(yīng)用洋地黃或胺碘酮控制心室率（B）活動(dòng)時(shí)有癥狀房顫患者，應(yīng)依據(jù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率是否適當(dāng)而調(diào)整藥品劑量以使心室率保持在生理范圍（C）口服地高辛能夠有效控制房顫患者靜息心率，可用于心衰、左心功效不