脊柱關節(jié)炎診斷及治療進展演示文稿

脊柱關節(jié)炎診斷及治療進展演示文稿當前1頁，總共59頁。（優(yōu)選）脊柱關節(jié)炎診斷及治療進展當前2頁，總共59頁。脊柱關節(jié)炎的概念

血清陰性脊柱關節(jié)病現簡稱脊柱關節(jié)?。⊿pAs），2005年改稱脊柱關節(jié)炎，是一組互有關聯的多系統(tǒng)炎癥性疾病，它們可累及脊柱、外周關節(jié)、關節(jié)周圍結構，并且各自具有特征性關節(jié)外表現：胃腸炎或泌尿生殖道炎癥、眼前房炎癥、銀屑病樣皮損和指甲改變、以及少見的主動脈根部、心臟傳導系統(tǒng)和肺尖損害等當前3頁，總共59頁。TNF誘導的炎癥在AS發(fā)病中起重要作用遺傳學動物模型人體病理學炎癥破壞重塑臨床研究概念驗證試驗脊柱關節(jié)?。杭毎麑W和分子學病理機制當前4頁，總共59頁。AS診斷標準(1984,紐約)

下腰痛:至少持續(xù)3個月,活動后減輕,休息后不緩解腰椎活動受限擴胸度減少雙側骶髂關節(jié)炎2~4級,單側3~4級肯定AS:骶髂關節(jié)炎加上3項臨床標準中的一項當前5頁，總共59頁。當前6頁，總共59頁。脊柱關節(jié)病的分類標準(ESSG)主要標準:1.炎性下腰痛或非對稱性2.下肢的滑膜炎次要標準:1.陽性家族史2.銀屑病3.炎性腸病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹瀉7.尿道炎8.骶髂關節(jié)炎主要標準+任何1條次要標準,敏感性87%,特異性87%當前7頁，總共59頁。脊柱關節(jié)病的Amor分類標準（1）(1)夜間腰背痛或晨僵(1分)(2)非對稱性少關節(jié)炎(2分)(3)臀區(qū)痛(單側1分，雙側2分)(4)臘腸樣指(趾)(2分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)

(7)關節(jié)炎伴(或不伴)一月前急性腹瀉(1分)當前8頁，總共59頁。脊柱關節(jié)病的Amor分類標準（2）(8)關節(jié)炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有銀屑病或龜頭炎或炎性腸病(2分)(10)骶髂關節(jié)炎X線：單側Ⅲ級以上，雙側Ⅱ級以上(3分)(11)HLA-B27陽性或有強直性脊柱炎、銀屑病、虹膜炎或賴特綜合征家族史(2分)(12)對NSAIDs治療反應好(2分)

以上積分滿6分則可診斷SpAs當前9頁，總共59頁。確診延遲5~7年目前關于中軸SpA的定義X線前期或非X線期X線期當前10頁，總共59頁。ASAS診斷中軸SpA的新標準

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學骶髂關節(jié)炎證據*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征

炎性腰背痛關節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結腸炎對NSAIDs反應好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關的骶髂關節(jié)炎或符合修訂紐約標準定義的肯定X線骶髂關節(jié)炎敏感性=82.9%，特異性=84.4%，研究病例數=649

影像學(骶髂關節(jié)炎)本身的敏感性

=66.2%，特異性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783當前11頁，總共59頁。ASAS診斷外周SpA的新標準

起病年齡<45歲當前12頁，總共59頁。MRI陽性的定義-骶髂關節(jié)軟骨下骨髓水腫急性（雙側）骶髂關節(jié)炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)當前13頁，總共59頁。ASAS分類標準的潛在局限性ASAS標準的建立基于已確診的axSpA患者

基于HLA-B27進行分類個體疾病特征的冗余:葡萄膜炎和HLA-B27銀屑病和指（趾）炎過度診斷的風險較修訂的紐約標準更為寬泛脊柱炎性病變患者群體的異質性自然病程未明vandenBergR,etalRheumatology2013;52:1492-9當前14頁，總共59頁。改變對axSpA概念的理解SPARTANAnnualMeeting,August2013:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中軸脊柱關節(jié)炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂關節(jié)炎1級或2級

?MRI顯示“損傷”

?MRI陽性結果

和/或

高CRP

?性別可能永遠不會進展到AS放射學陰性axSpAAS當前15頁，總共59頁。ASAS-SPARTAN對axSpA概念的聯合聲明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.2014;66(10):2649-56.axSpA是一種疾病，其疾病譜包括nr-axSpA和AS。風濕科醫(yī)生應該使用axSpA作為唯一命名，根據需要，聯合或不聯合放射學異常；像RA一樣，可分為ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一樣常見且疾病的整體負擔較高，因此疾病負擔是首要考慮的方面。不應該將RA抑制結構破壞的目標與axSpA的治療目標混淆；目前，在axSpA的治療中，我們應該轉為關注疾病負擔。Nr-axSpA患者使用TNFi治療的前提是存在MRI骶髂關節(jié)炎和/或CRP升高。ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork當前16頁，總共59頁。需要考慮錯綜復雜的疾病/健康狀況椎間盤退變性疾病腰部勞損/扭傷椎間盤突出脊椎骨折脊柱骨關節(jié)炎先天性畸形RA排除ASAS分類標準中未考慮的其他疾病/狀況當前17頁，總共59頁。超聲技術更有助于發(fā)現炎癥存在當前18頁，總共59頁。超聲技術更有助于發(fā)現炎癥存在當前19頁，總共59頁。目前診斷axSpA的觀點*慢性腰背痛>3個月，發(fā)生<45歲骶髂關節(jié)X線AS≥4項SpA特征<4項

SpA特征存在SpA特征性表現確診試驗HLA-B27MRInr-axSpA考慮其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis2013;72:1646–1653*axSpA柏林診斷法則的ASAS改良版本；SpA特征表現：炎性背痛，附著點炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，陽性家族史，炎性腸病，交替性臀部疼痛，銀屑病，非對稱性關節(jié)炎，NSAIDs反應佳，ESR/CRP升高。中軸型SpA的診斷依賴于一系列基于臨床、影像學和實驗室參數的綜合考慮它是一個由風濕科醫(yī)生做出的復雜評估當前20頁，總共59頁。當前21頁，總共59頁。T1注射釓后

(減影)足底腱膜肌腱端炎的MRI圖像T1注射釓后

當前22頁，總共59頁。指炎*銀屑病斑塊***當前23頁，總共59頁。脊柱關節(jié)病的眼：急性前葡萄膜炎急性發(fā)病單側前葡萄膜炎可自行緩解易復發(fā)與HLA-B27相關當前24頁，總共59頁?？肆_恩病的典型腸道病損克羅恩病患者結腸的深潰瘍和其間的再生粘膜小島當前25頁，總共59頁。當前26頁，總共59頁。當前27頁，總共59頁。當前28頁，總共59頁。ASAS推薦AS緩解評估指標1緩解標準：BASDAI50%改善或絕對值改善2分(0-10分)及專家建議評估時間：至少12周AS疾病活動度評估指標核磁共振(MRI)3C反應蛋白(CRP)2BASDAI與專家建議1評估疾病活動度：BASDAI≥4提示疾病活動炎癥活動指標：正常值＜10mg/L評估活動性炎癥損傷BASDAI：Bath強直性脊柱炎疾病活動指數：包括疲乏、中軸及外周關節(jié)疼痛、晨僵和肌腱端痛，共有6個問題組成，讓患者回答過去1周的癥狀。前5個問題用10cmVAS法完成，最高得10分，最后1個問題根據晨僵時間長短而得分DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905–908汪年松.強直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.2009:89-90I-HSong,etal.AnnRheumDis2011;70:590–596疾病活動度評估指標當前29頁，總共59頁。ASAS指出治療AS為了改善以下指標癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產力結構損傷中軸、外周關節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質量社會經濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休當前30頁，總共59頁。對所有類型SpA的推薦條目：專家意見推薦證據級別＊推薦力度※1SpA的主要治療目標之一是達到肌肉骨骼病變（關節(jié)炎、趾/指炎、起止點炎、脊柱病變）的緩解或無疾病活動，同時兼顧關節(jié)外受累的改善59.5±0.772根據目前患者的疾病表現，應制定個體化的治療目標59.3±1.033臨床緩解/無疾病活動定義為無炎癥性疾病活動的臨床和實驗室檢查證據59.0±1.414低/最小疾病活動度可作為替代治療目標59.4±0.915疾病活動度評價應包括臨床癥狀和體征、急性期反應物水平59.4±1.14＊所有推薦的證據級別分為5個等級：1代表對均質性RCT的系統(tǒng)性綜述；5代表缺乏明確的關鍵評估基礎上的專家意見※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–16當前31頁，總共59頁。axSpA的目標治療：原則推薦證據級別＊推薦力度※A治療目標應由風濕科醫(yī)生和患者協商決定59.7±0.8BSpA和PsA通常是多系統(tǒng)受累的全身性疾病，其骨骼肌肉和關節(jié)外受累應有風濕科醫(yī)生以及其他?？漆t(yī)生（如皮膚科、消化科和眼科）協作進行治療59.5±0.92CSpA和/或PsA的主要治療目標是盡可能提高患者的長期的健康相關的生活質量，可通過控制癥狀、預防結構性破壞、使恢復或保留關節(jié)功能、避免藥物的毒性以及盡可能減少合并疾病而實現59.6±0.67D消除炎癥是達成上述目標的關鍵59.1±1.04E通過疾病活動度評價及相應的治療方案調整的目標治療有助于優(yōu)化短期和/或長期的預后59.2±1.11＊所有推薦的證據級別分為5個等級：1代表對均質性RCT的系統(tǒng)性綜述；5代表缺乏明確的關鍵評估基礎上的專家意見※推薦力度范圍以1-10分計：1分代表完全不同意，10分代表完全同意1SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:6–16當前32頁，總共59頁。ASAS/EULAR關于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術柳氮磺吡啶局部皮質激素TNF抑制劑沙利度胺當前33頁，總共59頁。NSAIDs治療可顯著降低ASCRP水平mg/LBarkhuizenetal,JRheumatol2006;33;1805-1812當前34頁，總共59頁。NSAIDs對AS放射學進展的作用-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS進展概率圖正常CRP水平累積概率繼續(xù)進行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSS的2年期進展-8-6-4-202468100.250.50.7510mSASSS進展概率圖CRP水平升高累積概率繼續(xù)進行NSAID治療按需使用NSAIDmSASSS的2年期進展持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)0.9(1.8)0.8(1.1)0.62Nprog(%)5(24%)7(28%)0.97持續(xù)按需p值dmSASSS(SD)0.2(1.6)1.7(2.8)0.003Nprog(%)7(13%)17(38%)0.011KroonFetal,ARD2012;Similardata:PoddubnnyDetal.ARD2012當前35頁，總共59頁。持續(xù)抗TNF治療未增加AS放射學進展風險mSASSS,modifiedStokesASspinalscoreDIKAS(持續(xù)IFX

5mg/kgiv

every6weeks)(n=22)Herne(NSAIDs,

未使用anti-TNF)(n=34)Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

baselineandYear40102030405060708090100150–5–10Cumulativeprobability(%)5202510mSASSSchangebetween

Year4andYear8010203040506070809010030150–5–10Symbols=changeinmSASSS

foreachindividualpatientp=0.01BaraliakosX,etal.AnnRheumDis2014;73;710–715.當前36頁，總共59頁。早期應用TNFi者放射學進展速率更低HaroonN,etal.ArthritisRheum2013;65:2645?2654當前37頁，總共59頁。MTX治療AS

(Chen,CochraneDatabaseSysRev2004;(3):CD004524)1項系統(tǒng)性回顧對2個MTX治療AS的RCT進行研究51例患者:MTX7.5mg/wk及萘普生1g/dvs僅服萘普生1g/d30例患者:MTX10mg/wkvs安慰劑結論:therewasNOEVIDENCEtosupporttheuseofMTXinAS另1項RCT研究報道MTX7.5mg/wvs安慰劑治療35例AS患者(ScandJRheumatol,2001,30:255-9)治療組BASDAI/FI和脊柱痛明顯改善但與安慰劑比較無統(tǒng)計學顯著性差異當前38頁，總共59頁。來氟米特治療AS*P0.05,**P=0.036,***P=0.01620例AS，治療6個月100mg/d3+20mg/dAnnRheumDis,2005,64:124-6當前39頁，總共59頁。反應停治療難治性AS對約70~80%患者脊柱與外周關節(jié)的疼痛、功能有改善，ESR，CRP下降用法：50mg/晚，每2周增加50mg當前40頁，總共59頁。AS癥狀長期持續(xù)

>60%的患者需每日服藥1.DepartmentofRheumatology,etal.BritishJournalofRheumatology.1997(36):766-771。AS長期慢性病程中>80%的患者癥狀持續(xù)，>60%的患者需要每日服藥當前41頁，總共59頁。迄今為止仍無一種根治AS的特效藥這決定了AS的治療必然是一個長期的過程選用合適的有效藥物是保證AS患者獲得長期治療的關鍵黃烽等.強直性脊柱炎.2011:213.當前42頁，總共59頁。與柳氮磺吡啶相比，依那西普在第2周達到

ASAS20緩解比例即有顯著提高******P<0.0001時間(周)患者比例(%)1.BraunJetal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2011June;6(63):1543-1551.ASCEND研究顯示：與柳氮磺胺吡啶相比，恩利?在第2周時緩解患者比例即有顯著提高，療效持續(xù)維持到第16周且患者比例高達75.9%1當前43頁，總共59頁。

A:抗TNF治療前:結腸炎和潰瘍

B:infliximab治療后:所見正常AB抗TNF-療法治療對慢性炎性腸病的療效

克羅恩病患者的回腸結腸鏡檢查當前44頁，總共59頁。PASI22.76.3(減少72.25%)3.8(減少83.26%)BSA2318.54.5

0周

12周

24周類克?5mg/kg英夫利西治療前后皮損消退比較當前45頁，總共59頁。治療達標后,停止治療可造成疾病復發(fā)TNF抑制劑治療AS患者顯著改善治療效果，達到理想的治療目標1目前還沒有指南推薦何時停止使用TNF抑制劑治療或是減少劑量治療

研究表明，患者達到緩解目標后短期停止TNF抑制劑治療，疾病復發(fā)率高JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010BaraliakosX,etal.ArthritisResearch&Therapy2005;7:439-444當前46頁，總共59頁。依那西普增加給藥間隔仍有顯著療效JaejoonLee,etal.ClinRheumatol2010研究結果當前47頁，總共59頁。

抗TNF治療可持續(xù)改善AS疾病活動度、功能水平及脊柱活動度PoddubnyyDetal.AbstractTHU0199.PresentedatEULAR2015.當前48頁，總共59頁。真實世界中，ADA和ETN治療AS的持續(xù)時間長于IFXZlnayMetal.PosterTHU0216.PresentedatEULAR2015.IFX治療患者的治療持續(xù)時間（中位值50個月），顯著低于ADA和ETN（均為78個月，p=0.0257）GOLADAETNIFX012243648607210020806040治療持續(xù)率（%）時間（月）當前49頁，總共59頁。真實世界中，抗TNF治療AS達到持續(xù)緩解的預測因素有哪些？背景：持續(xù)臨床緩解是長期治療主要目標之一。識別那些能預測持續(xù)緩解的因素，將有助于選擇更適合接受抗TNF治療的患者。當前關于AS持續(xù)緩解的預測因素相關數據很少，評估MRI下炎癥和結構破壞參數預測AS持續(xù)緩解的數據更是缺乏。目的：在真實世界設定下，研究抗TNF治療AS達到持續(xù)臨床緩解的預測因素；明確基線時MRI下炎癥和結構破壞參數對治療后持續(xù)臨床緩解的意義。PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基線2年FORCAST隊列323例抗TNF治療的AS患者41.1歲74%男性病程18.4年隨訪-臨床及實驗室檢查放射學檢測MRI檢測第3-6月開始抗TNF治療，開始后也進行相應檢測持續(xù)緩解：連續(xù)兩次(6個月)隨訪達到ASDAS<1.31.5年1年0.5年當前50頁，總共59頁。多變量回歸分析：MRI參數校正后R2統(tǒng)計學顯著獨立因素OR[95%CI]P值基礎模型0.12年齡ASDAS當前吸煙0.95[0.92-0.98]0.65[0.47-0.90]0.33[0.14-0.80]<0.00010.0090.014基礎模型+治療后CRP<60.17年齡當前吸煙治療后CRP<60.95[0.92-0.98]0.32[0.13-0.81]10.30[1.28-82.62]0.0010.0160.018基礎模型+SIJSSS侵蝕≥20.38ASDASSIJ侵蝕≥20.34[0.14-0.84]8.86[1.57-50.0]0.0190.013基礎模型+SIJSSS強直0.39ASDASSIJ強直0.34[0.13-0.92]0.86[0.76-0.98]0.0330.019PedersenSetal.SessionOP0043.AbstractOP0043.基礎模型：年齡、性別、ASDAS、隨訪時間、當前吸煙當前吸煙是阻止達到持續(xù)緩解的主要因素治療后早期CRP正常化的患者更可能達到持續(xù)緩解MRI下存在侵蝕或不存在強直的患者更可能達到持續(xù)緩解當前51頁，總共59頁。通過個體化減藥方案，是否能有效維持低疾病活動狀態(tài)？背景：多項研究顯示抗TNF治療AS停藥后復發(fā)率高，但減藥方案的有效性及安全性尚未明確目的：比較患者達到低疾病活動后個體化減量與標準劑量抗TNF治療AS的有效性、安全性和費用ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.一項單中心、前瞻性、觀察性研究53例抗TNF治療達到穩(wěn)定低疾病活動度的AS患者83例年齡、性別、疾病活動度匹配的AS患者由醫(yī)師選擇個體化減藥*方案持續(xù)標準劑量抗TNF治療隨訪2年比較臨床結果和費用情況*減藥包括降低每次給藥劑量和延長用藥間隔當前52頁，總共59頁。兩組患者治療至2年時無復發(fā)情況相當，標準劑量組趨向更優(yōu)ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.無復發(fā)生存期（BASDAI>4或ΔBASDAI≥1.5）減量組（n=53）標準劑量組（n=83）自基線時間（月）比例（%）減量/標準劑量組的風險比（HR）HR(95%CI)=1.25(0.48;2.28)P值=0.478當前53頁，總共59頁。兩組患者治療至2年時無不良事件情況相當，減量組趨向更優(yōu)ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.無不良事件生存期（任何不良事件）減量組（n=53）標準劑量組（n=83）自基線時間（月）比例（%）減量/標準劑量組的風險比（HR）HR(95%CI)=0.61(0.31;1.19)P值=0.148當前54頁，總共59頁。兩組患者治療2年期間的臨床情況相當，但減量組費用顯著降低ZavadaJetal.PosterSAT0250.PresentedatEULAR2015.參數標準劑量組（n=83）減量組（n=53）P值2年期間的BASDAIAUC1.