慢性支氣管炎匯總-

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎匯總第1頁(yè)慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織慢性非特異性炎癥特征:重復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息慢性過(guò)程患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病慢性支氣管炎匯總第2頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

還未完全明確外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等內(nèi)因包含呼吸道局部防御及免疫功效減低和植物神經(jīng)功效紊亂等慢性支氣管炎匯總第3頁(yè)吸煙者肺

正常人肺病理慢性支氣管炎匯總第4頁(yè)

杯狀細(xì)胞增多，纖毛上皮細(xì)胞變性、壞死，脫落潰瘍形成慢性支氣管炎匯總第5頁(yè)慢性支氣管炎匯總第6頁(yè)正常纖毛組織纖毛組織萎縮、脫落慢性支氣管炎匯總第7頁(yè)慢性支氣管炎匯總第8頁(yè)狹窄細(xì)支氣管腔正常細(xì)支氣管腔慢性支氣管炎匯總第9頁(yè)臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、重復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)

1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)久、重復(fù)

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有對(duì)應(yīng)體征

慢性支氣管炎匯總第10頁(yè)分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）慢性支氣管炎匯總第11頁(yè)分期急性發(fā)作期在1周內(nèi)出現(xiàn)

1)咳嗽加重

2)痰液量增、色黃、粘稠

3)發(fā)燒

4)或咳、痰、喘癥狀中有1項(xiàng)顯著加重

慢性遷延期咳、痰、喘癥狀遷延1個(gè)月以上 臨床緩解期癥狀基本消失或顯著減輕保持２個(gè)月以上。慢性支氣管炎匯總第12頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

胸部影像學(xué)檢驗(yàn)：診療伎倆肺功效檢驗(yàn)：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功效障礙血常規(guī)檢驗(yàn)：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰檢驗(yàn)：細(xì)菌培養(yǎng)有利于指導(dǎo)治療慢性支氣管炎匯總第13頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)典癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年ⅹ2年）能夠考慮診療，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）病程不足但有明確肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功效表現(xiàn)也可診療慢性支氣管炎匯總第14頁(yè)支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入

呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎匯總第15頁(yè)肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)顯著肺纖維化。阻塞性肺氣腫是因?yàn)槲鼰?、感染、大氣污染等有害原因刺激，引發(fā)終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）氣道彈性減退，過(guò)分膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁破壞。慢性支氣管炎匯總第16頁(yè)參加原因

肺泡壁因受壓血供降低，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它原因：如a1抗胰蛋白酶缺乏慢性支氣管炎匯總第17頁(yè)CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-1慢性支氣管炎匯總第18頁(yè)

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs慢性支氣管炎匯總第19頁(yè)病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供給降低慢性支氣管炎匯總第20頁(yè)病理分類

全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫慢性支氣管炎匯總第21頁(yè)Inpanlobularemphysema,theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly.慢性支氣管炎匯總第22頁(yè)Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.慢性支氣管炎匯總第23頁(yè)是一個(gè)氣流受限為特征疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功效檢驗(yàn)呈氣流受限且不完全可逆可診療為COPD

一些已知病因或含有特征病理表現(xiàn)氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性支氣管炎匯總第24頁(yè)含有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義慢性支氣管炎匯總第25頁(yè)COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫關(guān)系慢性支氣管炎匯總第26頁(yè)病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功效發(fā)生異常，大氣道功效(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功效檢驗(yàn)正常深入發(fā)展慢性支氣管炎匯總第27頁(yè)通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功效下降，殘氣量增加通氣/血流百分比失調(diào)彌散障礙通氣不足造成缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流百分比失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭慢性支氣管炎匯總第28頁(yè)臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐步加重呼吸困難或胸悶、氣短體征：1、早期不顯著2、經(jīng)典體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等慢性支氣管炎匯總第29頁(yè)試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)

肺功效檢驗(yàn)主要檢驗(yàn)，用于診療、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC慢性支氣管炎匯總第30頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)：低電壓，但無(wú)診療意義血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ哐Ｒ?guī)和痰檢驗(yàn)慢性支氣管炎匯總第31頁(yè)肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

慢性支氣管炎匯總第32頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：1、吸煙等高危原因2、慢支+逐步加重呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功效異常慢性支氣管炎匯總第33頁(yè)程度分級(jí)<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預(yù)計(jì)值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級(jí)（極重度）III級(jí)（重度）II級(jí)（中度）I級(jí)（輕度）0級(jí)（高危）分級(jí)慢性支氣管炎匯總第34頁(yè)病程分期急性加重期

指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)燒等癥狀。穩(wěn)定時(shí)

指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。慢性支氣管炎匯總第35頁(yè)并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診療慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因慢性肺心病慢性支氣管炎匯總第36頁(yè)判別診療

支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混同肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢驗(yàn)肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫慢性支氣管炎匯總第37頁(yè)治療誘因：如感染或氣胸

抗生素應(yīng)用舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧(氧濃度為28%-30%)

吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）糖皮質(zhì)激素急性加重期慢性支氣管炎匯總第38頁(yè)高危原因：脫離舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)久家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生穩(wěn)定時(shí)慢性支氣管炎匯總第39頁(yè)預(yù)后

肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存