ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)定貴州省人民醫(yī)院ICU王宇輝ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第1頁

ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必要性疼痛——生理應(yīng)激焦慮——心理應(yīng)激躁動(dòng)——安全性和依從性譫妄——防止不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛睡眠障礙——環(huán)境大于藥品ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第2頁

鎮(zhèn)靜管理標(biāo)準(zhǔn)需要約束嗎？---無鎮(zhèn)靜，無約束需要鎮(zhèn)痛嗎？---先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜---無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜每日喚醒---評(píng)定第一，溝通第二譫妄管理---預(yù)防第一，治療第二ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第3頁疼痛評(píng)定1.語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)3.數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)4.面部表情評(píng)分法(FacesPainScale,FPS)5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henryscale)ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第4頁疼痛評(píng)定1.語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)從疼痛最輕到最重次序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）分值來代表不一樣疼痛程度，由病人自己選擇不一樣分值來量化疼痛程度ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第5頁疼痛評(píng)定2.視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

VAS已被證實(shí)是一個(gè)評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法不痛疼痛難忍0100ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第6頁疼痛評(píng)定3.數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)

NRS在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛有效性及可靠性上已取得證實(shí)012345678910

不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第7頁

不痛微痛有些痛很痛疼痛猛烈疼痛難忍4.面部表情評(píng)分法(FacesPainScale,FPS)疼痛評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第8頁疼痛評(píng)定該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛測量分值描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2平靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3平靜狀態(tài)下有較輕疼痛，能夠忍受4平靜狀態(tài)下有猛烈疼痛，難以忍受5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince-Henryscale)

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第9頁疼痛評(píng)定1應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)定，選擇恰當(dāng)方法定時(shí)評(píng)定疼痛程度及治療反應(yīng)并統(tǒng)計(jì)2病人主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來評(píng)定疼痛程度。3觀察與疼痛相關(guān)行為和生理指標(biāo)，而且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)改變也是評(píng)定疼痛主要方法，尤其是對(duì)不能交流病人。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第10頁評(píng)定？執(zhí)行！疼痛評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第11頁成癮性藥品依賴性ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第12頁

當(dāng)前研究顯示，對(duì)存在疼痛刺激危重患者，規(guī)律使用阿片類藥品造成軀體依賴性現(xiàn)象極少見當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行過程中，患者體內(nèi)生成了特殊阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)緩解疼痛藥品。而沒有疼痛個(gè)體內(nèi)因?yàn)椴淮嬖谶@些受體，進(jìn)入體內(nèi)阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥品濃度突然增高，增加了藥品依賴可能。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第13頁流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目標(biāo)情況下，嗎啡成癮實(shí)際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見年嗎啡在中國消耗量僅為253千克，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國家1/170ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第14頁鎮(zhèn)靜評(píng)定醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜治療最為擔(dān)憂問題（）ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第15頁鎮(zhèn)靜評(píng)定當(dāng)前臨床慣用鎮(zhèn)靜評(píng)定方法有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)定方法ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第16頁

分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、平靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第17頁Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并重復(fù)語言提醒勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提醒勸阻可平靜4平靜合作平靜，輕易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第18頁活動(dòng)評(píng)分法

(MotorActivityAssessmentScale)

分值定義描述7危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求平靜下來6躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能一直服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4平靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目標(biāo)整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)2僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)

鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第19頁評(píng)定執(zhí)行大于方法選擇！鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第20頁腦電雙頻指數(shù)（Bispectralindex，BIS）

測定腦電圖線性成份（頻率和功率），又分析成份波之間非線性關(guān)系（位相友好波），把能代表不一樣鎮(zhèn)靜水平各種腦電信號(hào)挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最終轉(zhuǎn)化為一個(gè)簡單量化指標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第21頁BIS值是一個(gè)無單位數(shù)值，范圍從0~100100：清醒狀態(tài)65~85：睡眠狀態(tài)40~65：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）0~40：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）0：完全無腦電活動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第22頁鎮(zhèn)靜評(píng)定ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第23頁理想鎮(zhèn)靜？個(gè)體化！是否帶呼吸機(jī)？長時(shí)間帶機(jī)還是短時(shí)間帶機(jī)？病情輕重？患者配合程度？………….ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第24頁指南推薦年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量到所制訂鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步降低劑量或每日中止鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥品劑量來到達(dá)降低鎮(zhèn)靜作用延長目標(biāo)（A級(jí)）年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：

對(duì)接收鎮(zhèn)靜治療患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）每日喚醒策略ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第25頁每日喚醒策略每日定時(shí)暫時(shí)停頓全部鎮(zhèn)靜藥品輸注直至患者清醒并能正確回答最少3~4個(gè)簡單問題或者逐步表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新以原鎮(zhèn)靜劑量0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停頓鎮(zhèn)靜年由Kress提出ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估第26頁NEnglJMed,;342(20):1471-1477每日喚醒意義—降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間每日喚醒策略ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估