ST段抬高心肌梗死治療指南

ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南

ACC/AHAＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４，１１０∶５８８）

ST段抬高心肌梗死治療指南第1頁該指南主要介紹了自１９９９年以來ＳＴＥＭＩ診療和治療進(jìn)展，依據(jù)臨床證據(jù)和教授意見提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行各種診療檢驗(yàn)、特殊治療或干預(yù)適應(yīng)證提議。該指南內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療次序編排。ST段抬高心肌梗死治療指南第2頁一．ＳＴＥＭＩ前治療Ａ．識(shí)別有ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)病人Ⅰ類：１．評(píng)定全部病人是否存在冠心?。ǎ茫龋模┲饕ｋU(xiǎn)原因，以及這些危險(xiǎn)原因控制情況。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．對(duì)全部存在≥２種主要危險(xiǎn)原因病人，都要計(jì)算發(fā)生癥狀性ＣＨＤ１０年發(fā)病危險(xiǎn)，以評(píng)定是否需要一級(jí)預(yù)防治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第3頁３．必須檢出已經(jīng)有ＣＨＤ病人，以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。含有相當(dāng)于一個(gè)ＣＨＤ危險(xiǎn)原因病人（如糖尿病、慢性腎臟疾病或依據(jù)弗雷明漢公式計(jì)算，其１０年危險(xiǎn)大于２０％病人），必須接收與臨床癥狀顯著ＣＨＤ病人一樣強(qiáng)有力危險(xiǎn)原因干預(yù)治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第4頁二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)Ａ．院前胸痛評(píng)定和治療Ⅰ類：１．院前搶救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第5頁Ⅱａ類１．話務(wù)員都要告訴有ＳＴＥＭＩ癥狀病人，在等候院前搶救人員抵達(dá)時(shí)，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．對(duì)懷疑ＳＴＥＭＩ胸痛病人常規(guī)進(jìn)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢驗(yàn)和評(píng)定。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）３．假如ＥＣＧ顯示ＳＴＥＭＩ證據(jù)，則ＡＣＬＳ人員都要進(jìn)行再灌注“檢驗(yàn)?zāi)夸洝痹u(píng)價(jià)，并將ＥＣＧ和“檢驗(yàn)?zāi)夸洝苯Y(jié)果傳送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和／或接收醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第6頁Ｂ．院前纖溶治療Ⅱａ類建立一套院前纖溶治療方案。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）.纖溶治療隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，在發(fā)生缺血性胸部不適后，越早開始纖溶治療益處越大。假如在院前評(píng)定時(shí)就開始纖溶治療，則能夠使更多病人生存。ST段抬高心肌梗死治療指南第7頁Ｃ．院前目標(biāo)地計(jì)劃Ⅰ類：１．有心源性休克而且年紀(jì)低于７５歲ＳＴＥＭＩ病人，必須馬上轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和快速血運(yùn)重建ＰＣＩ或ＣＡＢＧ醫(yī)院（假如能在休克發(fā)生后１８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行該手術(shù)話）。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第8頁２．有纖溶治療禁忌證ＳＴＥＭＩ病人必須馬上或快速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出時(shí)間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和快速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第9頁Ⅱａ類１．有心源性休克而且年紀(jì)≥７５歲ＳＴＥＭＩ病人，能夠考慮馬上或快速轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和快速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）醫(yī)院（假如能在休克發(fā)生后１８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行該手術(shù)話）。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第10頁２．死亡危險(xiǎn)尤其高ＳＴＥＭＩ病人（包含有嚴(yán)重充血性心力衰竭病人），能夠考慮馬上或快速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出時(shí)間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行心臟插管和快速血運(yùn)重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）醫(yī)院。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第11頁三．急診室最初診療和治療Ａ．急診室最正確分揀方法Ⅰ類醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成治療小組（包含初級(jí)保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和試驗(yàn)室技術(shù)人員），依據(jù)指南要求和醫(yī)院本身特點(diǎn)，建立一套怎樣分揀和治療那些癥狀提醒為ＳＴＥＭＩ病人書面方案。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第12頁Ｂ．對(duì)病人最初評(píng)定Ⅰ類１．從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療拖延時(shí)間必須少于３０分鐘。另外，假如選擇ＰＣＩ，則從醫(yī)療體系接觸病人到開始?xì)饽覕U(kuò)張治療拖延時(shí)間必須少于９０分鐘。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第13頁２．由值班急診科醫(yī)師依據(jù)事先確定適合醫(yī)院特點(diǎn)書面方案來選擇最初ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、初級(jí)保健醫(yī)師、護(hù)士和其它對(duì)應(yīng)工作人員進(jìn)行協(xié)作救治。對(duì)于急診科醫(yī)師不清楚最初診療和治療計(jì)劃病例或事先制訂治療方案沒有直接包含病例，提議馬上請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第14頁ⅰ.病史ⅱ.體征ⅲ．心電圖Ⅰ類１．對(duì)于全部出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提醒ＳＴＥＭＩ其它癥狀病人，必須在抵達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢驗(yàn)，并給有經(jīng)驗(yàn)急診科醫(yī)師判讀。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第15頁２．假如最初ＥＣＧ不診療ＳＴＥＭＩ，但病人依然有癥狀，而且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢驗(yàn)或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生ＳＴ段抬高。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）３．在下壁ＳＴＥＭＩ病人中，應(yīng)該采取右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提醒右室心肌梗死ＳＴ段抬高。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第16頁ⅳ．試驗(yàn)室檢驗(yàn)Ⅰ類１．試驗(yàn)室檢驗(yàn)應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療實(shí)施。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ⅴ．心肌損傷生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類１．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評(píng)定并存骨骼肌損傷ＳＴＥＭＩ病人最正確生物學(xué)標(biāo)志物。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第17頁２．對(duì)于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高而且有ＳＴＥＭＩ癥狀病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等候生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）Ⅱａ類在纖溶治療后最初２４小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行血管造影檢驗(yàn)病人中，生物學(xué)標(biāo)志物連續(xù)測(cè)定有利于提供纖溶治療后梗死動(dòng)脈再通無創(chuàng)性支持證據(jù)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第18頁ⅵ．成像檢驗(yàn)Ⅰ類１．應(yīng)該對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行胸部Ｘ線檢驗(yàn)，但該檢驗(yàn)不能延誤再灌注治療實(shí)施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動(dòng)脈夾層破裂）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．在最初不能明確排除主動(dòng)脈夾層破裂病人中，應(yīng)該采取成像檢驗(yàn)來判別ＳＴＥＭＩ與主動(dòng)脈夾層破裂（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第19頁Ⅱａ類１．在胸痛病人抵達(dá)急診室時(shí)，能夠采取超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)來證實(shí)ＳＴＥＭＩ診療并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段壓低而影響ＳＴＥＭＩ診療時(shí)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第20頁Ｃ．治療ａ．氧療Ⅰ類對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）病人，必須給予吸氧治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）Ⅱａ類對(duì)于全部沒有并發(fā)癥ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時(shí)內(nèi)都能夠給予吸氧治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第21頁ｂ．硝酸甘油Ⅰ類１．當(dāng)前有缺血性不適癥狀病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治療，總量可達(dá)３次，今后應(yīng)該評(píng)定病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．可采取靜脈滴注硝酸甘油來緩解當(dāng)前缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第22頁Ⅲ類１．收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜５０次／分）、心動(dòng)過速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死病人，不能使用硝酸酯。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．在過去２４小時(shí)內(nèi)因治療勃起功效障礙而使用過磷酸二酯酶抑制劑（４８小時(shí)內(nèi)曾用過他達(dá)拉非）病人不能使用硝酸酯。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第23頁ｃ．鎮(zhèn)痛劑Ⅰ類硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛首選藥品。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）。ST段抬高心肌梗死治療指南第24頁ｄ．阿司匹林Ⅰ類１．在出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ之前沒有服用過阿司匹林病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ（證據(jù)級(jí)別：Ａ）至３２５ｍｇ（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）。即使一些臨床試驗(yàn)在最初給藥時(shí)使用是腸衣阿司匹林，但非腸衣阿司匹林劑型能夠在口腔中更加快吸收。ST段抬高心肌梗死治療指南第25頁ｅ．β受體阻滯劑Ⅰ類對(duì)于沒有禁忌證病人，不論是否同時(shí)行纖溶治療或直接ＰＣＩ，都要馬上給予口服β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級(jí)別：A）ST段抬高心肌梗死治療指南第26頁Ⅱａ類對(duì)于沒有禁忌證ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動(dòng)過速或高血壓病人，能夠快速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）馬上給予β受體阻滯劑治療，在沒有同時(shí)接收纖溶治療病人中似乎能夠縮小梗死范圍和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在接收纖溶治療病人中能夠降低再次梗死率，還能夠降低危及生命室性快速型心律失常發(fā)生率。ST段抬高心肌梗死治療指南第27頁ｆ．再灌注Ⅰ類１．全部ＳＴＥＭＩ病人都要快速評(píng)定是否能夠進(jìn)行再灌注治療，而且在接診后快速實(shí)施再灌注治療方案。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）在ＳＴＥＭＩ病人中，在出現(xiàn)癥狀后，不論采取纖溶治療方式還是ＰＣＩ方式，快速恢復(fù)阻塞動(dòng)脈血流是病人近期或遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸決定原因。從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）間隔時(shí)間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（ＰＣＩ）間隔時(shí)間必須在９０分鐘內(nèi)。這個(gè)時(shí)間目標(biāo)不應(yīng)被視為“理想”時(shí)間，而應(yīng)被視為可接收最長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)該勉勵(lì)爭(zhēng)取更短時(shí)間。ST段抬高心肌梗死治療指南第28頁再灌注方法選擇在選擇再灌注治療類型時(shí)應(yīng)考慮以下問題：a.癥狀出現(xiàn)后連續(xù)時(shí)間：纖溶治療效果取決于癥狀連續(xù)時(shí)間，最初２小時(shí)（尤其是第１個(gè)小時(shí)）內(nèi)進(jìn)行纖溶治療能夠偶然阻止心梗并顯著降低死亡率。而ＰＣＩ療效相對(duì)不太取決于癥狀連續(xù)時(shí)間。但依然提議從病人到醫(yī)院至氣囊擴(kuò)張目標(biāo)時(shí)間保持在９０分鐘內(nèi)。ST段抬高心肌梗死治療指南第29頁b.ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)：假如預(yù)計(jì)采取纖溶治療死亡危險(xiǎn)極高（如心源性休克病人），則采取ＰＣＩ治療可能很好。c.出血危險(xiǎn)：在兩種類型再灌注治療都可選擇時(shí)，纖溶治療引發(fā)出血危險(xiǎn)越高，則治療決議越強(qiáng)烈傾向于ＰＣＩ。d.轉(zhuǎn)運(yùn)到經(jīng)驗(yàn)豐富ＰＣＩ試驗(yàn)室所需時(shí)間：對(duì)于能進(jìn)行ＰＣＩ醫(yī)院，ＰＣＩ療效可能優(yōu)于藥品再灌注治療（但并不是全部導(dǎo)管室都能提供快速直接ＰＣＩ）。ST段抬高心肌梗死治療指南第30頁假如開始ＰＣＩ治療時(shí)間要比開始藥品纖溶時(shí)間延遲６０分鐘以上，那么ＰＣＩ治療可能并不能降低死亡率。及時(shí)采取適當(dāng)再灌注治療比選擇治療方式更主要。ST段抬高心肌梗死治療指南第31頁纖溶治療適應(yīng)證Ⅰ類１．在無禁忌證情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)而且最少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或最少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高超出０．１ｍＶＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．在無禁忌證情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)而且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第32頁Ⅱａ類１．在無禁忌證情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)而且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合真后壁心肌梗死ＳＴＥＭＩ病人，能夠給予纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．在無禁忌證情況下，對(duì)連續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開始時(shí)間在１２～２４小時(shí)內(nèi)，而且最少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或最少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高超出０．１ｍＶＳＴＥＭＩ病人，能夠給予纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第33頁禁忌證和注意事項(xiàng)Ⅰ類１．醫(yī)務(wù)人員必須確定病人是否有纖溶治療神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證，包含顱內(nèi)缺血病史、既往３個(gè)月內(nèi)顯著閉合性頭面部創(chuàng)傷、未控制高血壓或既往３個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．顱內(nèi)出血危險(xiǎn)很高ＳＴＥＭＩ病人（≥４％）必須采?。校茫啥皇抢w溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第34頁三．住院治療Ａ．住院地點(diǎn)：Ⅰ類：１．ＳＴＥＭＩ病人必須住在平靜和舒適病房里，該病房必須能行ＥＣＧ和脈氧儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，而且很方便行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和除顫.（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．評(píng)價(jià)病人藥品治療方案，確保使用了足夠劑量阿司匹林和β受體阻滯劑來控制心率，并評(píng)定病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油來控制心絞痛、高血壓或心力衰竭。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第35頁３．經(jīng)過監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度（ＳａＯ２）來評(píng)定病人是否需要連續(xù)吸氧。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）４．由有重癥監(jiān)護(hù)資格人員負(fù)責(zé)護(hù)理，依據(jù)病人特殊需要和工作人員能力，以及人員安排統(tǒng)籌考慮來安排工作人員。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）５．按照依據(jù)實(shí)踐指南制訂方案組織實(shí)施對(duì)住在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房ＳＴＥＭＩ病人醫(yī)療活動(dòng)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第36頁６．在能最正確檢測(cè)ＳＴ段抬高、電軸移位、傳導(dǎo)障礙和節(jié)律失常部位安放心電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）Ｂ．早期普通辦法?。顒?dòng)強(qiáng)度Ⅲ類無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴(yán)重心律失常ＳＴＥＭＩ病人不應(yīng)臥床休息超出１２～２４小時(shí).(證據(jù)級(jí)別：C)ST段抬高心肌梗死治療指南第37頁ⅱ．飲食Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人要降低脂肪和膽固醇攝入量，飽和脂肪酸占總熱量＜７％，膽固醇攝入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω－３脂肪酸攝入量，熱量攝入要與能量需要平衡。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．患糖尿?。樱裕牛停刹∪吮仨毱胶飧鹘M食物，熱量攝入適當(dāng)。（證據(jù)級(jí)別：B）３．有高血壓或心力衰竭ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第38頁ⅲ．醫(yī)院中病人教育Ⅰ類住院早期就要給病人提供咨詢，讓病人最大程度依從ＳＴＥＭＩ后循證治療辦法（即依從藥品治療、運(yùn)動(dòng)處方和戒煙）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第39頁ⅳ．鎮(zhèn)痛藥／抗焦慮藥Ⅱａ類１．ＳＴＥＭＩ病人可采取抗焦慮藥來緩解短期焦慮或與ＳＴＥＭＩ所致住院相關(guān)行為改變。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．能夠常規(guī)評(píng)定病人焦慮水平，并給予行為干預(yù)和轉(zhuǎn)診咨詢。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第40頁Ｃ．住院早期危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)過程，需要采取住院期間取得數(shù)據(jù)不停更新最初評(píng)定。再灌注失敗指征可確定哪些病人必須行血管造影檢驗(yàn)。一樣，符合機(jī)械性并發(fā)（如突發(fā)心力衰竭或出現(xiàn)新雜音）預(yù)示病人危險(xiǎn)性增加，提醒需要快速介入治療。對(duì)于沒有行直接再灌注治療病人，臨床狀態(tài)改變（如發(fā)生休克）可能預(yù)示臨床狀態(tài)惡化，并表明病人需要行冠狀動(dòng)脈造影檢驗(yàn)。并發(fā)癥危險(xiǎn)低病人能夠早期出院。ST段抬高心肌梗死治療指南第41頁Ｄ．藥品治療評(píng)定?。率荏w阻滯劑Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ最初２４小時(shí)內(nèi)接收β受體阻滯劑治療而且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期繼續(xù)接收該類藥品治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)沒有接收β受體阻滯劑治療而且沒有該類藥品禁忌證病人，必須在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期早期開始使用該類藥品治療.（證據(jù)級(jí)別：A）ST段抬高心肌梗死治療指南第42頁３．在ＳＴＥＭＩ后最初２４小時(shí)內(nèi)有早期使用禁忌證病人，必須再次評(píng)定是否適合使用β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級(jí)別：C）.ⅱ．硝酸甘油Ⅰ類１．能夠在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療連續(xù)性缺血、充血性心力衰竭或高血壓。并不應(yīng)妨礙其它公認(rèn)能降低死亡率干預(yù)辦法如β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第43頁２．靜脈滴注、口服或外用硝酸酯，假如其使用不妨礙β受體阻滯劑或ＡＣＥ抑制劑治療，則在ＳＴＥＭＩ后最初４８小時(shí)后繼續(xù)使用對(duì)治療復(fù)發(fā)性心絞痛或連續(xù)性充血性心力衰竭有好處。（證據(jù)級(jí)別Ｂ）３．已經(jīng)接收治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿病ＳＴＥＭＩ后病人，假如沒有顯著腎功效不全，肌酐必須≤2.5mg/dl（男性）或≤2.0mg/dl（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0mmol/L），則應(yīng)該接收長(zhǎng)久醛固酮阻斷治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第44頁ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ第一天必須給予阿司匹林１６２～３２５ｍｇ，今后，假如沒有禁忌證，則必須繼續(xù)無限期使用，天天劑量為75-162mg（證據(jù)級(jí)別：Ａ）。２．因?yàn)檫^敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林病人，必須使用噻吩吡啶類治療（首選氯吡格雷）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第45頁３．計(jì)劃行ＣＡＢＧ并正在服用氯吡格雷病人，假如有可能，應(yīng)停用該藥最少５天，最好為７天，除非緊急血運(yùn)重建益處超出出血危險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）４．接收了診療性心臟導(dǎo)管和計(jì)劃行ＰＣＩ病人，必須開始使用氯吡格雷治療，在裸支架置入后，繼續(xù)服藥最少１個(gè)月，在藥品洗脫支架置入后，繼續(xù)服藥最少幾個(gè)月（置入西羅莫司支架者３個(gè)月，置入紫杉醇支架者６個(gè)月），出血危險(xiǎn)不高病人應(yīng)繼續(xù)服藥１２個(gè)月。（證據(jù)級(jí)別：B）ST段抬高心肌梗死治療指南第46頁ⅴ．抗凝治療Ⅰ類１．全身血栓栓塞危險(xiǎn)高ＳＴＥＭＩ后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心源性休克）必須靜脈滴注未分級(jí)肝素（靜脈推注６０Ｕ／ｋｇ，最大４０００Ｕ；首劑靜脈滴注１２Ｕ／ｋｇ／小時(shí)，最大１０００Ｕ／小時(shí)）或低分子量肝素治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第47頁ⅵ．吸氧Ⅰ類１．動(dòng)脈氧飽和度低（ＳａＯ２＜９０％）或顯著肺充血ＳＴＥＭＩ病人，必須給予連續(xù)吸氧至最初６小時(shí)后。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第48頁Ｅ．梗死范圍評(píng)定梗死范圍測(cè)量是ＳＴＥＭＩ病人全方面治療一個(gè)主要部分。有５種主要方法可評(píng)定心梗范圍大小。?。碾妶D技術(shù)Ⅰ類１．全部ＳＴＥＭＩ病人都必須在入院后２４小時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行ＥＣＧ隨訪檢驗(yàn)，以評(píng)定再灌注是否成功和／或梗死范圍（可依據(jù)是否存在新Ｑ波來部分確定）。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第49頁ⅱ．心肌生物學(xué)標(biāo)志物法最為公認(rèn)定量梗死范圍方法是肌酐激酶和肌酐激酶ＭＢ同工酶連續(xù)測(cè)定法。ⅲ．放射性核素成像檢驗(yàn)最全方面評(píng)定ＳＴＥＭＩ放射性核素成像檢驗(yàn)是司他比锝ＳＰＥＣＴ法。ST段抬高心肌梗死治療指南第50頁ⅴ．磁共振成像檢驗(yàn)磁共振成像檢驗(yàn)測(cè)量梗死范圍是一個(gè)很有前景新技術(shù)，該技術(shù)能夠提升空間分辨率，從而能夠更準(zhǔn)確評(píng)定心梗透壁和環(huán)形范圍。ⅳ．超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)全心功效或左心局部功效檢驗(yàn)可評(píng)定ＳＴＥＭＩ和缺血對(duì)心臟功效影響。ST段抬高心肌梗死治療指南第51頁Ｆ．血流動(dòng)力學(xué)紊亂ⅰ．血流動(dòng)力學(xué)評(píng)定Ⅰ類１．在以下情況下必須行肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)：ａ．進(jìn)行性低血壓，輸液治療無效或可能有輸液禁忌證時(shí)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ｂ．懷疑有機(jī)械性ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥（即室間隔破裂、乳頭肌破裂或游離壁破裂伴心包填塞）而未行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)時(shí)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第52頁２．以下情況下必須行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)：ａ．嚴(yán)重低血壓病人（動(dòng)脈收縮壓＜８０ｍｍＨｇ）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ｂ．接收升壓藥／正性肌力藥品治療病人。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ｃ．心源性休克。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第53頁ⅱ．低血壓Ⅰ類１．沒有容量超負(fù)荷臨床證據(jù)病人，必須采取靜脈輸注方式快速補(bǔ)充容量負(fù)荷（證據(jù)級(jí)別：C）.２．必須糾正引發(fā)低血壓節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）３．其它干預(yù)辦法療效不好病人必須行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，除非深入支持治療無益（緣于病人愿望，或不適合深入行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第54頁４．補(bǔ)充血容量后低血壓不緩解病人必須給予升壓支持。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）５．必須采取超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)來評(píng)定機(jī)械性并發(fā)癥，除非已經(jīng)使用有創(chuàng)性伎倆對(duì)此進(jìn)行了評(píng)定。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ⅲ．低輸出狀態(tài)Ⅰ類１．假如沒有使用有創(chuàng)性伎倆進(jìn)行過評(píng)定，則必須使用超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)來評(píng)定左室功效和存在機(jī)械性并發(fā)癥可能性。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第55頁２．低輸出量狀態(tài)治療提議包含：ａ．正性肌力藥品支持。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ｂ．主動(dòng)脈內(nèi)反搏。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ｃ．采取ＰＣＩ或ＣＡＢＧ進(jìn)行機(jī)械性再灌注。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ｄ．手術(shù)矯正機(jī)械性并發(fā)癥。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第56頁ⅳ．肺充血Ⅰ類１．吸氧，使ＳａＯ２＞９０％（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．必須使用硫酸嗎啡。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）３．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用ＡＣＥ抑制劑治療，以小劑量短效ＡＣＥ抑制劑開始（如１ｍｇ～６．２５ｍｇ卡托普利），逐步增加劑量。肺充血而且血壓低或臨界病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥品或升壓藥品和／或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行循環(huán)支持，緩解肺充血，維持充分灌注。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第57頁４．除非收縮壓低于１００ｍｍＨｇ或低于基線值達(dá)３０ｍｍＨｇ以上，肺充血病人都要使用硝酸酯治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）５．肺充血病人，假如無容量超負(fù)荷，則必須使用利尿劑治療（小劑量或中等劑量呋塞米、托塞米或布美他尼）。沒有擴(kuò)容治療病人慎用利尿劑治療（證據(jù)級(jí)別：C）ST段抬高心肌梗死治療指南第58頁６．必須在出院前開始使用β受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。對(duì)于住院期間連續(xù)心力衰竭病人，必須開始小劑量β受體阻滯劑治療，并在門診逐步增加劑量。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）７．對(duì)于已經(jīng)接收治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿?。樱裕牛停珊蟛∪?，假如沒有顯著腎功效不全肌酐必須≤2.5ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤2.0ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0ｍＥｑ／Ｌ），則應(yīng)給予長(zhǎng)久醛固酮阻斷治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第59頁ⅴ．心源性休克Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ病人在藥品治療不能快速逆轉(zhuǎn)心源性休克時(shí)，提議行主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．有心源性休克ＳＴＥＭＩ病人提議行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第60頁３．對(duì)于年紀(jì)小于７５歲，有ＳＴ段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，在心梗后３６小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，適合血運(yùn)重建病人，假如能在休克后１８小時(shí)內(nèi)行血運(yùn)重建，則行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ早期血運(yùn)重建，除非深入支持治療無益（緣于病人愿望，或不適合深入行有創(chuàng)性治療或有禁忌證）。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第61頁４．發(fā)生了心源性休克，不適合深入行有創(chuàng)性治療而且沒有纖溶治療禁忌證ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該行纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）５．必須采取超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)來評(píng)定機(jī)械性并發(fā)癥，除非已經(jīng)采取有創(chuàng)性伎倆對(duì)此進(jìn)行了評(píng)定。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第62頁Ｇ．ＳＴＥＭＩ后心律失常?。倚孕穆墒С＃幔翌潰耦悾保?dāng)發(fā)生室顫（ＶＦ）或無脈室性心動(dòng)過速時(shí)，必須使用非同時(shí)電擊治療，第一次單相電擊能量為200Ｊ，假如不成功，則行第二次200～300Ｊ電擊，今后，如有必要，則行第三次360Ｊ電擊（證據(jù)級(jí)別Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第63頁Ⅱａ類１．電擊治療無效ＶＦ或無脈室性心動(dòng)過速能夠在使用胺碘酮（300ｍｇ或５ｍｇ／ｋｇ，靜脈推注）后再次行非同時(shí)電擊。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．首次室顫發(fā)作一旦取得成功治療，則應(yīng)糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂（鉀＞4.0ｍＥｑ／Ｌ和鎂＞2.0ｍｇ／ｄｌ），以預(yù)防室顫復(fù)發(fā)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第64頁Ｈ．ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)胸痛?。陌注耦悾保嶙h采取阿司匹林治療ＳＴＥＭＩ后心包炎，可能需要治療為劑量６５０ｍｇ，口服，每４～６小時(shí)１次。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．假如發(fā)生心包滲出或出現(xiàn)心包滲出增加，則必須馬上停頓抗凝治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第65頁Ⅱａ類１．對(duì)于ＳＴＥＭＩ后發(fā)生阿司匹林不能充分控制心包炎，能夠采取下述１種或各種治療：ａ．秋水仙堿0.6ｍｇ，每12小時(shí)口服１次。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ｂ．對(duì)乙酰氨基酚500ｍｇ，每6小時(shí)口服１次。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第66頁Ⅱｂ類１．可考慮用非類固醇類抗炎藥來緩解疼痛，不過，這些藥品不應(yīng)長(zhǎng)久使用，因?yàn)檫@些藥品對(duì)血小板功效有連續(xù)影響，有增加心肌瘢痕變薄和擴(kuò)大梗死范圍危險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．皮質(zhì)類固醇只能作為阿司匹林或非類固醇類抗炎藥品治療無效心包炎病人最終一個(gè)治療伎倆。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第67頁Ⅲ類１．不能使用布洛芬來緩解疼痛，因?yàn)樵撍幾钄喟⑺酒チ挚寡“遄饔?，并可引發(fā)心肌瘢痕變薄和梗死范圍擴(kuò)大。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ⅱ．復(fù)發(fā)性缺血／梗死Ⅰ類１．在最初再灌注治療ＳＴＥＭＩ后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適病人，必須升級(jí)硝酸酯和β受體阻滯劑藥品治療，以降低心肌耗氧量和減輕缺血。假如還未到達(dá)該目標(biāo)，則應(yīng)開始進(jìn)行靜脈抗凝治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第68頁２．復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)、左心功效差或有大面積心梗危險(xiǎn)病人，除了升級(jí)藥品治療之外，還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟插管治療，假如需要應(yīng)行血運(yùn)重建。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）３．適合血運(yùn)重建復(fù)發(fā)缺血型胸部不適病人必須行冠脈造影，依據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖情況行ＰＣＩ或ＣＡＢＧ。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第69頁Ⅱａ類１．復(fù)發(fā)ＳＴ段抬高和缺血型胸部不適而且不適合血運(yùn)重建或不能快速對(duì)其行冠脈造影和ＰＣＩ（理想情況下，從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在６０分鐘以內(nèi)）病人，能夠（再次）給予纖溶治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）Ⅲ類１．５天前接收過非纖維蛋白特異性纖溶藥品治療急性ＳＴＥＭＩ事件病人，不能再次使用鏈激酶來治療復(fù)發(fā)性缺血／梗死（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第70頁Ｋ．恢復(fù)期、出院和心梗后治療?。鲈簳r(shí)危險(xiǎn)分層ａ．運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作用Ⅰ類１．不予心臟插管而且沒有高危特征ＳＴＥＭＩ病人，必須在住院時(shí)或出院后早期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以評(píng)定是否存在誘發(fā)性缺血及缺血范圍。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．存在影響ＥＣＧ判讀基線異常病人，必須在標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基礎(chǔ)上增加超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)和心肌灌注成像檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第71頁ｂ．超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)作用Ⅰ類１．沒有接收左心室動(dòng)脈血管造影檢驗(yàn)ＳＴＥＭＩ病人，必須采取超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)來評(píng)定基線左心室功效，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．下壁ＳＴＥＭＩ、臨床情況不穩(wěn)定和臨床懷疑右心室梗死病人必須行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)評(píng)定。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第72頁３．ＳＴＥＭＩ病人必須使用超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)來評(píng)定可疑并發(fā)癥，包含急性二尖瓣反流、心源性休克、梗死范圍擴(kuò)大、室間隔破裂、心內(nèi)血栓和心包滲出。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）４．ＳＴＥＭＩ病人，在預(yù)期基線異常影響ＥＣＧ判讀時(shí)，必須在住院時(shí)或出院后早期采取負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)（或心肌灌注成像檢驗(yàn)）來評(píng)定是否有誘發(fā)性缺血。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第73頁ｃ．運(yùn)動(dòng)心肌灌注成像檢驗(yàn)Ⅰ類１．不能接收心臟插管ＳＴＥＭＩ病人，能夠在出院前或出院后早期，采取雙嘧達(dá)莫或腺甘激發(fā)灌注放射性同位素閃爍檢驗(yàn)或多巴胺超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，來探查那些依據(jù)判斷不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)病人中誘發(fā)性缺血。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第74頁ｄ．左心室功效Ⅰ類１．全部ＳＴＥＭＩ病人都要測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ｅ．有創(chuàng)性評(píng)定Ⅰ類１．在ＳＴＥＭＩ恢復(fù)期間自發(fā)心肌缺血或最低程度勞力就可激發(fā)心肌缺血發(fā)作病人，必須行冠脈造影檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．在ＳＴＥＭＩ后無創(chuàng)性檢驗(yàn)中發(fā)覺中危或高危表現(xiàn)病人，必須行冠脈造影檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第75頁３．出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ機(jī)械性并發(fā)癥（如急性二尖瓣反流、室間隔破裂、假性動(dòng)脈瘤或左心室室壁瘤）病人，假如在確切治療這些并發(fā)癥之前病情足夠穩(wěn)定，則應(yīng)行冠脈造影檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）４．連續(xù)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人必須行冠脈造影檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）５．在ＳＴＥＭＩ急性發(fā)病期間發(fā)生了心力衰竭但以后證實(shí)左心室功效得到很好保留ＳＴＥＭＩ生存者，必須行冠脈造影檢驗(yàn)。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第76頁Ｌ．二級(jí)預(yù)防Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ急性期后生存病人必須制訂二級(jí)預(yù)防治療計(jì)劃。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）?。抵委煝耦悾保冢樱裕牛停煽祻?fù)出院時(shí)，即要開始低飽和脂肪和膽固醇飲食治療（飽和脂肪占總熱量７％以下和膽固醇低于２００ｍｇ／天）。勉勵(lì)增加以下食物攝入量：ω－３脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性（黏性）纖維和粗糧。熱量攝入必須與能量消耗相平衡，以到達(dá)并保持健康體重。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第77頁２．必須取得病人過去病歷中血脂檢驗(yàn)結(jié)果，假如沒有這方面統(tǒng)計(jì)，則要在入院２４小時(shí)內(nèi)最好在病人空腹后檢測(cè)全部ＳＴＥＭＩ病人血脂。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）３．ＳＴＥＭＩ后目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100ｍｇ／ｄｌ（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ａ．低密度脂蛋白膽固醇≥100ｍｇ／ｄｌ病人必須在出院時(shí)給予處方用藥，首選他汀類藥品。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第78頁ｂ．低密度脂蛋白膽固醇＜100ｍｇ／ｄｌ或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚病人必須在出院時(shí)處方使用他汀類藥品治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）４．非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130ｍg/dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40g/dl病人，必須強(qiáng)調(diào)非藥品治療（比如運(yùn)動(dòng)、減輕體重和戒煙），以增加高密度脂蛋白膽固醇。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第79頁ⅱ．體重處理Ⅰ類１．提議測(cè)量腰圍并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。理想體質(zhì)指數(shù)范圍是18.5-24.9kg/m2。當(dāng)腰圍大于４０英寸（男性）和３５英寸（女性）時(shí)，要評(píng)定是否有代謝綜合征并實(shí)施降低體重辦法。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）注：中國(guó)人男：85cm，女80cm。ST段抬高心肌梗死治療指南第80頁ⅲ．戒煙Ⅰ類１．要大力勉勵(lì)有吸煙史ＳＴＥＭＩ康復(fù)中病人停頓吸煙和防止接觸二手煙。給病人及其家眷提供咨詢服務(wù)，另外還可提供藥品治療（包含尼古丁替換療法和丁氨苯丙酮），在適當(dāng)情況下提供正規(guī)戒煙計(jì)劃。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．全部ＳＴＥＭＩ病人都要評(píng)定吸煙史。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第81頁ⅳ．抗血小板治療Ⅰ類１．ＳＴＥＭＩ康復(fù)中病人要無限期口服阿司匹林治療，天天劑量７５～１６２ｍｇ。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．存在阿司匹林過敏，則首選氯吡格雷（口服75ｍｇ，１次／天）或次選噻氯匹定（口服250ｍｇ，２次／天）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）３．假如病人年紀(jì)＜７５歲，出血危險(xiǎn)低，能充分監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量使ＩＮＲ維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，確實(shí)存在阿司匹林過敏，則目標(biāo)ＩＮＲ為2.5-3.5華法林治療是除氯吡格雷外可選擇治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）Ⅲ類１．不能使用布洛芬。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）ST段抬高心肌梗死治療指南第82頁ⅴ．抑制腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)Ⅰ類１．全部ＳＴＥＭＩ后病人，假如沒有使用ＡＣＥ抑制劑禁忌證，則在出院時(shí)都要處方使用這類藥品。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．已經(jīng)接收治療劑量ＡＣＥ抑制劑治療，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，有心力衰竭癥狀或糖尿?。樱裕牛停珊蟛∪耍偃鐭o顯著腎功效不全肌酐必須≤2.5ｍｇ／ｄｌ（男性）或≤2.0ｍｇ／ｄｌ（女性）或高血鉀（鉀必須≤5.0ｍＥｑ／l）則應(yīng)給予長(zhǎng)久醛固酮阻斷治療（證據(jù)級(jí)別：Ａ）ST段抬高心肌梗死治療指南第83頁３．不能耐受ＡＣＥ抑制劑而且有心力衰竭臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40ＳＴＥＭＩ病人，必須在出院時(shí)處方使用ＡＲＢ。纈沙坦和坎地沙坦已經(jīng)證實(shí)對(duì)該適應(yīng)證有確切療效。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第84頁ⅵ．β受體阻滯劑Ⅰ類１．除了低危病人（心室功效正?；蚩拷?，再灌注成功，無顯著室性心律失常）和有禁忌證病人之外，全部ＳＴＥＭＩ病人都要接收β受體阻滯劑治療。假如在事件發(fā)生后沒有馬上開始治療，則必須在幾天內(nèi)開始治療，而且給予無限期連續(xù)治療。（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．有中度或重度左心功效衰竭病人必須接收劑量逐步增加β受體阻滯劑治療。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第85頁ⅶ．血壓控制Ⅰ類１．必須使用藥品治療高血壓，將目標(biāo)水平維持在140/90mmHg以下，在有糖尿病或慢性腎臟疾病病人中維持在130/80mmHg以下。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）２．全部血壓≥120/80mmHg病人都要開始進(jìn)行生活方式調(diào)整（體重控制，飲食改變，體育活動(dòng)和限制鈉攝入）。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）Ⅲ類１．不應(yīng)采取短效雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑來治療高血壓。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第86頁ⅷ．糖尿病治療Ⅰ類１．必須開始降血糖治療，使ＨｂＡ１ｃ＜７％。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）Ⅲ類１．ＳＴＥＭＩ康復(fù)中病人，假如有紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭，則不能使用噻唑烷二酮類（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第87頁ⅸ．激素治療Ⅲ類１．ＳＴＥＭＩ后絕經(jīng)后婦女，不要再用雌激素加孕激素激素療法來二級(jí)預(yù)防冠脈事件（證據(jù)級(jí)別：Ａ）２．在發(fā)生ＳＴＥＭＩ時(shí)已經(jīng)正在服用雌激素加孕激素絕經(jīng)后婦女，必須停頓激素療法。不過，使用激素療法時(shí)間已經(jīng)超出1-2年而且因?yàn)榱硪粋€(gè)強(qiáng)烈適應(yīng)證而希望繼續(xù)激素治療婦女，應(yīng)該權(quán)衡危險(xiǎn)與益處，要認(rèn)識(shí)到激素治療心血管事件危險(xiǎn)較高。在病人住院臥床休息期間必須停頓激素療法。（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）ST段抬高心肌梗死治療指南第88頁ⅹ．華法林治療Ⅰ類１．對(duì)于有以下抗凝治療適應(yīng)證而對(duì)阿司匹林過敏ＳＴＥＭＩ后病人，應(yīng)行華法林治療：ａ．無支架置入（INR2.5-3.5）（證據(jù)級(jí)別B）。ｂ．有支架置入并同時(shí)使用氯吡格雷７５ｍｇ／天（INR2.0-3.0）。（證據(jù)級(jí)別：Ｃ）２．在ＳＴＥＭＩ后沒有支架置入而對(duì)阿司