認知與知覺障礙

認知與知覺障礙康復(fù)

鄭大五附院康復(fù)科

王軼昭

認知與知覺障礙康復(fù)一、概述二、留意力訓(xùn)練三、記憶力訓(xùn)練四、知覺功能訓(xùn)練

本章內(nèi)容一、概述1、基本概念認知障礙(cognitivedeficit)是相識過程一方面或多方面的損害，如留意、記憶、推理、推斷、抽象邏輯、排列依次的障礙等。臨床上以留意、記憶障礙多見。一、概述1、基本概念（2）知覺（perception）是人對客觀事物各部分或?qū)傩缘恼w反映，是對事物的整體相識或綜合屬性的判別。知覺以感覺為基礎(chǔ)，但不是感覺的簡潔相加，而是對各種感覺刺激分析與綜合的結(jié)果，是大腦皮質(zhì)的高級活動。

一、概述1、基本概念知覺障礙（perceptiondefcit）是指在感覺系統(tǒng)傳導(dǎo)完整的狀況下大腦皮質(zhì)特定區(qū)域?qū)Ω杏X刺激的認知和整合障礙?？梢娪诟鞣N緣由導(dǎo)致的局灶性或充溢性腦損傷患者。依據(jù)腦損傷部位和程度的不同可有不同的表現(xiàn)形式，臨床上以各種類型的失認癥、失用癥、軀體構(gòu)圖障礙以及視覺辨別功能障礙多見。一、概述2、分類（1）留意力及其障礙留意力一般指人們集中于某種特殊內(nèi)、外環(huán)境刺激而不被其他刺激分散的實力，這是一個主動過程，包括警覺、選擇和持續(xù)多個成分。

一、概述一般按其水平可以分為以下幾種類型：重點留意連續(xù)留意選擇性留意交替留意分別留意

一、概述以上五種類型能夠在意識支配下或自動發(fā)揮作用，大多數(shù)活動都須要2種以上留意。當(dāng)進行一項工作時，不能持續(xù)留意，常是腦損傷的后遺癥。留意力代表了基本的思維水平，這個過程的破壞對其他領(lǐng)域有負面的影響。一、概述2、分類（2）記憶力及其障礙記憶是一個動態(tài)過程，一般是指既往經(jīng)驗、信息的獲得、保留與提取。它涉及到編碼、貯存、和提取三個過程。運動記憶前瞻性記憶記憶和學(xué)習(xí)觸覺記憶視覺空間記憶聽覺記憶視覺物體識別Limbicsystem視覺空間記憶視覺物體辨別

記憶功能定位邊緣系統(tǒng)與記憶有關(guān)的腦區(qū)

（associatedbrainregioninlimbicsystem）與記憶有關(guān)的邊緣結(jié)構(gòu)(綠色部分)FigureobtainedfromLundy-Ekman,1999,p.330一、概述傳統(tǒng)三段式記憶模式包括：感覺性記憶短期記憶長期記憶記憶障礙時腦損傷最常見的主訴，表現(xiàn)為不能回憶或記住傷后所發(fā)生的事務(wù)，但對久遠的事情回憶影響不大。某種程度記憶障礙可在腦損傷后2年才出現(xiàn)，對個人重返工作崗位和獨立生活實力逐步產(chǎn)生影響。一、概述2、分類（3）推理/推斷問題大面積腦損傷后將可能出現(xiàn)推理/推斷問題為主的思維障礙。表現(xiàn)為分析和綜合信息困難，抽象推理實力降低，推斷差，解決問題實力差。一、概述2、分類（4）執(zhí)行功能執(zhí)行功能是指允許人們進行目標(biāo)明確的活動時的多個認知成分；基本成分包括達到一個目標(biāo)的策劃或支配，啟動和完成預(yù)定目標(biāo)所須要執(zhí)行的步驟；也包括監(jiān)督完成工作，必要時修正行為的實力。很多腦損傷患者難以選擇并執(zhí)行與活動有關(guān)的目標(biāo)，不能組織解決問題的方法。一、概述2、分類（5）溝通障礙溝通障礙是腦損傷后另一個常見問題。通常有以運動為基礎(chǔ)的語言障礙，混淆了語言理解困難。較早期即可出現(xiàn)，患者找詞有問題，他們想說但難以構(gòu)成困難的句子，呈現(xiàn)為半吐半吞的窘?jīng)r。一、概述2、分類（6）失認癥指并非感覺器官功能不全或智力低下、意識不清、留意力不集中、言語困難以及對該事物不熟悉等緣由，而是由于大腦損傷，不能通過相應(yīng)的感官感受和相識以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感覺途徑對其進行識別的一類癥狀。一、概述2、分類（6）失認癥它是借助某種感覺來相識事物的實力障礙，是由于大腦皮質(zhì)功能障礙而使感覺信息向概念化水平的傳輸和整合過程受到破壞所致。一、概述包括以下幾種類型：①視覺失認：是指在沒有語言障礙、智力障礙、視覺障礙等狀況下，卻不能通過視覺相識原來熟悉物品的質(zhì)、形和名稱，包括物體失認、面容失認、同時失認及顏色失認等。一、概述②觸覺失認：指觸覺、溫度覺、本體感覺以及留意力均正常，卻不能通過觸摸識別原來熟悉的物品，不能說出物品的名稱，也不能說明和演示物品的功能、用途等。一、概述③聽覺失認：指沒有聽課下降或丟失，能推斷聲音的存在，但不能識別和確定原本熟悉的聲音的意義。一、概述③聽覺失認：指沒有聽課下降或丟失，能推斷聲音的存在，但不能識別和確定原本熟悉的聲音的意義。一、概述④單側(cè)忽視：又稱單側(cè)空間忽視、單側(cè)不留意或單側(cè)空間失認，是指對來自損傷半球?qū)?cè)的刺激無反應(yīng)，主要以視覺形式表現(xiàn)，也可表現(xiàn)在近體空間的觸覺及表象上。表現(xiàn)為以體軸為中心，離體軸越遠越簡潔忽視。多見于右側(cè)頂葉及顳-頂-枕葉結(jié)合部位的損失，也見于枕葉、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等部位的損傷。一、概述單側(cè)忽視需與偏盲進行鑒別:偏盲是由于視束和視中樞受損所致，患者通常了解障礙的存在并主動轉(zhuǎn)頭代償；單側(cè)忽視患者不能意識到存在的障礙而無主動代償動作，即使反復(fù)提示也不能完成。一、概述2、分類（7）失用癥指在無肌力下降、肌張力異樣、運動協(xié)調(diào)障礙、感覺缺失、視覺空間障礙、語言理解障礙、留意力差或不合作等狀況下，不能正確的運動后天習(xí)得的運動技能進行目的性運動的運用障礙?？杀憩F(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)的失用。多見于左側(cè)腦損傷的患者，且常合并失語。一、概述臨床上將失用癥分為以下類型：①意念性失用：是動作意念或概念的形成障礙，是一種較嚴峻的運用障礙。表現(xiàn)為可以正確的完成困難動作的每個分解動作，但不能把每個分解動作依據(jù)確定依次排列成一套連貫、協(xié)調(diào)的功能活動，也不能描述一項困難動作的實施步驟。一、概述②穿衣失用：指丟失了習(xí)慣而熟悉的穿衣操作，不能自己穿衣服。其緣由不是由于肢體功能障礙，往往是由于體像障礙和空間關(guān)系紊亂引起。一、概述2、分類（8）軀體構(gòu)圖障礙（9）圖形-背景辨別困難一、概述3、認知康復(fù)基礎(chǔ)理論認知康復(fù)是一個治療性過程,旨在增加或改善個人處理問題的實力，并應(yīng)用獲得的信息加強日常生活中的功能活動。減輕、改善腦損傷所致的認知障礙。一、概述以腦功能學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、語言治療技術(shù)、神經(jīng)心理評價的發(fā)覺等科學(xué)理論為基礎(chǔ)。這些理論包括:信息處理理論神經(jīng)可塑性理論情境聚焦理論自發(fā)復(fù)原理論等

個人生活環(huán)境和功能評價?多元活動分析?病人主觀匯報?臨床視察客觀和標(biāo)準化的認知與日常生活評估確定認知功能問題有關(guān)日常生活方面的功能障礙個人居住環(huán)境工作／學(xué)習(xí)／休閑社交／社區(qū)活動4、評估與訓(xùn)練原則一、概述一、概述聽從簡潔或困難指導(dǎo)的實力；在一個過程中追溯幾個步驟的實力；設(shè)計出有次序的步驟去完成任務(wù)的實力專心于現(xiàn)有任務(wù)的實力；預(yù)料和理解因果關(guān)系的實力；解決問題的實力；接著學(xué)習(xí)的實力；說明標(biāo)記和符號的實力；進行心算和筆算的實力等。

評估原則訓(xùn)練原則評估原則一、概述依據(jù)認知障礙的特點，實施個體化訓(xùn)練訓(xùn)練由易到難，切勿好高務(wù)遠剛起先訓(xùn)練時應(yīng)留意環(huán)境安靜，避開干擾，以后漸漸轉(zhuǎn)移到接近正常生活或正常生活的環(huán)境中訓(xùn)練激勵患者和家屬共同參與一、概述5、認知康復(fù)認知康復(fù)的策略功能性復(fù)原代償一、概述6、治療模式基本認知實力訓(xùn)練認知功能技巧訓(xùn)練環(huán)境改良二、留意力訓(xùn)練1、信息處理實力訓(xùn)練

愛好法運用電腦游戲、特地編制的軟件、虛擬的應(yīng)用等。示范法示范想要患者做的活動，并賜予語言提示，使患者視覺、聽覺都調(diào)動起來，加強留意。二、留意力訓(xùn)練獎賞法常用的代幣法，一些毛公仔、巧克力、各種卡通小貼片等作為小獎品，激發(fā)患者的熱忱。電話交談激勵不同住的家人、親友和摯友打電話給患者閑聊，特殊是他所感愛好的問題，可以無話不談，無所不包。二、留意力訓(xùn)練2、以技術(shù)為基礎(chǔ)的訓(xùn)練揣測游戲刪除作業(yè)時間感數(shù)目依次二、留意力訓(xùn)練3、分類訓(xùn)練

連續(xù)性

選擇性

交替性

分別性三、記憶力訓(xùn)練記憶障礙的康復(fù)方法

1、代償法-外在性訓(xùn)練策略或創(chuàng)新性方法

環(huán)境適應(yīng)

新技術(shù)應(yīng)用2、治療法-內(nèi)在性訓(xùn)練策略或傳統(tǒng)方法無錯性學(xué)習(xí)助記術(shù)

三、記憶力訓(xùn)練環(huán)境適應(yīng)

適用于記憶功能中重度障礙的患者電水壺、電炊具、電燈等家用電器，設(shè)計自動關(guān)閉的裝置;把眼鏡架系上線繩掛在頸項上，把手機、電子助記產(chǎn)品別在腰帶上，隨身攜帶；筆記本、錢包、鑰匙、雨具放在室內(nèi)惹眼固定的地方,突出要記住的事物;在儲物柜上貼上照片或圖片,標(biāo)簽。三、記憶力訓(xùn)練外在記憶協(xié)助工具

各種電子記憶協(xié)助具記事本活動日程表提示工具包括清單、標(biāo)簽、記號、錄音機提示等神經(jīng)傳呼機鬧鐘:利用報時器提示患者各種電子記憶協(xié)助具掌中寶/軟盤掌上電腦（PDA）筆記本電腦手機神經(jīng)傳呼機(NeuroPage)

由一位美國年青腦外傷患者的父親獨創(chuàng);這位工程師父親與神經(jīng)心理學(xué)家利用公共傳呼電信系統(tǒng)，一起開發(fā)成功;幫助記憶障礙者完成日常生活活動。

NeuroPage工作原理留言者信息先儲存在一個中心電腦中在適當(dāng)時間，系統(tǒng)通過調(diào)制解調(diào)器自動把留言者信息發(fā)送到傳呼公司傳呼公司通過轉(zhuǎn)換器把留言信息傳給戴呼機者戴呼機者只要按一下綠色鍵即可看到留言個人日程支配表

日記日常生活記憶表內(nèi)在記憶協(xié)助工具電腦協(xié)助記憶訓(xùn)練課程特點:無錯性學(xué)習(xí)原則模擬豐富環(huán)境中國文化背景助記技術(shù)圖象法聯(lián)想法故事法關(guān)健詞法PQRST法:深層信息處理

分類

分段

順鏈記憶

逆鏈記憶

背誦視覺，文字，

擴展引伸

分類筆量尺褲子裙子順(逆)鏈記電話號碼請登記電話號碼：９１２６３２７５９９１９１２９１２６９１２６３９１２６３２９１２６３２７９１２６３２７５分段記憶請登記電話號碼：９１２６３２７５首四字____+____后四字____+____全部數(shù)字________________四、知覺功能訓(xùn)練1、知覺障礙的作業(yè)活動改善功能的作業(yè)活動-即針對受損的功能進行訓(xùn)練。功能適應(yīng)性作業(yè)活動-即教會患者利用未受損的感覺通路來代償某一感覺通路上的認知缺陷。主要接受功能代償和環(huán)境改造的手段。四、知覺功能訓(xùn)練2、選擇作業(yè)活動的原則（1）依據(jù)評價結(jié)果以及患者的要求而定。（2）早期以改善功能的作業(yè)活動為主；漸漸增加功能代償、適應(yīng)訓(xùn)練，通過環(huán)境調(diào)整使患者回來家庭或重返社會。

四、知覺功能訓(xùn)練2、選擇作業(yè)活動的原則

改善功能的作業(yè)活動功能代償適應(yīng)訓(xùn)練環(huán)境調(diào)整疾病早期重返社會回歸家庭四、知覺功能訓(xùn)練3、作業(yè)治療的實施方式個體訓(xùn)練小組訓(xùn)練治療性社團活動

視覺失認觸覺失認聽覺失認其他單側(cè)忽略常見失認癥的類型（一）失認癥的訓(xùn)練（一）失認癥的訓(xùn)練視覺失認的作業(yè)治療1、改善功能的作業(yè)活動識別訓(xùn)練識別物品識別照片識別顏色（一）失認癥的訓(xùn)練2、功能適應(yīng)性訓(xùn)練運用視覺外的正常感覺輸入方式在物品上貼標(biāo)簽進行提示；把不能識別的人物名字寫在其不同拍攝角度和光線的面部照片上（一）失認癥的訓(xùn)練觸覺失認的作業(yè)治療1、改善功能的作業(yè)活動感覺刺激用粗糙的物品沿患者的手指向指尖移動進行觸覺刺激；用手駕馭錐形體刺激壓覺感受器；摩擦刺激和壓力刺激交替進行。辨識訓(xùn)練閉目用手感覺和辨別不同的材料。（一）失認癥的訓(xùn)練2、功能適應(yīng)性訓(xùn)練ADL訓(xùn)練-強調(diào)利用視覺或健手幫助患肢進行感知，-重視對物體的形態(tài)、材料、溫度等特質(zhì)的體驗。提高對障礙的相識-幫助患者了解觸覺失認所造成的潛在危急（如在廚房），避開損傷。（一）失認癥的訓(xùn)練聽覺失認的作業(yè)治療聽覺失認言語聲音失認（純詞聾）非言語聲音失認（狹義的聽覺失認）（一）失認癥的訓(xùn)練聽覺失認的作業(yè)治療聽覺失認的評定和治療通常由語言治療師負責(zé)。若沒有語言治療師，也可以由作業(yè)治療師完成。作業(yè)治療主要是指導(dǎo)患者利用其它感官進行代償，如把門鈴附加閃燈等。（一）失認癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療視覺掃描練習(xí)從健側(cè)至患側(cè)跨越中線作業(yè)活動；在桌面上放硬幣或積木讓患者逐一揀起或數(shù)數(shù)。

（一）失認癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療視覺掃描練習(xí)

（一）失認癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療游戲消遣活動

（一）失認癥的訓(xùn)練一例腦出血單側(cè)忽視者的圖畫涂色經(jīng)過（一）失認癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療視覺掃描練習(xí)從健側(cè)至患側(cè)跨越中線作業(yè)活動；在桌面上放硬幣或積木讓患者逐一揀起或數(shù)數(shù)。（一）失認癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療感覺刺激房間布置應(yīng)使忽視的一側(cè)朝向床頭柜、電視和房門等對忽視側(cè)肢體進行冷、熱、觸覺刺激向忽視側(cè)翻身、在仰臥位向兩側(cè)的重心轉(zhuǎn)移用患肢或雙手交叉進行跨越中線的活動練習(xí)坐位及站立平衡、在地面上貼膠帶紙，使患腳踩在膠帶紙上練習(xí)行走站立平衡練習(xí)仰臥位重心向兩側(cè)轉(zhuǎn)移（一）失認癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療病灶同側(cè)單眼遮擋在保證患者平安的狀況下，病灶同側(cè)單眼遮擋進行活動，以提高對左側(cè)物體的留意。基本動作訓(xùn)練盡早取輪椅坐位或床邊坐位并留意保持正確坐姿；盡早利用姿態(tài)鏡進行坐位、站立、轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅以及步行等練習(xí)。（一）失認癥的訓(xùn)練應(yīng)盡量運用患肢或雙手進行活動（一）失認癥的訓(xùn)練ADL訓(xùn)練

一般從進食起先，逐步增加更衣、轉(zhuǎn)移、駕駛輪椅等練習(xí)。（一）失認癥的訓(xùn)練（二）失用癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療功能適應(yīng)性訓(xùn)練功能代償：-提示進食時勿忘吃左側(cè)的食物，穿衣、修飾時運用姿態(tài)鏡。把忽視側(cè)的輪椅手閘的手柄加長并作上標(biāo)記、忽視側(cè)足踏板涂上顏色或做標(biāo)記等。重度偏癱忽視者在進行站立、步行練習(xí)時應(yīng)運用腰帶愛護，以防跌倒。

（二）失用癥的訓(xùn)練單側(cè)忽視的作業(yè)治療功能適應(yīng)性訓(xùn)練生活環(huán)境調(diào)整書本、餐桌上或樓道的左側(cè)用紅線做上標(biāo)記；進餐時與四周人運用顏色不同的餐具；所需物品放在能留意到的空間范圍；指導(dǎo)家屬在日常生活中賜予提示。（二）失用癥的訓(xùn)練運動性失用的作業(yè)治療1、改善功能的作業(yè)活動活動前先賜予肢體本體感覺、觸覺、運動覺刺激，如在制動輪椅訓(xùn)練前給肢體進行活動。練習(xí)中賜予示意、提示或親自教，癥狀改善后漸漸削減提示并加入困難動作。（二）失用癥的訓(xùn)練運動性失用的作業(yè)治療1、功能適應(yīng)性訓(xùn)練盡量削減口頭指令。（二）失用癥的訓(xùn)練意念運動性失用的作業(yè)治療1、改善功能的作業(yè)活動在治療前及治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運動覺刺激，加強正常運動模式和運動