胃十二指腸外科疾病詳解演示文稿

胃十二指腸外科疾病詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。（優(yōu)選）胃十二指腸外科疾病當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。順序調(diào)整（1）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)（2）胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證（3）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥（4）急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征（5）大出血的診斷、手術(shù)指征——綱無材有，要求。（6）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。胃、十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證外科治療適應(yīng)證胃潰瘍A.經(jīng)短期（4～6周）內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)；B.較大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍；C.不能排除或已證實(shí)有惡變者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指腸潰瘍A.至少經(jīng)一次嚴(yán)格內(nèi)科治療未能使癥狀減輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營(yíng)養(yǎng)狀況，不能維持工作與正常生活；B.潰瘍有較大龕影、球部嚴(yán)重變形、穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；C.有過穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)手術(shù)目的：永久減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除術(shù)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。用于治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)胃大部切除術(shù)A.切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃體（胃遠(yuǎn)端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；C.切除了潰瘍的好發(fā)部位；D.切除了潰瘍本身。其中主要是前三項(xiàng)起作用當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。為什么切斷迷走神經(jīng)——治療消化性潰瘍？迷走神經(jīng)興奮——促進(jìn)胃酸分泌；交感神經(jīng)興奮——抑制胃酸分泌。當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。迷走神經(jīng)切斷術(shù)A.消除了神經(jīng)性胃酸分泌；B.消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進(jìn)而減少體液性胃酸分泌當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。（1）胃大部切除術(shù)

我國(guó)最常用。切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括胃體大部、胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口：要求3cm左右。當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。①Ⅰ式：在胃大部切除后，將殘留胃直接和十二指腸吻合；當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。②Ⅱ式：在胃大部切除后，將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合。當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。那么，問題來了！畢Ⅰ、畢Ⅱ，誰(shuí)好？當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)?！疚该宰呱窠?jīng)切斷術(shù)】①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。左迷走神經(jīng)：在賁門前分出肝支和胃前支；右迷走神經(jīng)：在賁門背側(cè)分出腹腔支和胃后支。當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平將左、右二支腹迷走神經(jīng)干切斷。當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷。當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)（“鴉爪支”）。當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。知識(shí)點(diǎn)匯總：消化性潰瘍手術(shù)方式切除范圍分類（1）胃大部切除術(shù)（我國(guó)最常用）胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）畢Ｉ式：將殘留胃直接和十二指腸吻合；2）畢Ⅱ式：將殘留胃和上端空腸吻合，十二指腸殘端縫合（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2）選擇性3）高選擇性當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥1.手術(shù)目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復(fù)發(fā)。2.手術(shù)方法（見前述）當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。3.術(shù)后并發(fā)癥（1）胃大部切除后并發(fā)癥

1）胃出血術(shù)后正常出血為＜300ml/第一個(gè)24小時(shí)，通常僅密切觀察，而不做診斷。

如果出血量大，或超過24小時(shí)，即診斷為術(shù)后出血。1）術(shù)后胃出血主要為吻合口出血。

A.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)——術(shù)中止血不確切；

B.術(shù)后4～6天——吻合口黏膜壞死；

C.術(shù)后10～20天——縫線處感染、腐蝕血管A.絕大多數(shù)：非手術(shù)療法；B.保守療法無效的猛烈大出血：再次手術(shù)止血當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。2）十二指腸殘端破裂表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔立即手術(shù)3）胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術(shù)后5～7天A.吻合口破裂：立即手術(shù)修補(bǔ)；B.外瘺形成：引流、胃腸減壓，必要時(shí)手術(shù)當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。4）術(shù)后梗阻A.輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻：病情嚴(yán)重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔手術(shù)長(zhǎng)期不能自行緩解可手術(shù)慢性不完全性輸入段梗阻B.吻合口梗阻機(jī)械性梗阻手術(shù),重做較大的吻合口胃吻合口排空障礙：較多見保守治療，切忌再次手術(shù)C.輸出段梗阻X線鋇餐確診如不能自行緩解，立即手術(shù)當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。補(bǔ)充——關(guān)于術(shù)后梗阻的表現(xiàn)①急性完全性輸入段梗阻：嘔吐食物，不含膽汁②慢性不完全性輸入段梗阻：嘔吐物含大量膽汁，嘔吐后癥狀立即消失。③輸出段梗阻：嘔吐食物和膽汁。當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。5）傾倒綜合征A.早期：由于高滲性食物過快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入到腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉；2年以上治療仍未改善癥狀，應(yīng)手術(shù)治療B.晚期（低血糖綜合征）：由于食物過快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島素分泌增多，而發(fā)生反應(yīng)性低血糖當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。怎么徹底記??？——理解。當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。6）堿性反流性胃炎三聯(lián)征：

A.劍突下持續(xù)燒灼痛

B.膽汁性嘔吐

C.體重減輕嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。7）吻合口潰瘍術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，癥狀與原來潰瘍相似，疼痛更劇，易出血手術(shù)8）殘胃癌至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌；最常發(fā)生于手術(shù)后10年以上再次手術(shù)根治切除當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。9）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥A.營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕選擇營(yíng)養(yǎng)食物B.貧血：壁細(xì)胞減少胃酸不足——缺鐵性貧血鐵劑內(nèi)因子缺乏——巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12、葉酸等，嚴(yán)重：輸血C.腹瀉與脂肪瀉進(jìn)少渣易消化高蛋白飲食；應(yīng)用考來烯胺和抗生素D.骨?。盒g(shù)后5～10年，女性補(bǔ)充鈣和維生素D當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。小結(jié)！——胃大部切除術(shù)后9大并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血——時(shí)間不同，原因不同。2.十二指腸殘端破裂——畢Ⅱ。3.吻合口瘺——畢Ⅰ。4.術(shù)后梗阻——輸入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手術(shù)）、輸出段。5.傾倒綜合征（早、晚）。6.堿性反流性胃炎——畢Ⅱ——三聯(lián)征。7.吻合口潰瘍。8.營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥。9.殘胃癌：5年。當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：包括：傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：

A.胃潴留：不必再次手術(shù)。禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等有效；

B.吞咽困難：1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，長(zhǎng)期不緩解，可手術(shù)治療；

C.胃小彎壞死穿孔：需立即手術(shù)修補(bǔ)。當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。急性穿孔的診斷、治療、手術(shù)指征1.診斷A.病史：較長(zhǎng)的潰瘍病史，近期加重，發(fā)作前有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度勞累等誘因。B.主要癥狀：突然發(fā)生劇烈腹痛,呈刀割樣，從上腹部開始，很快擴(kuò)散到全腹；與原有的癥狀不同使患者非常清楚地記得此次發(fā)病的明確時(shí)間；伴惡心、嘔吐。C.體格檢查：腹肌緊張，呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。D.輔助檢查——立位X線檢查：膈下游離氣體；腹腔穿刺：穿出氣體或食物殘?jiān)?。此外，還有發(fā)熱、脈率增速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。治療及手術(shù)指征適應(yīng)證具體治療（1）非手術(shù)治療癥狀輕、一般情況較好的單純性空腹、較小穿孔胃腸減壓和禁食為主，配合輸液和抗感染（2）手術(shù)治療A.飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔B.伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者C.非手術(shù)治療6～8小時(shí)后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，或反而加重者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療A.單純穿孔縫合術(shù)B.徹底的潰瘍手術(shù)治療當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。大出血的診斷、手術(shù)指征1.診斷——根據(jù)典型癥狀體征：急性大嘔血或黑便，但多數(shù)患者僅有柏油樣黑便；嘔血前患者常有惡心，便血前突感有便意，便血時(shí)患者感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時(shí)或排便后發(fā)生暈厥。①短期內(nèi)＞400ml——面色蒼白、口渴、脈搏快速有力等循環(huán)代償現(xiàn)象；②＞800ml——明顯休克現(xiàn)象。血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容均進(jìn)行性下降。當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。2.手術(shù)指征（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。（2）經(jīng)短期（6～8小時(shí)）輸血（600～900ml）后,血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化；或在24小時(shí)內(nèi)需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。（3）不久前曾發(fā)生過類似大出血。（4）正在進(jìn)行藥物治療的患者。（5）年齡＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥。（6）同時(shí)存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔者。當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。怎么記？消化性潰瘍大出血手術(shù)指征記憶簡(jiǎn)化版①內(nèi)科無效②重癥③復(fù)發(fā)④并發(fā)癥⑤＞60歲,或伴有動(dòng)脈硬化癥⑥難以糾正的休克注意！消化性潰瘍合并上消化道大出血首選內(nèi)科治療，而非手術(shù)（詳見“消化道大出血”）。當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷、治療1.臨床表現(xiàn)①突出癥狀：嘔吐。常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大（1000～2000ml），多為宿食，不含膽汁，嘔吐后自覺胃部舒適。②查體：上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低血鉀、低氯堿中毒。③輔助檢查：X線鋇餐——24小時(shí)后仍有鋇劑存留。內(nèi)鏡——可見到梗阻部位，嚴(yán)重時(shí)內(nèi)鏡不能通過。當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。2.診斷①長(zhǎng)期潰瘍病史②典型胃潴留嘔吐癥狀③X線鋇餐當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。治療——手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證目的：解除梗阻。

A.胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕患者——迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)，或胃大部切除術(shù)；

B.胃酸低、全身情況差的老年患者——胃空腸吻合術(shù)（姑息）。當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。1.消化性潰瘍最主要的癥狀是A.噯氣反酸B.惡心嘔吐C.節(jié)律性上腹痛D.無規(guī)律性上腹痛E.糞便黑色當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。2.診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是A.進(jìn)餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大C.嘔吐物內(nèi)含大量宿食D.嘔吐物內(nèi)無膽汁E.嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。3.上消化道出血最常見的原因是A.胃癌B.消化性潰瘍C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎E.肝硬化食管胃底靜脈曲張當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。4.男性，23歲，上腹痛2年，?？崭辜耙归g發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。半小時(shí)前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失。考慮最可能的診斷是A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔E.胃潰瘍穿孔當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。5.女性，45歲，反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見胃型，振水音陽(yáng)性。最可能的診斷是A.十二指腸憩室B.幽門梗阻C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻E.食管裂孔疝當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。6.胃潰瘍最常見的發(fā)病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門處E.胃竇小彎側(cè)當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。7.男性，52歲，間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽(yáng)性。其治療方案首選A.H2受體拮抗劑治療B.黏膜保護(hù)劑治療，6周復(fù)查胃鏡C.質(zhì)子泵抑制劑+黏膜保護(hù)劑治療，4周復(fù)查胃鏡D.抗幽門螺桿菌治療+質(zhì)子泵抑制劑治療，6周復(fù)查胃鏡E.抗幽門螺桿菌治療，2周復(fù)查胃鏡當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。8.男性，35歲，周期性空腹及夜間上腹疼痛3年，加重伴腹脹2周，反酸、嘔吐宿食1周，最可能的診斷是A.胃淋巴瘤B.胃潰瘍癌變合并幽門梗阻C.十二指腸潰瘍合并幽門梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎縮性胃炎當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。9.對(duì)十二指腸潰瘍急性穿孔的描述，錯(cuò)誤的是A.部分患者既往無潰瘍病癥狀B.男性發(fā)生率高于女性C.穿孔部位多見于十二指腸前壁D.明確診斷后，均應(yīng)行急癥手術(shù)治療E.大部分立位腹部X線平片可見膈下游離氣體當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。10.男，30歲。饑餓性上腹痛2年，進(jìn)食后可緩解。胃鏡檢查：十二指腸潰瘍愈合期，快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性。最有效的治療方案是A.奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+克拉霉素B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奧美拉唑+硫糖鋁E.奧美拉唑+阿莫