肝臟結(jié)節(jié)樣病變影像診斷

肝結(jié)節(jié)樣病變的影像診斷@lijingde當(dāng)前1頁，總共57頁。內(nèi)容病理影像學(xué)表現(xiàn)各類結(jié)節(jié)的分類和定義組織病理學(xué)特點從良性到惡性結(jié)節(jié)的演變過程當(dāng)前2頁，總共57頁。各類結(jié)節(jié)的分類和定義

再生結(jié)節(jié)不典型增生/新生性結(jié)節(jié)--1995年國際肝病工作命名法當(dāng)前3頁，總共57頁。再生結(jié)節(jié)壞死、血供改變等理化因素刺激肝實質(zhì)內(nèi)形成邊界清晰的增生灶/區(qū)肝細(xì)胞及間質(zhì)的局部增生當(dāng)前4頁，總共57頁。在病理上包括：當(dāng)前5頁，總共57頁。再生硬化結(jié)節(jié)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生纖維間隔分隔纖維間隙內(nèi)可見門靜脈管道當(dāng)前6頁，總共57頁。局灶性結(jié)節(jié)樣增生（FNH）病理學(xué)特點：包含厚壁中心動脈的中央星狀瘢痕和呈放射狀分布的纖維間隔。病變內(nèi)纖維間隔——多個形態(tài)正常、但排列異常的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)群；病灶內(nèi)中央靜脈和門靜脈管道病灶內(nèi)雖有膽道結(jié)構(gòu)，但不與膽道想通。當(dāng)前7頁，總共57頁。不典型增生/新生結(jié)節(jié)在病理學(xué)上包括：當(dāng)前8頁，總共57頁。肝細(xì)胞腺瘤病理學(xué)特點：肝細(xì)胞形態(tài)基本正常；呈梁索狀或腺管樣的紊亂排列；無匯管區(qū)和成熟的膽管；良性，但有惡變的趨勢。當(dāng)前9頁，總共57頁。不典型增生結(jié)節(jié)病理學(xué)特點：常出現(xiàn)在肝硬化背景上，DN結(jié)節(jié)直徑≥1mm；存在細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)的增生不良表現(xiàn)，如細(xì)胞核異質(zhì)性、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)糖原和脂肪含量升高等，但無確切惡性的組織學(xué)依據(jù)?？煞譃榈投炔坏湫驮錾Y(jié)節(jié)（LGDN）和高度不典型增生結(jié)節(jié)(HGDN)。當(dāng)前10頁，總共57頁。病理表現(xiàn)肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂；核形態(tài)及核漿比量輕度異常。肝細(xì)胞層數(shù)增多、厚度增大；核濃聚明顯、核漿比高、細(xì)胞膜增厚。當(dāng)前11頁，總共57頁。肝細(xì)胞癌HCC在慢性肝損傷背景上直接發(fā)生肝癌由RN發(fā)展為DN，再演變?yōu)镠CC當(dāng)前12頁，總共57頁。病理發(fā)展血供的改變、生化的改變、大小的改變當(dāng)前13頁，總共57頁。肝細(xì)胞癌顯著的細(xì)胞核異質(zhì)性；高度的核漿比例，細(xì)胞核密度為正常的2倍以上細(xì)胞層厚較正常明顯增厚，其內(nèi)存在許多單獨走行的小動脈肝間質(zhì)和/或門靜脈屬支受侵犯與DN的病理學(xué)差異當(dāng)前14頁，總共57頁。肝細(xì)胞癌當(dāng)前15頁，總共57頁。病理

肝硬化結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的血供改變RN為門脈供血為主；DN75%病灶動脈供血增多，門脈供血無減少；SHCC中71.1%病灶為動脈供血增多，門脈供血減少。Cirrhoticnodules:associationbetweenMRimagingsignalintensityandintranodularbloodsupply.Radiology.

2005Nov;237(2):512-9.當(dāng)前16頁，總共57頁。腫瘤新生血管形成

（影像學(xué)方法檢測肝臟結(jié)節(jié)和做出定性診斷的基礎(chǔ)）

病理特點：血管雜亂血管內(nèi)皮通透性增加（發(fā)育不成熟，有許多小孔）動靜脈短路（造影劑快進快出）當(dāng)前17頁，總共57頁。當(dāng)前18頁，總共57頁。HCC生化病理改變及特異性MR造影劑的應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)間質(zhì)和細(xì)胞成分糖蛋白鐵銅脂肪…膽管血管Kupffercell…當(dāng)前19頁，總共57頁。病理：腫瘤血管膽管KupffercellRNHCCDNDN+SHCC細(xì)胞外GBCAs是產(chǎn)生T1縮短并提供關(guān)于組織血管性信息的順磁性造影劑。超順磁性氧化鐵（SPIO）顆粒（縮短T2）被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中的Kupffer細(xì)胞攝取，并通過膽管排出。（RN大多有攝取SPIO能力，在增強T2WI上是低信號）基于釓的肝膽造影劑當(dāng)前20頁，總共57頁。病理：糖蛋白鐵銅脂肪RNHCCDNDN+SHCC當(dāng)前21頁，總共57頁。當(dāng)前22頁，總共57頁。圖7大的含脂肪的肝細(xì)胞癌。同相（A）和反相（B）GRET1加權(quán)圖像。（C）和后對比脂肪抑制3D-GRET1加權(quán)圖像在晚期肝動脈期（D）。存在顯著的左肝結(jié)節(jié)，其顯示在同相圖像（箭頭A）上最小增加的固有T1信號和反相（B）和對比前圖像（C）上的低信號強度，表明存在的脂肪。與含有脂肪的HCC一致，病變表現(xiàn)出不均勻輕度增加的動脈增強（箭頭，D）。HCC：肝細(xì)胞癌;當(dāng)前23頁，總共57頁。影像學(xué)檢查

發(fā)現(xiàn)病灶根據(jù)病灶的形態(tài)特點、血供特點、密度/信號改變及功能成像等改變進行定性診斷結(jié)節(jié)形態(tài)和大小的變化大體形態(tài)學(xué)的演變影像學(xué)隨訪觀察的重要性任務(wù)：重要性：當(dāng)前24頁，總共57頁。技術(shù)手段：超聲CTMRIDSA結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤新生血管的形成；結(jié)節(jié)內(nèi)血供性質(zhì)的變化；動脈期CT/MRDSA、CTHA動脈期超聲造影當(dāng)前25頁，總共57頁。影像學(xué)表現(xiàn)再生硬化結(jié)節(jié)不典型增生結(jié)節(jié)小肝癌局灶性增生結(jié)節(jié)肝腺瘤炎性假瘤肝硬化鑒別診斷當(dāng)前26頁，總共57頁。Case1當(dāng)前27頁，總共57頁。Case2當(dāng)前28頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：再生硬化結(jié)節(jié)CT平掃彌漫分布的低或高密度的小結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)T1WI：各種信號（稍高信號）T2WI：低信號CT/MRI增強掃描HAP：RN不出現(xiàn)強化PVP：與周圍肝組織類似程度的強化門靜脈供血（與肝實質(zhì)血供一致）當(dāng)前29頁，總共57頁。Case3當(dāng)前30頁，總共57頁。Case4當(dāng)前31頁，總共57頁。Case5當(dāng)前32頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：不典型增生結(jié)節(jié)CT平掃稍低或等密度結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)T1WI：低或稍高信號T2WI：低或等信號CT/MRI增強掃描HAP：DN出現(xiàn)程度不一的強化PVP：稍低或與周圍肝組織類似程度的強化動脈供血門靜脈供血LGDN與HGDN在血供方面的差異？當(dāng)前33頁，總共57頁。Case6當(dāng)前34頁，總共57頁。Case7當(dāng)前35頁，總共57頁。Case8當(dāng)前36頁，總共57頁。具有“典型”小肝癌的肝膽造影劑的磁共振成像（MRI）。在T1加權(quán)MRI上，44歲的男性25年乙肝患者的右肝葉可見新的病變（a），在增強動脈期（b）和門靜脈期（c）中，病灶顯示明顯增強。在RFA治療此病變后1個月后，病灶在T1加權(quán)MRI中可見中央瘢痕（d）。相比之下，病變在動脈期（e）和門靜脈期（f）期間未顯示增強。

Case9當(dāng)前37頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：SHCCCT平掃稍低或等密度MRI表現(xiàn)T1WI：各種信號T2WI：稍高或等信號“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”現(xiàn)象T2WI：低信號大結(jié)節(jié)內(nèi)包含一個或多個較高信號中心CT/MRI增強掃描動脈期顯著性強化門脈期為等或低密度/信號延遲后為低密度/信號當(dāng)前38頁，總共57頁。鑒別診斷—FNHCase10當(dāng)前39頁，總共57頁。Case11當(dāng)前40頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：FNHCT平掃多呈等或稍低密；中央瘢痕低密度MRI表現(xiàn)T1WI：稍低或等信號；中心瘢痕低信號T2WI：稍高或等信號；中心瘢痕高信號CT/MRI增強掃描動脈期及門脈早期迅速均勻顯著強化門脈期晚期及延遲期強化程度迅速或逐漸下降平衡期及延遲期邊緣可呈不完整的薄層強化中心瘢痕延遲強化當(dāng)前41頁，總共57頁。鑒別診斷——肝腺瘤多見于使用避孕藥的青年婦女，也見于家族型糖尿病、半乳糖血癥等糖代謝異常者；病理：與FNH比較，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、壞死和惡變傾向。當(dāng)前42頁，總共57頁。Case12當(dāng)前43頁，總共57頁。Case13當(dāng)前44頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：肝腺瘤CT平掃等或稍低密度；可合并出血灶MRI表現(xiàn)T1WI：低或等信號含脂時高信號T2WI：低信號中混雜稍高信號CT/MRI增強掃描動脈期：均勻或不均勻強化；壞死帶無強化門脈期或延遲期為等密度/信號當(dāng)前45頁，總共57頁。鑒別診斷——炎性假瘤（IPL）可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年居多。病灶多位于肝臟表面。無特異性臨床癥狀，44%無明顯癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)無乙肝病史。多預(yù)后良好；有的可自然消退。與肝臟惡性腫瘤鑒別困難。當(dāng)前46頁，總共57頁。Case14一位51歲的男性患者出現(xiàn)了3年有模糊的上腹痛，厭食癥和體重減輕的病史。圖3.病灶的計算機斷層掃描結(jié)果。不增強橫向計算機斷層掃描（A）顯示肝臟左葉有一個大的低密度腫塊，伴有中央鈣化。動脈期（B）的增強模式顯示均勻輕微增強，并在門脈（C）和延遲期（D）進一步增強。造影劑周圍由造影劑不均勻增強，并且在晚期相對于周圍的正常肝組織出現(xiàn)等密度。矢狀面增強圖像（E）顯示中心鈣化。當(dāng)前47頁，總共57頁。圖2.病灶的磁共振圖像。主要表現(xiàn)為脂肪抑制T1加權(quán)像（A）低信號，脂肪抑制T2加權(quán)像（B）高信號。釓注射后，動態(tài)增強模式顯示逐漸增強（C-E）。Case14當(dāng)前48頁，總共57頁。圖4.病變的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。肝組織活檢的宏觀方面（A）。通過光學(xué)顯微鏡（蘇木素-伊紅，×100）的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)顯示包括由炎性細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞（B和C）浸潤的致密纖維組織的質(zhì)量。Case14當(dāng)前49頁，總共57頁。影像表現(xiàn)：炎性假瘤CT平掃低或等密度；形態(tài)各異。MRI表現(xiàn)T1WI：等或略低信號含脂時高信號T2WI：凝固性壞死為主低或等信號；有炎性細(xì)胞浸潤為稍高信號。CT/MRI增強掃描動脈期：多無強化；門脈期：多無強化或邊緣強化；延遲期：邊緣增強、間隔增強及中心或壁結(jié)節(jié)增強。當(dāng)前50頁，總共57頁?？偨Y(jié)可以區(qū)分大多數(shù)肝臟良、惡性結(jié)節(jié)

良性（RN、DN、FNH、腺瘤）VS惡性（SHCC）對DN結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)的小HCC灶也能鑒別對RN與HGDN的鑒別能提供相關(guān)診斷依據(jù)當(dāng)前51頁，總共57頁。影像表現(xiàn)CTMR增強RN彌漫分布的低或高密度的小結(jié)節(jié)T1WI：各種信號（稍高信號）T2WI：低信號HAP：RN不出現(xiàn)強化PVP：與周圍肝組織類似程度的強化LGDN稍低或等密度結(jié)節(jié)T1WI：低或稍高信號T2WI：低或等信號HAP：DN出現(xiàn)程度不一的強化PVP：稍低或與周圍肝組織類似程度的強化HGDN稍低或等密度結(jié)節(jié)T2WI:高信號（提示）HAP：多數(shù)出現(xiàn)強化HCC稍低或等密度T1WI：各種信號T2WI：稍高或等信號“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”現(xiàn)象動脈期顯著性強化門脈期為等或低密度/信號延遲后為低密度/信號當(dāng)前52頁，總共57頁。Case15當(dāng)前53頁，總共57頁。目前存在的問題：RN與DN：T2WI像上均為低信號；HAP強化表現(xiàn)可能不同，但不絕對；此外，如何鑒別RN與LGDN以及LGDN與HGDN依然是難題。DN與SHCC：血供可能趨于相同；但在T2WI像上信號不同；但是HGDN與SHCC的鑒別有時也很困難。當(dāng)前54頁，總共57頁。當(dāng)前55頁，總共57頁。

Cirrhoticnodules:associationbetweenMR