消化系統(tǒng)病例分析專家講座

消化系統(tǒng)疾病經(jīng)典病案消化系統(tǒng)病例分析專家講座第1頁納差、腹脹、意識錯亂NO.03病案1消化系統(tǒng)病例分析專家講座第2頁謝XX，男性，55歲。主訴:納差、腹脹2年，意識錯亂3天。NO.04消化系統(tǒng)病例分析專家講座第3頁現(xiàn)病史

近2年來常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。六個月來上述癥狀逐步加重，大便不成形，每日2次，無黏液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。腹部日漸增大伴尿量降低，每日700ml以下。近日因尿少，腹脹顯著而自服呋塞米(無規(guī)律，尿少即服)，尿量急增每日達(dá)2500—3000m1。3天前煩躁不安，吸煙時自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài),呼之可醒，但不能正確回答下列問題。NO.05消化系統(tǒng)病例分析專家講座第4頁既往史

10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。4年前復(fù)查肝功效和肝炎病毒標(biāo)志物,除HBsAg和HBeAg陽性外,其余結(jié)果均正常。一年前行肝臟CT檢驗(圖88)。NO.06消化系統(tǒng)病例分析專家講座第5頁問題1請閱讀一下該患者CT所見。NO.07消化系統(tǒng)病例分析專家講座第6頁消化系統(tǒng)病例分析專家講座第7頁講解:肝臟體積縮小，肝葉百分比失調(diào)，肝裂增寬，表面不平；脾大超出6個肋單元、脾厚；腹腔中等量腹水。結(jié)果提醒肝硬化、腹水。NO.08消化系統(tǒng)病例分析專家講座第8頁問題2該患者病史有何特點?怎樣演變?當(dāng)前發(fā)展到什么程度?NO.09消化系統(tǒng)病例分析專家講座第9頁講解⑥當(dāng)前處于嗜睡狀態(tài)。依據(jù)疾病發(fā)展時間次序，該患者病史有以下特點：①有明確肝病病史：10年前患乙型肝炎，4年前仍有HBsAg

和HBeAg陽性。②2年來出現(xiàn)顯著乏力和消化系統(tǒng)癥狀：納差、腹脹和溏便等。③有顯著出血傾向：經(jīng)常鼻和齒齦出血。④少尿和無規(guī)律應(yīng)用排鉀利尿劑，并大量利尿。⑤3天來有精神錯亂和行為異常：吸煙時自己不能劃火柴，亂扔物品，隨地便溺。NO.10消化系統(tǒng)病例分析專家講座第10頁從以上病史特點和CT所見，該患者為慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功效失代償期。因為患者非正規(guī)地應(yīng)用排鉀利尿劑，快速大量利尿，可能造成機體電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，誘發(fā)肝性腦病而出現(xiàn)精神錯亂和行為異常，最終造成嗜睡狀態(tài)。應(yīng)注意體格檢驗中對應(yīng)改變。NO.11消化系統(tǒng)病例分析專家講座第11頁體格檢驗：體溫37.2℃，脈搏88次／分，呼吸16次／分，血壓16.0／8.0kPa(120／60mmHg)。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色昏暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部有多處蜘蛛痣，前胸可見2個蜘蛛痣。心肺檢驗正常。腹部呈蛙腹，肝臟觸不清，脾肋下4cm,Ⅱ°硬，移動性濁音陽性，腸鳴音無亢進(jìn)及減弱?？梢姼握?，腱反射亢進(jìn)及肌張力增強，雙手有輕微細(xì)震顫。NO.12消化系統(tǒng)病例分析專家講座第12頁問題3以上體格檢驗有何特點，說明了什么?NO.13消化系統(tǒng)病例分析專家講座第13頁講解③腱反射亢進(jìn)及肌張力增強，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦反應(yīng)。綜合以上體征特點，對問題2推論進(jìn)行了深入論證。①該患者生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說明當(dāng)前存在有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。②有肝病面容、黃疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，說明患者已經(jīng)處于肝硬化晚期。NO.14消化系統(tǒng)病例分析專家講座第14頁問題4為深入證實，還需做哪些輔助檢驗?結(jié)果怎樣?NO.15消化系統(tǒng)病例分析專家講座第15頁講解主要檢驗包含肝臟B超、血氨、腦電圖、血氣、離子和肝功效等。①既往CT和床邊B超檢驗為經(jīng)典肝硬化改變，大量腹水；②

急查血氨為110-mol／L；③腦電圖檢驗可見9涉及少許8波；④血氣或血清離子提醒為低鉀、低氯性堿中毒；⑤肝功效檢測結(jié)果ALT44U／L，AST34U／L，ALP66U／L，

γ-GT54U／L，TP56g／L，ALB24g／L,STB46umol／L。NO.16消化系統(tǒng)病例分析專家講座第16頁問題5該患者肝性腦病誘因是什么?NO.17消化系統(tǒng)病例分析專家講座第17頁講解該患者肝性腦病誘因，可能是因為不適當(dāng)?shù)厥褂门赔浝騽┰斐傻外浶詨A中毒所致。低鉀引發(fā)酸堿平衡失調(diào)，從而改變氨細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即從細(xì)胞內(nèi)移出，移出鉀由細(xì)胞外液鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與之交換，故使細(xì)胞外液中氫離子降低，有利于氨進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用.再者,鉀與氫經(jīng)腎排除量負(fù)性相關(guān)。低因而促使氨透過血腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞，產(chǎn)生毒性作用。NO.18消化系統(tǒng)病例分析專家講座第18頁問題6肝性腦病需要與哪些疾病相判別?NO.19消化系統(tǒng)病例分析專家講座第19頁講解肝性腦病常先表現(xiàn)精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。其它主要與各種原因引發(fā)昏迷相判別：包含糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖昏迷、尿毒癥、腦血管病、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量、有機磷中毒及CO、安眠藥中毒等。NO.20消化系統(tǒng)病例分析專家講座第20頁問題7鑒于該患者不適當(dāng)?shù)乩蚝蟀l(fā)生了肝性腦病，那么，對肝硬化肝功效失代償期患者利尿時標(biāo)準(zhǔn)和注意事項有哪些?NO.21消化系統(tǒng)病例分析專家講座第21頁講解該患者之所以出現(xiàn)肝性腦病，其主要誘因是快速和大量排鉀利尿所致。故在使用利尿藥時，應(yīng)注意用利尿藥標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合、間歇、交替用藥，不主張強力利尿。應(yīng)先用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯等)，效果不顯著時，考慮加用排鉀利尿劑。NO.22消化系統(tǒng)病例分析專家講座第22頁講解在用藥期間：①要親密觀察患者出入水量，尤其是24小時尿量；②注意血清離子和酸堿平衡改變，一定要預(yù)防低鉀、低氯性堿中毒；③及時調(diào)整利尿劑品種、劑量，并糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。NO.23消化系統(tǒng)病例分析專家講座第23頁問題8結(jié)合病情演變，此時該患者應(yīng)怎樣治療?NO.24消化系統(tǒng)病例分析專家講座第24頁講解①消除誘因，停用排鉀利尿劑，糾正低鉀、低氯性堿中毒；②降低腸內(nèi)毒物生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細(xì)菌，腸道酸化，灌腸通便；③促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝去除，糾正氨基酸代謝失調(diào)：應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸，γ—氨基丁酸倀效苯丙二氮雜卓類復(fù)合受體拮抗藥；④對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)腦細(xì)胞功效，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，可考慮腹膜或血液透析等。NO.25消化系統(tǒng)病例分析專家講座第25頁消化系統(tǒng)病例分析專家講座第26頁案例短評本案例是一個不合理應(yīng)用利尿劑，而使水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，最終造成肝性腦病發(fā)生經(jīng)典案例。提醒醫(yī)生要熟知肝性腦病誘因，掌握肝硬化患者應(yīng)用利尿劑標(biāo)準(zhǔn)及注意事項。NO.26消化系統(tǒng)病例分析專家講座第27頁乏力、發(fā)燒、腹脹NO.27病案2消化系統(tǒng)病例分析專家講座第28頁李XX，男性，49歲。主訴:

乏力、納差，牙齦和鼻出血6年，腹脹、尿少1年。NO.28消化系統(tǒng)病例分析專家講座第29頁現(xiàn)病史:

6年來無顯著誘因出現(xiàn)消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢進(jìn)食蛋白及脂肪食物后即出現(xiàn)腹脹和大便不成形，每日排便2—3次，但無黏液、膿血和里急后重。常于刷牙時有齒齦出血，鼻出血，稍有碰撞皮膚發(fā)青，性欲明顯減退。近1年來間斷出現(xiàn)腹脹，下肢浮腫和少尿，每日約600～900ml，用利尿藥后尿量增加，腹脹減輕，但乏力更顯著。近3個月低熱、腹痛，腹圍漸增大，有時不能平臥。自服利尿藥無效而來院診治。NO.29消化系統(tǒng)病例分析專家講座第30頁既往史:

10年前因外傷大量輸血，7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”，因肝功效正常而未經(jīng)特殊治療。NO.30消化系統(tǒng)病例分析專家講座第31頁該患者病史有何特點?問題1NO.31消化系統(tǒng)病例分析專家講座第32頁講解①有顯著全身癥狀：消瘦、乏力；②消化道癥狀：對蛋白和脂肪食物不耐受，有腹脹和輕微腹瀉等；③出血傾向：有齒齦和鼻出血、皮膚紫癜等；④內(nèi)分泌代謝紊亂表現(xiàn)：性欲減退等；⑤少尿，用利尿劑后尿量增加，但乏力更顯著；⑥最近出現(xiàn)低熱、腹痛、腹部漸增大，不能平臥，用利尿劑無效；7既往有輸血史，且有丙型肝炎抗體陽性。NO.32消化系統(tǒng)病例分析專家講座第33頁問題2依據(jù)以上特點，應(yīng)考慮哪些疾病?NO.33消化系統(tǒng)病例分析專家講座第34頁講解病史中消化道癥狀、少尿、浮腫、腹脹等表現(xiàn)，最常見原因為心、肝、腎疾病。①各種原因造成心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成體循環(huán)淤血，胃腸道淤血、水腫，可出現(xiàn)顯著食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及下肢浮腫、腹水等，但內(nèi)分泌代謝紊亂和出血傾向極少見。②腎臟疾病可引發(fā)浮腫、大量腹水不能平臥等，普通表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，晚期才表現(xiàn)為彌散性出血,浮腫多表現(xiàn)在結(jié)締組織比較疏松部位，如眼瞼等。NO.34消化系統(tǒng)病例分析專家講座第35頁③既往有外傷和輸血病史，因當(dāng)初對獻(xiàn)血員尚不能進(jìn)行丙型肝炎檢驗(1990年國內(nèi)才進(jìn)行丙型肝炎檢驗)，輸血可能為丙型肝炎傳染創(chuàng)造了機會。7年前體檢得知“丙型肝炎抗體陽性”，說明丙型肝炎病史已很明確。結(jié)合近年來逐步出現(xiàn)全身癥狀、消化道癥狀、出血傾向和內(nèi)分泌代謝紊亂、少尿表現(xiàn)等，用一元論觀點解釋，首先應(yīng)考慮是否是丙型肝炎復(fù)發(fā)，或在丙型肝炎慢性遷延過程中逐步發(fā)生肝功效減退。NO.35消化系統(tǒng)病例分析專家講座第36頁④有發(fā)燒、腹痛和出血傾向，還應(yīng)該考慮有沒有血液系統(tǒng)疾患，尤其是出血性疾病。后者往往自幼年發(fā)病，重復(fù)發(fā)作，有接觸藥品(或毒物)史、過敏史等。以上疾病判別主要依賴于詳細(xì)體格檢驗或特殊試驗室檢驗。NO.36消化系統(tǒng)病例分析專家講座第37頁問題3該患者體格檢驗有哪些陽性結(jié)果?說明什么?NO.37消化系統(tǒng)病例分析專家講座第38頁講解體溫38.5℃，脈搏98次／分，血壓16.0／10．0kPa(120／75mmHg)。神志清楚，形體消瘦，面色昏暗黝黑，毛發(fā)稀疏。眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染。頸軟，頸靜脈無怒張。心肺無異常。蛙形腹，臍膨出，腹壁靜脈顯露。肝臟觸不清，肝頸靜脈回流征陰性，脾肋下6cm,Ⅱ°硬，移動性濁音陽性。左側(cè)腹部有限局性壓痛，輕度肌擔(dān)心和反跳痛，下腹部輕度叩痛，腸鳴音無亢進(jìn)及減弱。可見肝掌，脛前有色素從容。NO.38消化系統(tǒng)病例分析專家講座第39頁以上體格檢驗結(jié)果，首先排除了心、腎疾病，而且比較集中地反應(yīng)了肝臟疾病特征；其次反應(yīng)了感染征象，有發(fā)燒和限局性腹膜炎表現(xiàn)。結(jié)合病史，該患者可能為慢性丙型肝炎發(fā)展至肝硬化，近期合并了自發(fā)性腹膜炎。NO.39消化系統(tǒng)病例分析專家講座第40頁問題4有哪些輔助檢驗對該患者診療有幫助?結(jié)果怎樣?有何意義?NO.40消化系統(tǒng)病例分析專家講座第41頁①除B超(或CT)，血、尿、糞常規(guī)外，還應(yīng)包含肝功效和腹水常規(guī)檢驗等。講解②檢驗結(jié)果：血常規(guī)Hbl02g／L，WBCl0.3X109／L，N0．76，L0．24.PLT66X109／L。出、凝血時間正常，尿、糞常規(guī)正常。ALT88U／L，γ-GT54U／L，ALP94U／LSTB31μmol／L，TP66g／L，ALB30g／L，PPT16s，BUN、Cr均正常,抗HCVIgG陽性。腹水淡黃色，比重1.018，蛋白25g／L,李凡他試驗陽性，細(xì)胞總數(shù)600X106／L，N0．80，L0.20。B超檢驗如圖89所表示。NO.41消化系統(tǒng)病例分析專家講座第42頁③以上檢驗結(jié)果提醒，該患者有丙型肝炎活動并伴隨有低白蛋白血癥；腹水檢驗為滲出液與漏出液之間,細(xì)胞數(shù)明顯增高，并以中性粒細(xì)胞為主；B型超聲示經(jīng)典肝硬化改變伴大量腹水。結(jié)合以上病史和體征,該患者肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎診療基本確立。NO.42消化系統(tǒng)病例分析專家講座第43頁問題5當(dāng)前公認(rèn)診療自發(fā)性腹膜炎標(biāo)準(zhǔn)是什么?NO.43消化系統(tǒng)病例分析專家講座第44頁(1)臨床表現(xiàn)主要有發(fā)燒、腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征。

講解診療自發(fā)性腹膜炎標(biāo)準(zhǔn)是：(2)黃疸加深和頑固性腹水或腹水快速增加，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。NO.44消化系統(tǒng)病例分析專家講座第45頁②按Conn標(biāo)準(zhǔn)，假如腹水白細(xì)胞每微升大于300，中性分葉核粒細(xì)胞大于75％；則可確診，若以淋巴細(xì)胞為主，則考慮并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。(3)經(jīng)典自發(fā)性腹膜炎腹水檢驗結(jié)果可見：①腹水為滲出液或為滲出液與漏出液之間。NO.45消化系統(tǒng)病例分析專家講座第46頁③細(xì)菌培養(yǎng)有陽性所見。其它還包含腹水中乳酸含量大于3.66mmol／L(33mg／d1)，敏感性較高；腹水唾液酸及CRP含量增高等，可作為輔助檢驗指標(biāo)。本例患者臨床表現(xiàn)和腹水檢驗結(jié)果符合，自發(fā)性腹膜炎特點。NO.46消化系統(tǒng)病例分析專家講座第47頁問題6該患者治療標(biāo)準(zhǔn)是什么?NO.47消化系統(tǒng)病例分析專家講座第48頁講解當(dāng)前該患者治療包含兩個方面：糾正肝功效異常(參見其它病例)和治療自發(fā)性腹膜炎。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，?？焖偌又馗螕p害，應(yīng)主動加強支持治療和抗生素應(yīng)用。強調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素,一經(jīng)診療馬上進(jìn)行,不能等候腹水(或血液)細(xì)菌培養(yǎng)匯報后才開始治療；NO.48消化系統(tǒng)病例分析專家講座第49頁選取主要針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素、環(huán)丙沙星、氯霉素等,選擇2-3種聯(lián)合應(yīng)用，然后依據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗生素；開始數(shù)天劑量宜大，病情穩(wěn)定后減量；因為本并發(fā)癥容易復(fù)發(fā)，用藥時間不宜少于兩周。為加強治療，可同時腹腔內(nèi)注射抗生素。NO.49消化系統(tǒng)病例分析專家講座第50頁案例短評本案例意在讓讀者學(xué)習(xí)肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)、診療方法和治療標(biāo)準(zhǔn)。NO.50消化系統(tǒng)病例分析專家講座第51頁連續(xù)性上腹部疼痛、嘔吐、發(fā)燒NO.51病案３消化系統(tǒng)病例分析專家講座第52頁趙XX，男性，45歲。主訴:

連續(xù)性上腹痛10小時，加重3小時。NO.52消化系統(tǒng)病例分析專家講座第53頁現(xiàn)病史:

10小時前，與朋友在飯店進(jìn)餐(飲白酒3兩、啤酒1瓶)后，出現(xiàn)上腹部連續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，呈絞痛，與體位無關(guān)；腹痛無放射，拒按；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自服“顛茄片”2片，腹痛無顯著緩解。3小時前腹痛加重，出現(xiàn)發(fā)燒，體溫38.6℃。1小時前出現(xiàn)手足抽搐，未排便，排尿一次，量約300ml。既往有“胃病”史。NO.53消化系統(tǒng)病例分析專家講座第54頁體格檢驗血壓12.0／8.0kPa(90／60mmHg)，脈搏110次／分，呼吸24次／分，體溫38.8℃。痛苦面容，平臥位，皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及。肺肝界在右鎖骨中線第6肋間，心率110次／分，心肺余無異常。腹平坦，肝、脾肋下未觸及，全腹都有壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心，以中上腹部顯著,移動性濁音陰性，腸鳴音1次／分。NO.54消化系統(tǒng)病例分析專家講座第55頁輔助檢驗血WBCl0.2×109／L，N0.87,L0.13，血淀粉酶96U／L。B超：肝、膽、脾未見異常；因受腸內(nèi)氣體影響，胰腺顯示不清，腹腔有少許液性暗區(qū)。NO.55消化系統(tǒng)病例分析專家講座第56頁問題1本病例主要特點是什么?可能病因有哪些?NO.56消化系統(tǒng)病例分析專家講座第57頁講解本病例主要特點是：①中年男性，大量飲酒及飽餐為誘因；②急性上腹痛，為連續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加??；③有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心；④有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)；⑤有發(fā)燒、白細(xì)胞增高等感染征象。NO.57消化系統(tǒng)病例分析專家講座第58頁①急性出血壞死型胰腺炎：患者在飽餐及大量飲酒后出現(xiàn)上腹連續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇,伴惡心、嘔吐、發(fā)燒及血白細(xì)胞增高，首先應(yīng)想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象存在，則提醒為出血壞死型。依據(jù)上述特點，考慮其病因可能有以下幾方面：NO.58消化系統(tǒng)病例分析專家講座第59頁②胃、十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人既往有潰瘍病史，經(jīng)典癥狀是突發(fā)性上腹劇痛，呈刀割樣，可放射至肩部，很快擴散至全腹。體征：病人呈強迫體位，呼吸表淺，常有高熱。全腹壓痛，反跳痛，呈“板狀腹”。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動性濁音。白細(xì)胞計數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高，腹穿抽出含膽汁或食物殘渣液體時，可作出診療，多數(shù)病人膈下可見半月形游離氣體影。

依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及腹腔穿刺、X線腹部立位平片等檢驗，普通均可明確診療。NO.59消化系統(tǒng)病例分析專家講座第60頁問題2鑒于上述思維，在查體時應(yīng)注意什么?NO.60消化系統(tǒng)病例分析專家講座第61頁醫(yī)生查體應(yīng)遵照完整查體思維和方法，同時要有側(cè)重。在全方面查體基礎(chǔ)上，要突出：講解①生命指標(biāo)；②本病表現(xiàn)；③判別診療對應(yīng)表現(xiàn)；④心、肺、肝、脾、腎等主要臟器。該患者查體時,應(yīng)圍繞上述可能病因注意有沒有對應(yīng)疾病表現(xiàn)，尤其應(yīng)注意肝濁音界是否存在，有沒有腰腹部出血斑等。NO.61消化系統(tǒng)病例分析專家講座第62頁問題3為何?為明確診療，應(yīng)深入行哪些生化檢驗及影像學(xué)檢驗?NO.62消化系統(tǒng)病例分析專家講座第63頁講解應(yīng)深入行血、尿淀粉酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢驗，X線腹部平片、胸片及胰腺CT檢驗，方便更全方面、更準(zhǔn)確地分析病情，確定診療，判斷預(yù)后。腹部平片觀察有沒有游離氣體，胸片觀察有沒有胸腔積液，CT觀察胰腺改變。另外，在B超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢驗,既簡單又可快速診療，可作為首選檢驗。該患者腹部平片、胸片檢驗均未見異常，在超聲引導(dǎo)下，行腹腔穿刺術(shù)，抽出10ml血性液體，化驗淀粉酶為U／L。NO.63消化系統(tǒng)病例分析專家講座第64頁問題4此時能否確定診療，依據(jù)是什么?NO.64消化系統(tǒng)病例分析專家講座第65頁講解至此，本病例可明確診療為急性出血壞死型胰腺炎，依據(jù)是：①大量飲酒后出現(xiàn)上腹部連續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐；②有腹膜炎體征：全腹壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心；③有血壓降低、脈率增快及少尿等休克表現(xiàn)；④腹腔穿刺，抽出血性液體，淀粉酶顯著增高。NO.65消化系統(tǒng)病例分析專家講座第66頁問題5何謂Cullen征?何謂GreyTurner征?NO.66消化系統(tǒng)病例分析專家講座第67頁講解Cullen征和Grey—Turner征是急性出血壞死型胰腺炎兩個特殊體征。Cullen征是指臍周或下腹部皮膚青紫，Grey—Turner征則是指左腰部皮膚呈灰紫斑，系因血液穿過筋膜與肌層滲透腹壁皮下所致。NO.67消化系統(tǒng)病例分析專家講座第68頁為何該患者血淀粉酶不升高?問題6NO.68消化系統(tǒng)病例分析專家講座第69頁講解急性胰腺炎時，病情嚴(yán)重程度與淀粉酶升高程度并不一致。出血壞死型胰腺炎，因為腺泡過分破壞，血清淀粉酶能夠不升高，但腹水淀粉酶可顯著升高。NO.69消化系統(tǒng)病例分析專家講座第70頁問題7患者為何出現(xiàn)手足搐搦?NO.70消化系統(tǒng)病例分析專家講座第71頁講解該患者出現(xiàn)手足搐搦，是由低鈣引發(fā)。因為在急性出血壞死型胰腺炎時胰脂肪酶使大量脂肪組織壞死，分解出脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，使血清游離鈣降低所致。另外，與胰腺炎時胰高血糖素釋放而刺激，甲狀旁腺分泌降鈣素也相關(guān)。約有25％急性胰腺炎血鈣減低,如低于1.75mmol／L，則提醒預(yù)后不良。NO.71消化系統(tǒng)病例分析專家講座第72頁問題8急性出血壞死型胰腺炎時，除了低鈣血癥，還可出現(xiàn)哪些代謝異常?NO.72消化系統(tǒng)病例分析專家講座第73頁講解①高脂血癥，大約20％急性出血壞死型胰腺炎可發(fā)生高脂血癥，可產(chǎn)生脂肪栓塞；②糖代謝異常，大約50％可發(fā)生高血糖，亦有1％-5％患者并發(fā)低血糖癥；③凝血異常，胰腺炎患者纖維蛋白原和凝血因子Ⅷ升高，引發(fā)高凝狀態(tài)，輕易形成血栓和局部循環(huán)障礙，繼而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。NO.73消化系統(tǒng)病例分析專家講座第74頁問題9能否依據(jù)淀粉酶升高即診療胰腺炎?為何?NO.74消化系統(tǒng)病例分析專家講座第75頁講解淀粉酶升高并不一定說明患者就患胰腺炎。消化性潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎膽石癥及急性腸梗阻時，血、尿淀粉酶均可升高，但普通不超出正常值2