輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座

輸血不良反應(yīng)分類(lèi)

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第1頁(yè)（一）

發(fā)燒反應(yīng)

輸血引發(fā)不良反應(yīng)幾乎有二分之一左右是發(fā)燒反應(yīng)。引發(fā)發(fā)燒反應(yīng)原因很多，這里專(zhuān)指非溶血性發(fā)燒輸血反應(yīng)（簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)燒反應(yīng)）。其定義是輸血期間或輸血后1～2小時(shí)內(nèi)，受血者體溫升高1℃以上，并以發(fā)燒和寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，而且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等原因引發(fā)發(fā)燒。引發(fā)非溶血性發(fā)燒性輸血反應(yīng)原因很多，主要有免疫原因和非免疫原因兩類(lèi)，前者為屢次輸血或妊娠，受血者體內(nèi)逐步產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，再次輸血時(shí)，可與供者白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引發(fā)發(fā)燒；后者為熱原所致，主要由污染熱原質(zhì)非一次性采、輸血器材引發(fā)，現(xiàn)已少見(jiàn)。非溶血性發(fā)燒性輸血反應(yīng)要與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)判別，二者即使都有發(fā)燒，但前者停頓輸血，經(jīng)對(duì)癥處理病情很快緩解，血壓多無(wú)改變；后者多有高熱、休克、皮膚充血（暖休克）三大特征，停頓輸血并經(jīng)對(duì)癥處理無(wú)效，必須聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，主動(dòng)抗休克治療有望搶救成功。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第2頁(yè)（二）

過(guò)敏反應(yīng)

輸入全血、血漿及血液成份制品（主要是血漿蛋白）后可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。輕者只出現(xiàn)單純蕁麻疹或顏面部血管神經(jīng)性水腫（比較多見(jiàn)）；重者可發(fā)生會(huì)厭水腫、支氣管痙攣、廣泛性皮疹、過(guò)敏性休克等（比較少見(jiàn)）。引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)原因很多，主要有過(guò)敏體質(zhì)人，平素對(duì)一些物質(zhì)過(guò)敏，對(duì)他人血，尤其是含有變性蛋白血也會(huì)過(guò)敏；一些免疫球蛋白含有多聚體，這些多聚體進(jìn)入病人體內(nèi)可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)；當(dāng)前認(rèn)為輸血后產(chǎn)生抗IgA抗體是引發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)主要原因，即一些受血者缺乏IgA，屢次輸血可刺激產(chǎn)生IgA抗體，再次輸入含有IgA血液時(shí)，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。輕度過(guò)敏反應(yīng)口服或肌注抗組胺藥品就很快好轉(zhuǎn)；重度過(guò)敏反應(yīng)需用腎上腺素、地塞米松、氨茉鹼等藥品治療，有休克者應(yīng)主動(dòng)抗休克治療。有過(guò)敏史者輸血前應(yīng)口服抗組胺藥品，選取洗滌紅細(xì)胞。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者要輸洗滌5次或6次紅細(xì)胞（常規(guī)只洗滌3次）。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第3頁(yè)（三）

溶血反應(yīng)

給受血者輸入不相容血液會(huì)引發(fā)急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。前者多由ABO血型不相容輸血引發(fā)，人為差錯(cuò)是其主要原因，以誤認(rèn)受血者身份最為常見(jiàn)；后者多由ABO以外血型不相容輸血所致，以Rh血型系統(tǒng)不相容最為常見(jiàn)，臨床上極易漏診，輸血前檢驗(yàn)不規(guī)范是其主要原因。急性溶血反應(yīng)多在輸血過(guò)程中發(fā)生，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)燒、腰背痛，貧血、黃疸、尿色深（醬油樣或濃茶樣），可造成昏迷、休克、心、腎衰。全麻病人只表現(xiàn)為傷口滲血不止和低血壓。遲發(fā)性溶血反應(yīng)多在輸血后3～7天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)燒（多半低熱）、黃疸（檸檬黃）、輸血后血紅蛋白不升高，甚至下降。尿色正常（因血管外溶血居多，普通無(wú)血紅蛋白尿）。醫(yī)生極難與數(shù)日前輸血聯(lián)絡(luò)在一起而漏診。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第4頁(yè)急性溶血性輸血反應(yīng)嚴(yán)重者約占1/3，死亡率高達(dá)36%，應(yīng)主動(dòng)組織搶救；遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)癥狀較緩解，嚴(yán)重者少見(jiàn)，只要及時(shí)診療并作出對(duì)應(yīng)處理多能轉(zhuǎn)危為安。預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)必須重視血液標(biāo)本、堅(jiān)持正反定型、做好抗體篩選及嚴(yán)格交叉配血。尤其需要強(qiáng)調(diào)是，嚴(yán)格交叉配血是輸血前檢驗(yàn)程序中預(yù)防發(fā)生錯(cuò)誤最終一道“安全崗”。所謂“嚴(yán)格交叉配血”是指所采取方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)之外，有臨床意義抗體（主要為IgG類(lèi)抗體）。即使鹽水法配血最為簡(jiǎn)便、快速、成本低，但有不足，它不能檢出IgG抗體（如Rh系統(tǒng)抗體）。歐美國(guó)家慣用抗球蛋白法檢測(cè)IgG抗體，我國(guó)適合應(yīng)用凝聚胺法，因?yàn)槟郯穼?duì)Rh系統(tǒng)尤其敏感。我國(guó)以Rh系統(tǒng)引發(fā)遲發(fā)性溶血性輸反應(yīng)最為常見(jiàn)。所以，為預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用鹽水法和凝聚胺法進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)比較適合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情。如有條件可采取微柱凝膠試驗(yàn)（又稱(chēng)卡式配血）則更為安全、可靠。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第5頁(yè)（四）

細(xì)菌污染反應(yīng)

這種不良反應(yīng)是因?yàn)槭艿郊?xì)菌污染血液輸入病人體內(nèi)引發(fā)。近年來(lái)，因?yàn)檠“逵昧坎煌Ｔ龆?，而血小板必須?2℃保留，細(xì)菌比較輕易生長(zhǎng)，因此血小板輸注引發(fā)細(xì)菌污染反應(yīng)有所增多，應(yīng)引發(fā)足夠重視。采、供血過(guò)程中有很多步驟能夠受到細(xì)菌污染，如：血袋破損、采血和成份制備無(wú)菌操作不嚴(yán)格、血液貯存溫度過(guò)高或血液輸注前在室溫下放置過(guò)久、獻(xiàn)血者本身有菌血癥等。污染血液最常見(jiàn)細(xì)菌是革蘭陰性桿菌，其內(nèi)毒素引發(fā)高熱、休克和皮膚充血是常見(jiàn)特征。有些人稱(chēng)這類(lèi)病人休克為“暖休克”。一旦懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)馬上停頓輸血，保持靜脈通路，聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素抗感染，主動(dòng)抗休克治療。同時(shí)將血袋內(nèi)剩下血液直接涂片找細(xì)菌，發(fā)覺(jué)了細(xì)菌就是確診依據(jù)?？床坏郊?xì)菌不能排除它存在，應(yīng)該做需氧菌和厭氧菌血培養(yǎng)，溫度分別為4℃、22℃、和37℃。這類(lèi)反應(yīng)即使少見(jiàn)，但一旦發(fā)生常會(huì)致命，病人多死于DIC和急性腎功效衰竭。在采供血全過(guò)程中，各個(gè)步驟都要嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作。輸血前仔細(xì)觀察血液外觀尤其顯得主要。假如血袋內(nèi)血液有凝塊、溶血、較多氣泡、顏色展現(xiàn)不正常紫色等則不應(yīng)發(fā)出或輸注，以策安全。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第6頁(yè)（五）

循環(huán)超負(fù)荷

短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超出病人循環(huán)或心臟負(fù)荷能力，造成充血性心力衰竭和肺水腫。在輸血過(guò)程中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然發(fā)生呼吸困難、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫樣痰、煩躁不安、紫紺、頸靜脈恕、兩肺充滿濕性羅音。搶救不及時(shí)，病人可快速死亡。一旦診療輸血引發(fā)循環(huán)超負(fù)荷，應(yīng)馬上停頓輸血，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。讓病人半坐位，雙腿不垂，吸氧，靜脈注射西地蘭及速效利尿劑。四肢輪番結(jié)扎止血帶，每肢體結(jié)扎15分鐘，以降低回心血量。如上述辦法無(wú)效，則可考慮放血，放血量相當(dāng)于輸入全部或部分血量。對(duì)于年老體弱、兒童及原有心肺疾患病人以及全部慢性貧血病人要控制輸血速度，盡可能不輸全血以預(yù)防循環(huán)超負(fù)荷發(fā)生。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第7頁(yè)（六）

肺微血管栓塞

血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物能夠經(jīng)過(guò)孔徑為170μm標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成所謂“輸血后肺功效不全綜合征”（又稱(chēng)肺微血管栓塞）。病人在輸血過(guò)程中或輸血后突然煩躁不安、呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。心臟手術(shù)施行體外循環(huán)時(shí)，微聚物可直接引發(fā)腦部微血管栓塞，造成偏癱。肺微血管栓塞應(yīng)重在預(yù)防，方法是：大量輸血應(yīng)選取保留期短（7天內(nèi)）、含微聚物少血液。假如缺乏7天內(nèi)血液，則應(yīng)采取白細(xì)胞過(guò)濾器過(guò)濾后輸注，亦可選取少白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第8頁(yè)（七）

酸堿平衡失調(diào)

大量輸入保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)血液常有一時(shí)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功效良好，酸中毒可快速糾正。因?yàn)楸Ａ粞锈洺鲎约t細(xì)胞，輸入體內(nèi)后可返回新生紅細(xì)胞內(nèi)，大量輸血后普通極少引發(fā)鉀中毒。但對(duì)已經(jīng)有高鉀血癥病人（如擠壓傷合并腎功效不全），應(yīng)提升警覺(jué)。而另首先，大量枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引發(fā)代謝性堿中毒，會(huì)出現(xiàn)低血鉀。所以，對(duì)大量輸血病人，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)處理。過(guò)去有些人認(rèn)為每輸保留血1000ml就應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以預(yù)防枸櫞酸鹽中毒引發(fā)低鈣血癥?，F(xiàn)在認(rèn)為大量輸血引發(fā)枸櫞酸鹽中毒比較少見(jiàn)，成人每輸保留血液3000～5000ml才需要靜注葡萄糖酸鈣1.0g。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第9頁(yè)（八）

輸血相關(guān)性急性肺損傷

本病是因?yàn)檩斎牒信c受血者白細(xì)胞抗原對(duì)應(yīng)抗-HLA抗體、抗粒細(xì)胞特異性抗體全血或含有血漿血液成份，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，造成急性呼吸功效不全或非心源性肺水腫。發(fā)病率約0.02%，男女相等，與年紀(jì)無(wú)關(guān)。引發(fā)輸血相關(guān)性急性肺損傷抗體90%以上來(lái)自獻(xiàn)血者，少數(shù)來(lái)自受血者。獻(xiàn)血者往往是妊娠3次以上婦女。病人常在輸血后1～6小時(shí)內(nèi)突然發(fā)燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓下降，兩肺可聞及細(xì)濕羅音，但無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。X線檢驗(yàn)可見(jiàn)雙側(cè)肺浸潤(rùn)。臨床上如輸血量不大或輸血速度不是太快而發(fā)生酷似急性肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)該想到本病可能性。在排除輸血所致支氣管痙攣、肺微血管栓塞和循環(huán)超負(fù)荷后能夠診斷為本病。發(fā)生反應(yīng)時(shí)應(yīng)馬上停頓輸血，吸氧或機(jī)械通氣，給予對(duì)癥治療，如地塞米松、抗組胺藥品、利尿劑等。普通搶救及時(shí)能轉(zhuǎn)危為安。本病重在預(yù)防，妊娠3次以上女性不宜獻(xiàn)血。如血液已經(jīng)采出則應(yīng)去除血漿，如：制備洗滌紅細(xì)胞供臨床輸用。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第10頁(yè)（九）

輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）

TA-GVHD是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞血液后發(fā)生一個(gè)致命性并發(fā)癥。發(fā)病率為0.01%～0.1%，有些人統(tǒng)計(jì)惡性淋巴瘤發(fā)生TA-GVHD為0.1%～2.0%，亦有匯報(bào)強(qiáng)烈化療及放療病人TA-GVHD發(fā)生率高。據(jù)觀察發(fā)覺(jué)，本病發(fā)生于免疫功效正常病人多為一、二級(jí)親屬間輸血。本病發(fā)病機(jī)制是供者有免疫活性淋巴細(xì)胞在處于免疫功效低下或受損受血者體內(nèi)植活、增殖，進(jìn)而攻擊和破壞受血者體內(nèi)細(xì)胞和組織，引發(fā)一系列病理癥候群。TA-GVHD發(fā)病與受血者免疫狀態(tài)、供者HLA抗原及輸入淋巴細(xì)胞數(shù)量相關(guān)。

TA-GVHD普通發(fā)生在輸血后2～30天（平均21天），多數(shù)在輸血后1～2周發(fā)病，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不經(jīng)典，缺乏特異性。主要受損靶器官是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要臨床表現(xiàn)是上述靶器官受損引發(fā)一系列癥候群。臨床癥狀以發(fā)燒和皮疹最為多見(jiàn)。該病治療效果極差，應(yīng)重視預(yù)防。采取γ射線輻照血液是預(yù)防TA-GVHD唯一可靠方法。除新鮮冰凍血漿、冷沉淀和冰凍紅細(xì)胞外，臨床輸注其余血液成份均需要輻照處理。同時(shí)要防止親屬間輸血，盡可能不用新鮮全血，因?yàn)樾迈r全血中所含免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量最多。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第11頁(yè)（十）

輸血后紫癜（PTP）

此種反應(yīng)罕見(jiàn)，大多數(shù)發(fā)生在妊娠過(guò)婦女。輸血后5～10天發(fā)病，起病急，有畏寒、發(fā)燒、蕁麻疹、皮膚瘀斑及其它部位出血。病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體，即抗PIA1（抗HPA-1a）。白種人群中只有2.1%人PIA1抗原陰性，我國(guó)人群中陰性者更少，加上本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報(bào)道較少。本病雖有血小板降低，但輸注隨機(jī)供者血小板無(wú)效。正確治療是類(lèi)固醇藥品加大劑量免疫球蛋白輸注。必要時(shí)可輸注PIA1陰性血小板，但要篩查到適當(dāng)供者較費(fèi)勁。輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第12頁(yè)

輸血不良反應(yīng)發(fā)生后處理程序

一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，尤其是溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)，應(yīng)馬上對(duì)癥治療和調(diào)查分析原因，二者同時(shí)進(jìn)行。其中查明原因最為主要，提議按以下步驟進(jìn)行：（一）

馬上停頓輸血，同時(shí)觀察剩下血外觀；（二）

采病人血及血袋中剩下血（最好和血袋一起）送輸血科檢測(cè)分析；（三）

留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅蛋白）；輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急處置措施專(zhuān)家講座第13頁(yè)（四）

血庫(kù)或輸血科收到輸血反應(yīng)樣本后，應(yīng)馬上做以下基礎(chǔ)性檢驗(yàn)：1.

復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、配血試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)及發(fā)血單；2.

復(fù)查病人ABO血型（輸血前留置標(biāo)本及反應(yīng)后采集血標(biāo)本）；3.

復(fù)查輸血前留置