內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：原發(fā)性支氣管肺癌1

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma

【概述】

原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma（簡稱肺癌Lungcarcinoma）是指起源于支氣管粘膜上皮和腺體的惡性腫瘤。癌癥死亡率

30405060708090100110直腸癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌卵巢癌男女死亡率

100,000

人/每年【病因和發(fā)病機制】一、吸煙：二、職業(yè)致病因子三、環(huán)境污染四、電離幅射五、其他因素【病理和分類】一、按解剖部位分類（一）中央型肺癌段支氣管以上（二）周圍型肺癌段支氣管以下二、按組織病理學(xué)分類小細胞肺癌:(15-20%)

包括：燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它小細胞未分化癌(簡稱小細胞癌)Smallcellcarcinoma

是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯支氣管外肺實質(zhì)，易侵犯肺門、縱隔淋巴結(jié)。癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早.放療化療均敏感。

2.非小細胞肺癌（1）鱗狀上皮細胞癌(簡稱鱗癌)

(Squamouscarcinoma)

是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切。以中央型多見，多向管腔內(nèi)生長。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的機會相對多；但對放射治療、化學(xué)藥物治療不敏感。

(2)腺癌

(Adenocarcinoma)

女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。

腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。

細支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌)

(Bronchioloalveolarcarcinoma)

是腺癌的--個亞型.

表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型(3)大細胞未分化癌(大細胞癌)

(Largecellcarcinoma)

可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細胞癌轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。肺癌病理類型鱗癌0.30-0.35腺癌0.35-0.40大細胞癌0.10小細胞癌0.20-0.25SCLC和NSCLC特征區(qū)別

SCLC

NSCLC

發(fā)病情況占肺癌20-25%75-80%

分化程度極差低~高類型燕麥細胞型鱗癌(30-40%)

中間細胞型腺癌(20-40%)

支氣管肺泡細胞癌大細胞癌混合癌倍增時間75.9天92天~168天轉(zhuǎn)移早較晚手術(shù)切除率低較高放化療敏感性高低

臨床分期隱性癌TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0T2bN0M0T2aN1M0IIBT2bN1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何TN3M0T4任何NM0IV任何T任何NM1TNM與臨床分期的關(guān)系【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀二、腫瘤局部擴展引起的癥狀三、由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

(一)咳嗽

(二)咯血持續(xù)痰中帶血

(三)喘鳴

(四)胸悶、氣急

(五)體重下降

(六)發(fā)熱二、腫瘤局部擴展引起的癥狀(一)胸痛侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)

(五)上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。

(六)Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱上溝癌(Pancoastcarcinoma)，壓迫頸部交感神經(jīng)（表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部干燥無汗）。三、由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（一）肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（二）轉(zhuǎn)移至骨骼（三）轉(zhuǎn)移至腹部（四）肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

（副癌綜合征）。1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指(趾)2·男性乳房發(fā)育促性腺激素3.Cushing綜合征促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4·稀釋性低鈉血癥抗利尿激素5·神經(jīng)肌肉綜合征(周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力）6·高血鈣癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異源性甲狀旁腺樣激素引起。【影像學(xué)及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計算機體層掃描(computedtomographyCT)

CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)；

(一)中央型肺癌(二)周圍型肺癌周圍型肺癌

周圍型肺癌并肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移細支氣管-肺泡癌

(Bronchioloalveolarcarcinoma)

有兩種類型的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與彌漫型結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。三、磁共振

(magneticresonanceimaging，MRI)四、正電子發(fā)射計算機體層

顯像（PET/CT)五、痰脫落細胞檢查六、纖維支氣管鏡檢查可用于：了解病灶范圍，化療藥物敏感性，療效判斷。支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查的優(yōu)點：可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。電磁導(dǎo)航支氣管鏡磁導(dǎo)航支氣管鏡是一項可以將支氣管鏡引導(dǎo)至外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標(biāo)部位CT影像重建的三維“地圖”進行實時導(dǎo)航（圖5）。目前有多種可用的電磁導(dǎo)航支氣管鏡（如Olympus導(dǎo)航系統(tǒng)、SuperDimension系統(tǒng)）。SuperDimension電磁導(dǎo)航支氣管鏡工作步驟為：①

CT掃描；②

電腦處理，三維成像并制定計劃；③

導(dǎo)航支氣管鏡檢查及活檢。操作者按照既定計劃到達指定支氣管，固定好視野；插入可調(diào)控引導(dǎo)鞘管，通過調(diào)整引導(dǎo)鞘管方向與屏幕上前進方向一致，反復(fù)進退引導(dǎo)鞘管，最后到達目標(biāo)中心；到達預(yù)定目標(biāo)后，退出引導(dǎo)鞘管，插入活檢工具，也可在環(huán)形EBUS確認(rèn)后活檢。

七、開胸手術(shù)探查

八、轉(zhuǎn)移灶活檢

對轉(zhuǎn)移病灶施行活檢，如肝、淋巴結(jié)、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時胸腔穿刺結(jié)合胸膜活檢可提高臨床確診率。九、其他檢查

癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原（CEA）腫瘤細胞生長因子（TSGF）十、胸水化驗

血性，滲出液，LDH＞500U/L,ADA＜50U/L。胸水中查到癌細胞可確診?！?/p>

診斷】

肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。

對40歲以上男性，長期重度吸煙有下列情況者應(yīng)可疑肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽，持續(xù)治療無效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。2、持續(xù)痰中帶血而無其他原因可解釋者3、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指(趾）6、X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;7、原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;8、無中毒癥狀的胸腔積液，血性、量大、增長快、抗結(jié)核試驗治療無效?！捐b別診斷】1、周圍型肺癌與肺結(jié)核球的鑒別二、中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核三、急性粟粒性肺結(jié)核與彌漫性肺泡癌四、細菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎五、肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染【

治療】一、手術(shù)治療二、化學(xué)藥物治療（化療）三、放射治療（放療）四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療原則

非小細胞肺癌的Ⅰ期和Ⅱ期應(yīng)行以治愈為目的的手術(shù)切除，對以同側(cè)縱膈淋巴結(jié)受累為特征的Ⅲ期病人，應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療．術(shù)前應(yīng)行肺功能測定，若用力肺活量(FVC)＞２Ｌ,FEV1%>50%，MVV＞50%，應(yīng)考慮手術(shù)．手術(shù)效果：鱗癌＞腺癌＞大細胞癌＞小細胞癌（二）、化學(xué)藥物治療（化療）

小細胞肺癌首選化療,近年報道緩解率達50%～90%。非小細胞肺癌緩解率<20%。指征:1.小細胞肺癌;2.非小細胞肺癌失去手術(shù)放療機會的緩解化療;3.手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細胞肺癌的聯(lián)合化療。肺癌化療的適用范圍SCLC包括局限期和廣泛期，前者聯(lián)合放、化療，后者主要為化療NSCLC（1）新輔助化療，IIIa期

（2）術(shù)后輔助化療，II-III期

（3）姑息化療，IIIb-IV期腔內(nèi)注射:順鉑支氣管動脈插管化療：吉西他濱SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：足葉乙甙（依托泊苷，vp-16)二線用藥：伊立替康、拓?fù)涮婵等€治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等NSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇二線用藥：多西紫杉醇三線或維持治療：培美曲塞（三）、肺癌的分子靶向治療針對的是非小細胞肺癌主要針對腺癌主要應(yīng)用的藥物：EGFR-TKIVEGF（吉非替尼、厄洛替尼、?？商婺幔┮阅[瘤細胞特異性分子為靶點，應(yīng)用