2022年醫(yī)學(xué)專題-重癥患者的熱卡需求及營(yíng)養(yǎng)底物的計(jì)算

重癥患者的熱卡需求及營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)底物的計(jì)算第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)能量(néngliàng)補(bǔ)充的原那么能量及營(yíng)養(yǎng)底物的計(jì)算臨床案例第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。能量補(bǔ)充(bǔchōng)原那么重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡〞原那么〔20-25kcal/kg?d〕；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量(néngliàng)供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾印?0-35kcal/kg?d〕。防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪(zhīfáng)沉積等。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。〔一〕能量(néngliàng)需要量能量(néngliàng)過多與能量(néngliàng)缺乏同樣有害需正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)病人的代謝狀態(tài)(zhuàngtài)和能量需要能量缺乏的危害能量過多的危害免疫力降低代謝紊亂：高糖、高脂影響刀口愈合脂肪肝與膽汁淤積治療耐受性差加重心肺負(fù)擔(dān)影響生長(zhǎng)發(fā)育需要更多的胰島素、磷第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。能量(néngliàng)需要量的計(jì)算方法直接(zhíjiē)測(cè)熱法間接測(cè)熱法預(yù)計(jì)公式估算法體重估計(jì)法第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。直接(zhíjiē)測(cè)熱法直接測(cè)熱法〔directcalormetry〕是測(cè)定整個(gè)機(jī)體在單位時(shí)間內(nèi)向外界環(huán)境發(fā)散的總熱量。此總熱量就是能量代謝率。如果在測(cè)定時(shí)間內(nèi)做一定的外功，應(yīng)將外功〔機(jī)械功〕折算為熱量一并計(jì)入(jìrù)。設(shè)備復(fù)雜，操作繁瑣，使用不便第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。直接(zhíjiē)測(cè)熱法第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。間接(jiànjiē)測(cè)熱法原理：根據(jù)三大營(yíng)養(yǎng)素的呼吸熵〔產(chǎn)生CO2ml數(shù)/消耗O2ml數(shù)〕的不同，通過(tōngguò)計(jì)算每日尿素氮排出量、耗氧量和產(chǎn)生CO2量，可以推算出三種物質(zhì)的消耗量，間接計(jì)算日能量消耗量測(cè)定耗氧量和CO2產(chǎn)量的方法有兩種：閉合式測(cè)定法和開放式測(cè)定法第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。間接(jiànjiē)測(cè)熱法〔閉合式〕將受試動(dòng)物置于一個(gè)密閉的能吸熱的裝置(zhuāngzhì)中。通過氣泵，不斷將定量的氧氣送入裝置(zhuāngzhì)。動(dòng)物不斷地?cái)z取氧，可根據(jù)裝置(zhuāngzhì)中氧量的減少計(jì)算出該動(dòng)物在單位時(shí)間內(nèi)的耗氧量。動(dòng)物呼出的CO2那么由裝在氣體回路中的CO2吸收劑吸收。然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)前后CO2吸收劑的重量差，算出單位時(shí)間內(nèi)的CO2產(chǎn)量。由耗氧量和CO2產(chǎn)量算出呼吸商。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。間接(jiànjiē)測(cè)熱法〔閉合式〕第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。間接(jiànjiē)測(cè)熱法〔開放式〕是在機(jī)體呼吸空氣的條件下測(cè)定耗氧量和CO2產(chǎn)量的方法，所以稱為開放法。采集受試者一定時(shí)間內(nèi)的呼出氣，測(cè)定呼出氣量并分析呼出氣中氧和CO2的容積百分比。由于吸入氣就是空氣，所以其中(qízhōng)氧和CO2的容積百分比不必另測(cè)。根據(jù)吸入氣和呼出氣中氧和CO2的容積百分比的差數(shù)，可算出該時(shí)間內(nèi)的耗氧量和CO2排出量。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。間接(jiànjiē)測(cè)熱法〔開放式〕第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。預(yù)計(jì)公式(gōngshì)估算法第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。Harris-Benedict公式：男：女：〔W：體重，Kg；H：身高(shēnɡāo)，cm；A：年齡，年〕此公式較我國(guó)正常成人實(shí)際測(cè)量值高出了10%左右，應(yīng)用時(shí)須加以矯正。此公式是健康(jiànkāng)機(jī)體根底能量消耗的估算公式，目前臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應(yīng)激系數(shù)×Harris-Benedict公式。預(yù)計(jì)公式(gōngshì)估算法IntensiveCareMed2002;28:1512-1520第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。

預(yù)計(jì)(yùjì)公式估算法

因素應(yīng)激系數(shù)體溫升高+12%/升高1℃一般擇期手術(shù)+10%大范圍手術(shù)+20%～40%大面積燒傷+50%～100%嚴(yán)重感染/膿毒癥+10%～30%呼吸窘迫綜合征+20%IntensiveCareMed2002;28:1512-1520應(yīng)激系數(shù)(xìshù)第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。BMI<18.5低體重，或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)BMI18.5-23.9理想(lǐxiǎng)體重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖理想值22左右BMI＝體重/身高X身高體重：公斤〔Kg〕身高：米〔M〕體重(tǐzhòng)估算法CritCareClin1998;14:423-440第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。體重(tǐzhòng)估算法CritCareMed.2021;36:1762-1767過程(guòchéng)循序漸進(jìn)Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day最終目標(biāo)供給量：25-35kcal/kg/day第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。體重(tǐzhòng)估算法BMI異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖病人應(yīng)降低公斤體重(tǐzhòng)熱卡嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)適當(dāng)增加熱卡BMI>30患者建議按理想體重計(jì)算理想體重〔男性=身高cm-100，女性=身高cm-105〕計(jì)算第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳優(yōu)于單用葡萄糖葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能；更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；提供必需脂肪酸；更容易控制(kòngzhì)血糖；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；減少肝臟脂肪浸潤(rùn)；JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-522〔二〕糖、脂肪(zhīfáng)需要量第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)?！捕称咸烟切枰空挤堑鞍谉崃康?0%~60%輸入量>100g/d，不超過(chāoguò)7g／(kg·d)，營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速,防止血糖波動(dòng)密切監(jiān)測(cè)血糖,及時(shí)調(diào)整胰島素用量第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。〔三〕脂肪(zhīfáng)需要量占非蛋白熱量的40%~50%每日攝入不超過1～1.5g／(kg·d)包括中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCT)和長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT)兩種劑型(jìxíng)應(yīng)勻速緩慢輸注第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。

糖、脂肪(zhīfáng)需要量

--?中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重(wēizhòng)患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見〔2006〕?第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。〔四〕蛋白質(zhì)需要量分平衡型、特殊型兩類。1、平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2、特殊型：按不同疾病配方而成①肝?。褐苿┲泻ф湴被岫?，含芳香(fāngxiāng)氨基酸少②腎病：制劑主要含8種EAA，含少量NEAA③危重病：制劑含更多支鏈氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)?！菜摹车鞍踪|(zhì)需要量對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制，推薦選用含氨基酸種類完整(wánzhěng)的平衡氨基酸溶液對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的外科術(shù)后患者及危重患者，推薦在腸外營(yíng)養(yǎng)配方中添加谷氨酰胺雙肽。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)?！菜摹车鞍踪|(zhì)需要量蛋白質(zhì)供給量一般(yībān)為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day熱氮比100－150kcal:1gN高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。三大(sāndà)營(yíng)養(yǎng)素需求量基本營(yíng)養(yǎng)底物每克提供能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類腸外營(yíng)養(yǎng)種類呼吸熵需求量g/kg/d糖4Kal多糖雙糖少用單糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白質(zhì)4Kal整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)?！参濉称渌?qítā)底物需要量液體(yètǐ)：40ml/kg/d維生素：水樂維他、維他利匹特微量元素：安達(dá)美電解質(zhì)：主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷胰島素：強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，防治低血糖發(fā)生谷氨酰胺：力太多不飽和脂肪酸：魚油第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床(línchuánɡ)常用三大營(yíng)養(yǎng)素需要量計(jì)算步驟1.根據(jù)目標(biāo)患者理想體重、疾病狀態(tài)，計(jì)算每日所需非蛋白熱卡。2.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)(xiāngyīng)的糖脂比，計(jì)算每日所需糖和脂肪需要量。3.根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計(jì)算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。

舉例(jǔlì)男性(nánxìng)，60歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患者急性期。1.熱卡計(jì)算：方法一〔HB公式〕：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二〔體重估算公式〕：最小：20×60=1200kcal/d最大：25×60=1500kcal/d第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。

2.計(jì)算(jìsuàn)糖、脂肪需要量糖需要量：(1200~1500)÷2÷4=150~187.5g脂肪需要量：(1200~1500)÷2÷9=66.7~83.3g3.計(jì)算蛋白需要量(1200~1500)÷100×6.25=75~93.75g舉例(jǔlì)第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。謝謝您的聆聽(línɡtīnɡ)和參與！第三十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。內(nèi)容(nèirón