積極控制血糖新策略演示文稿

積極控制血糖新策略演示文稿當前1頁，總共42頁。（優(yōu)選）積極控制血糖新策略當前2頁，總共42頁。IDMPS2006T2DM

全球基線數(shù)據(jù)–2007EASD壁報交流

單純OAD治療者達總體的66.9%單純胰島素治療僅13.8%兩者聯(lián)合占15.7%根據(jù)降糖藥的治療分類

當前3頁，總共42頁。積極治療2型糖尿病“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”“我們在胰島素的使用上并沒有做到真正的早期應(yīng)用，使用過程中也不夠積極…”當前4頁，總共42頁。020406080100改變治療方案的比例當患者A1C>8%，改變現(xiàn)有治療方案的比例臨床惰性－“當需要時沒有進一步積極治療”飲食66.6%磺脲類35.3%二甲雙胍44.6%聯(lián)合治療18.6%當起始胰島素治療時,病人一般A1C>8%長達5年A1C>7%長達10年BrownJ,etal.DiabetesCare.;27:1535-40,2004.當前5頁，總共42頁。020406080100改變治療方案的比例當患者A1C>8%，改變現(xiàn)有治療方案的比例臨床惰性－“當需要時沒有進一步積極治療”飲食66.6%磺脲類35.3%二甲雙胍44.6%

聯(lián)合治療18.6%當起始胰島素治療時,病人一般A1C>8%長達5年A1C>7%長達10年BrownJ,etal.DiabetesCare.;27:1535-40,2004.需要盡快改為“下一步”治療,避免“臨床惰性”引起的高糖毒性!當前6頁，總共42頁。策略一:口服藥控制不佳盡早下一步治療基礎(chǔ)胰島素的及早使用首先控制空腹血糖(FixingFastingFirst)當前7頁，總共42頁。7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時機的延遲CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.>10年當前8頁，總共42頁。7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.<5年XXX積極血糖控制：

--盡早啟動基礎(chǔ)胰島素治療(<5年)當前9頁，總共42頁。2008EASD/ADA共識:2型糖尿病高血糖控制指南診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟+格列酮類b

無低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類d強化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類dHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強化治療+二甲雙胍+/?格列酮類a。A1C達標（<7％）前應(yīng)每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風險有關(guān)。羅格列酮可能與增加心梗風險有關(guān)，吡格列酮可能與此無關(guān)。c詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。d.盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費用應(yīng)最好使用胰島素來啟動并強化治療+基礎(chǔ)/強化胰島素cDiabetologia（2008）51：8－11當前10頁，總共42頁。2007《中國2型糖尿病防治指南》當前11頁，總共42頁?？崭垢哐强崭寡钦；驼！恍杓硬蜁r治療三餐升高↓加上餐時治療早餐后升高↓加早餐時治療早晚餐后升高↓加早晚餐時治療空腹血糖正?；且葝u素個體化治療的基石空腹血糖正?；槍π缘剡x擇餐時治療藥物→個體化治療,精細降糖,安全達標當前12頁，總共42頁。時間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治療）正常進餐進餐進餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ)2糖尿病人（來得時治療后）來得時?治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”當前13頁，總共42頁。來得時?組1N=1142NPH組1N=1162＋16％FBG變化(mg/dl)1。HershonKS,BlevinsTC,BlevinsTC,etal.EndocrPract.2004;10(1):10-17P＝0.0233

來得時?:有效實現(xiàn)空腹血糖達標FBG變化(mg/dl)預(yù)混胰島素組2N=63＋43%T=24周來得時?+OAD組(N=67)P＝0.002

2.JankaHU,PleweG,BuschK.JAmGeriatrSoc.2007;55(2):182-188.與NPH薈萃分析與預(yù)混比較(>65y)當前14頁，總共42頁。策略二：選擇理想的基礎(chǔ)胰島素A1C下降的絕對值A(chǔ)1C達標率胰島素治療劑量低血糖發(fā)生率方案的復(fù)雜程度評價胰島素方案的標準當前15頁，總共42頁。NPH?–預(yù)混？–甘精？NPHPremixGlargine目前臨床上起始胰島素治療的方案有：Regular/RapidInsulin短效/速效胰島素？如何選擇理想的基礎(chǔ)胰島素?當前16頁，總共42頁。甘精胰島素vs.NPH

Treat-to-Target（n＝765）：

多中心，隨機對照，1－2OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1c在7.5%-10%。隨機加上睡前注射來得時或NPH，治療24周Glarginevs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對值相似

:-1.7%vs.-1.7%

安全達標率提高25%的達標率(33.2%vs.26.7%,p<0.05)

低血糖發(fā)生率降低近60%的夜間低血糖發(fā)生率胰島素劑量相似

:0.4-0.5IU/kgRiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6

當前17頁，總共42頁。NPH?–預(yù)混？–甘精？NPHPremixGlargine目前臨床上起始胰島素治療的方案有：如何選擇理想的基礎(chǔ)胰島素?Regular/RapidInsulin短效/速效胰島素？當前18頁，總共42頁。020406061014182226hrs胰島素劑量和進餐時間38U10U餐時反應(yīng)Insulinconc.(mU/L)NPHbasalTotalinsulin復(fù)雜、不符合生理模式的治療方案！餐后高血糖兩餐間低血糖甘精胰島素vs.預(yù)混胰島素‘夜間低血糖’當前19頁，總共42頁。甘精胰島素vs.預(yù)混胰島素：LAPTOP研究

LAPTOP

來得時+OAD預(yù)混30Rp值HbA1c下降絕對值(%)-1.64-1.310.0003研究終點時空腹血糖mg/dL(mmol/L)115(6.4)133(7.4)<0.0001體重增加(Kg)1.42.1<0.08確證的低血糖?(events/ptyr)4.19.9<0.0001研究終點的胰島素劑量(IU)28.264.5-方案復(fù)雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要

2.簡單,方便2.復(fù)雜1.JankaHU,etal,DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9

一項多中心、開放研究(T=24周),

364例口服藥(磺脲＋雙胍)控制不佳的T2DM,隨機增加甘精胰島素qd或預(yù)混30Rbid當前20頁，總共42頁。010020030040004812162024hrs葡萄糖鉗夾試驗70/30Aspart甘精胰島素血漿胰島素濃度(pM)Luzioetal,Diabetologia2006甘精胰島素vs.Aspart70/30當前21頁，總共42頁。甘精胰島素vs.Aspart70/30：INITIATE28周,平行研究，233名OAD血糖控制較差隨機加用甘精胰島素qd或Aspart70/30

bid。

INITIATE

來得時+OADAspart70/30+OADp值HbA1c下降絕對值(%)-2.36-2.79<0.01研究終點時空腹血糖mg/dL(mmol/L)117(6.5)127(7.1)NS體重增加(Kg)3.55.4<0.01確證的低血糖?(events/ptyr)0.73.4<0.05研究終點的胰島素劑量(IU)51.378.5<0.05方案復(fù)雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要

2.簡單,方便2.復(fù)雜.Raskinetal,DiabetesCare2005;28:260-5當前22頁，總共42頁。APOLLO研究Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84甘精胰島素(N=205)賴脯胰島素(N=210)T＝44周A1C%FBG(mmol/L)HbA1c降幅相當顯著降低空腹血糖△=0.157(95%Cl-0.008to0.322)p<0.0001賴脯胰島素(N=210)甘精胰島素(N=205)當前23頁，總共42頁。Lancet.2008Mar29;371(9618):1073-84APOLLO研究

甘精胰島素賴脯胰島素總體癥狀性低血糖夜間低血糖嚴重低血糖事件/患者-年

T＝44周各種低血糖發(fā)生率更少當前24頁，總共42頁。APOLLO研究總結(jié)OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次長效甘精胰島素治療與一天三針賴脯胰島素方案相比：降低HbA1c相當方案簡單有效、更安全、更方便患者滿意度更高、依從性更好因此，甘精胰島素可以幫助病人克服起始胰島素的主要障礙該研究結(jié)果提示：甘精胰島素＋OAD推薦為T2DM胰島素起始治療的一線方案，并符合ADA/EASD共識推薦當前25頁，總共42頁。07版《中國2型糖尿病防治指南》指南明確了“理想的基礎(chǔ)胰島素”特性，來得時為最符合指南推薦的基礎(chǔ)胰島素：a.持續(xù)作用24小時b.平穩(wěn)無峰c.低血糖發(fā)生率顯著低當前26頁，總共42頁。如何選擇理想的基礎(chǔ)胰島素?NPH?–預(yù)混？–甘精NPHPremixGlargine目前臨床上起始胰島素治療的方案有：甘精胰島素是最符合指南推薦的基礎(chǔ)胰島素！Regular/RapidInsulin短效/速效胰島素？當前27頁，總共42頁。策略三：優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素治療積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量直至空腹血糖達標及時添加餐時胰島素(基礎(chǔ)＋餐時策略)當前28頁，總共42頁。臨床研究FPG目標終點來得時?劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1≤100mg/dl0.41+0.28-1.64%Treat-to-Target2≤100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4vs.Mix3080-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6Lantus≤100mg/dl個人組:0.64+0.05

集體組:0.60+0.05-2.0%積極調(diào)整來得時?劑量1-Diabet.Med.2006,23(7)736-42INSIGHT2-Diabetescare2003(26)3080treat-to-target3-Diabetologia2006(49)442-51LANMET4-Diabetescare2005(28)260INITIATEvs.Mix305-DiabetesCare2007(30)1364-9當前29頁，總共42頁。積極調(diào)整來得時?劑量1-Diabet.Med.2006,23(7)736-42INSIGHT2-Diabetescare2003(26)3080treat-to-target3-Diabetologia2006(49)442-51LANMET4-Diabetescare2005(28)260INITIATEvs.Mix305-DiabetesCare2007(30)1364-9臨床研究FPG目標終點來得時?劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1≤100mg/dl0.41+0.28-1.64%Treat-to-Target2≤100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4vs.Mix3080-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6Lantus≤100mg/dl個人組:0.64+0.05

集體組:0.60+0.05-2.0%鎖定FBG正?；繕?積極調(diào)整來得時?劑量至0.4－0.7IU/kg當前30頁，總共42頁。DiabetesMetabResRev2007;23:257–264.基礎(chǔ)+餐時治療策略--持續(xù)血糖控制的階梯性強化治療當前31頁，總共42頁。Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia2006;49:442-451.Glargine+MetforminNPH+Metformin血糖（mmol/l)161284 BB AB BL AL BDAD22.00 04.00BB=beforebreakfast;AB=afterbreakfast;BL=beforelunch;AL=afterlunch;BD=beforedinner;AD=afterdinner.LANMET研究啟示:p=0.07p=0.0003預(yù)計可以將A1C下降0.2-0.4%即從7.1%降至6.9-6.7%基礎(chǔ)＋1餐時劑量最大化直至FPG達標后，增加1針餐時胰島素導(dǎo)入期25-36周p=0.0047當前32頁，總共42頁。分層篩選期

1–3周主餐晚餐午餐早餐入組前篩選

1–2周甘精胰島素

+OAD入組標準2型糖尿病HbA1c>6.5–9%入組前已使用甘精胰島素+OADs3個月以上FBG120mg/dL調(diào)整目標值:

2h

餐后血糖:135mg/dLFBG:100mg/dL治療期24周隨訪1周主餐組(N=154)

甘精胰島素+OAD+

一天一次谷賴胰島素早餐組(N=162)

甘精胰島素+OAD+

一天一次谷賴胰島素隨機2h-pp=2-hour餐后BGFBG=空腹血糖;OAD=口服降糖藥OPAL研究:

基礎(chǔ)胰島素和口服降糖藥聯(lián)合單劑量谷賴胰島素治療2型糖尿病FerlinzKetal.Diabetologia,20007晚餐午餐當前33頁，總共42頁。FerlinzKetal.Diabetologia,20007OPAL研究:

基礎(chǔ)胰島素和口服降糖藥聯(lián)合單劑量谷賴胰島素治療2型糖尿病基線終點總體6.76.86.97.07.17.27.37.4HbA1c(%)7.36.9主餐組p<0.00017.37.07.47.0p<0.0001早餐組p<0.0001

(N=162)

(N=154)

(N=316)當前34頁，總共42頁。OPAL研究提示:

谷賴胰島素單劑注射聯(lián)合一天一次的基礎(chǔ)胰島素-甘精胰島素可以顯著改善HbA1c

和餐后血糖水平HbA1c的改善與谷賴胰島素的注射時間無關(guān)，早餐組或主餐組降幅相當HbA1c≤6.5%的達標率相似，主餐組略高于早餐組兩組的低血糖風險均低并且相似OPAL研究結(jié)果提示：當面臨患者的治療滿意度和順應(yīng)性問題時，

簡單的基礎(chǔ)聯(lián)合方案為基礎(chǔ)胰島素+OAD治療血糖控制不理想的2型糖尿病提供了強化的機會FerlinzKetal.Diabetologia,20007當前35頁，總共42頁?；A(chǔ)+餐時vs.多次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)+餐時多次預(yù)混胰島素方案簡單靈活,易操作復(fù)雜,不夠靈活飲食及生活要求1.迎合飲食無規(guī)律人群2.迎合個體化生活方式,如不同的運動和飲食模式3.更少的低血糖1.需要固定飲食模式和時間2.嚴格的劑量調(diào)定3.低血糖發(fā)生率高血糖檢測次數(shù)更少的血糖檢測次數(shù)每天至少檢測3-4次血糖注射頻率每天兩次注射開始每天兩次注射開始當前36頁，總共42頁。一項在北美58個中心進行的為期24周的、隨機、開放、有效對照試驗

374例甘精胰島素（>30IU/d）聯(lián)合口服藥物血糖控制不佳的T2DM患者（A1C為7.5%~12%）BMI<45kg.m2隨機給予甘精胰島素+賴脯胰島素或預(yù)混胰島素（50:50和25:75）治療DiabetesCare31:20-25,2008

DOI:10.2337/dc07-1122基礎(chǔ)+餐時vs.多次預(yù)混胰島素甘精＋賴脯預(yù)混當前37頁，總共42頁?；A(chǔ)+餐時策略當空腹血糖<100mg/dL（5.5mmol/L）而A1C>7%或由于夜間低血糖不能繼續(xù)增加基礎(chǔ)胰島素的劑量時，可以積極加用1針,2針或>2針餐時胰島素方法:根據(jù)連續(xù)3天的血糖測定結(jié)果，在餐后2h血糖或下一餐前血糖最高的主餐前加1針加速效胰島素起始劑量為2~4IU，逐漸增加劑量，直至餐后2小時血糖<10mmol/L或下一餐前血糖<6.1mmol/L（睡前血糖<7.2mmol/L）?；A(chǔ)胰島素劑量可以保持不變，或者精細調(diào)節(jié)維持空腹血糖在4.4~6.1mmol/L之間。(甘精胰島素可以增加至劑量)當前38頁，總共42頁。對于Kurtzhals研究的回應(yīng)Kurtzhals研究結(jié)果:甘精胰島素與IGF-1受體及促有絲分裂能力分別為人胰島素的6.5和7.8倍由于實驗的特殊性,不能將其結(jié)果推至正常生理狀態(tài)非正常細胞族(骨肉瘤細胞),對胰島素刺激呈過度反應(yīng),不能視為正常細胞水平只有IGF-1受體,無胰島素受體,而人體內(nèi),甘精胰島素主要與胰島素受體結(jié)合劑量超