麻醉藥藥理學

關于麻醉藥藥理學第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日第一節(jié)局部麻醉藥（一）藥理作用及作用機制1．局部麻醉作用（1）藥理作用低濃度局麻藥即可阻斷感覺神經沖動的發(fā)生和傳導，較高濃度對神經系統(tǒng)的任何部分及各類神經纖維，如外周神經、中樞神經、植物神經和運動神經都有阻斷作用。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（2）作用機制目前公認的是局麻藥主要作用于神經細胞膜Na+通道上的一個或多個結合位點，抑制Na+內流，使神經纖維興奮閾升高、傳導速度減慢、動作電位幅度降低，最終阻止動作電位的產生和神經沖動的傳導，產生局部麻醉作用。第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2．吸收作用

局麻藥的劑量或濃度過高，或誤將藥物注入血管時，血中藥物達到一定濃度，即可對全身神經、肌肉等產生影響，這實際上是局麻藥的毒性反應。中樞神經系統(tǒng)

（1）藥理作用

局麻藥對中樞神經系統(tǒng)的作用是抑制，常表現(xiàn)為先興奮后抑制。（2）作用機制

由于中樞抑制性神經元對局麻藥比較敏感，最先被局麻藥抑制，以致興奮性神經元占優(yōu)勢，引起脫抑制而出現(xiàn)興奮現(xiàn)象。第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（二）局麻藥的臨床應用1．表面麻醉（surfaceanaesthesia）

將穿透性較強的局麻藥涂于黏膜表面，使黏膜下神經末梢麻醉。適用于黏膜部位的淺表手術。常用濃度為利多卡因：2%~10%，丁卡因：2%，可卡因：1%~4%。成人表面麻醉最高安全劑量為利多卡因500mg，丁卡因500mg，可卡因200mg。第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2．浸潤麻醉（infiltrationanaesthesia）

將局麻藥注入皮下或手術切口部位，使局部的神經末梢麻醉。常用的局麻藥及其濃度為利多卡因：0.5%~1.0%，普魯卡因：0.5%~1.0%，布比卡因：0.125%~0.25%。3．傳導麻醉（conductionanaesthesia）

將局麻藥注射到外周神經干附近，阻斷神經沖動傳導，使該神經分布的區(qū)域麻醉。常用藥為普魯卡因：0.5%~2%，利多卡因：1%~2%，布比卡因：0.25%~0.5%。第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日4．蛛網膜下腔麻醉（subarachnoidalanaesthesia）

將局麻藥注入腰椎蛛網膜下腔，麻醉該部位的脊神經根，又稱脊髓麻醉或腰麻（spinalanaesthesia）。常用藥物為利多卡因、丁卡因、普魯卡因。5．硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）

將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經鞘擴散，穿過椎間孔阻斷神經根。常用濃度較高的溶液，如丁卡因：0.3%，布比卡因：0.5%0.75%。硬膜外用藥時加入的腎上腺素濃度以1:20000（5g/ml）最為常用，即將0.1%腎上腺素0.1ml加入局麻藥20ml內，一般總量不超過0.3~0.5mg。第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（三）局麻藥的不良反應及注意事項1．毒性反應主要表現(xiàn)為中樞神經和心血管系統(tǒng)的毒性，中毒反應的處理應以預防為主，掌握藥物濃度和一次允許的最大劑量，采用分次小劑量注射的方法。小兒、孕婦、肝腎功能不全患者應適當減量。注意不要誤入血管。一旦發(fā)生局麻藥中毒，應立即停藥，及時處理。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2．過敏反應表現(xiàn)為蕁麻疹、皮炎、支氣管痙攣、血壓下降、心動過速和心律失常等。

過敏反應的防治①詢問變態(tài)反應史和家族史；②麻醉前過敏反應皮試；③用藥時可先給予小劑量，再給予適當劑量；④預防性用藥，局麻前給以適量的巴比妥類藥物，能增強體內酶誘導；⑤一旦發(fā)生變態(tài)反應，應立即停藥、吸氧、補液，并適當應用腎上腺皮質激素、腎上腺素、抗組胺藥。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（四）常用局麻藥及其特點

局麻藥分子在化學結構上由三部分組成：芳香基團、中間鏈和胺基團。中間鏈為酯鍵者構成酯類局麻藥，常用藥物有普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因；中間鏈為酰胺鍵者構成酰胺類局麻藥，常用藥物有利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、丙胺卡因和羅哌卡因等。第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日1.利多卡因

利多卡因為酰胺類藥物，穿透力較強，起效快，作用強而持久。加入血管收縮藥如腎上腺素可延緩其吸收，延長作用時間。本藥安全范圍較大，能穿透黏膜，可用于各種局麻方法，有全能局麻藥之稱。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2.普魯卡因普魯卡因是酯類局麻藥，對黏膜的穿透力弱，需注射給藥方可產生局麻作用。主要用于浸潤麻醉、傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日3.丁卡因丁卡因是酯類局麻藥，局麻作用比普魯卡因強約10倍，吸收后毒性也相應增加。能穿透黏膜，作用迅速，最常用于黏膜表面麻醉，也可用于傳導麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。因毒性大，一般不用于浸潤麻醉。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日4.布比卡因布比卡因是酰胺類局麻藥，麻醉作用比利多卡因強3~4倍，持續(xù)時間也較長。與利多卡因不同的是無快速耐受性，可用于浸潤麻醉、傳導麻醉和硬膜外麻醉。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日5．羅哌卡因羅哌卡因對神經阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用比布比卡因強，中樞神經系統(tǒng)毒性、心臟毒性均比布比卡因小，用于急性疼痛，如分娩及術后鎮(zhèn)痛以及硬膜外阻滯和神經阻滯等。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日第二節(jié)全身麻醉藥（一）概念1．分配系數分配系數指麻醉藥在兩相中分壓相等（即達到動態(tài)平衡時）濃度的比值。血氣分配系數大，表示藥物在血中的溶解度大，故誘導、蘇醒緩慢。2．肺泡氣最低有效濃度（MAC）肺泡氣最低有效濃度（MAC）是評價吸入全麻藥效價強度的重要指標。MAC指在一個大氣壓下，使50%的病人或動物對疼痛刺激不再產生體動反應（逃避反射）時呼氣末潮氣（相當于肺泡氣）內麻醉藥濃度，單位是Vol%。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（二）影響吸入麻醉藥跨膜擴散速度的因素

吸入麻醉藥入腦需穿透若干生物膜，其跨膜擴散速度受膜兩側藥物的分壓差、藥物在組織（包括血液）中的溶解度、擴散面積和距離、溫度以及藥物分子量等因素的影響。第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（三）吸入麻醉藥的作用機制吸入麻醉藥化學結構差別很大，沒有共同的化學基團，缺乏明確的構效關系，提示麻醉藥很可能并非與某一特異性受體起作用。一百多年前，Meyer和Overton發(fā)現(xiàn)麻醉藥的麻醉強度與其脂溶性成正比，而提出“脂溶性（脂質）學說”。該學說認為麻醉藥首先與神經細胞膜的脂質成分發(fā)生物理性結合，從而干擾細胞功能。被稱之為“Meyer-Overton”法則。此外，還有“臨界容積學說”、“相轉化學說”、“Ferguson熱力學活性學說”、“突觸學說”及“蛋白質學說”等。以上各種學說雖都有一定的依據，但也均有不足之處，現(xiàn)多數學者認為麻醉藥可能作用于多個靶位或具有有多種作用機制。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（四）常用吸入麻醉藥及其特點1.異氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）互為同分異構體，是目前廣泛使用的吸入麻醉劑。麻醉效價強度稍低于氟烷，但理化性質比氟烷穩(wěn)定、血氣分配系數低于氟烷，麻醉誘導期平穩(wěn)快速，麻醉深度易于調整；體內代謝量遠低于氟烷，肝腎毒性小。異氟烷刺激性較強，可致咳嗽、分泌物增加和喉頭痙攣。恩氟烷可致驚厥，有癲癇史者應避免使用。第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2.七氟烷（sevoflurane）麻醉效價強度高于地氟烷，血氣分配系數略大于地氟烷，無明顯刺激性。本藥麻醉誘導期短、平穩(wěn)、舒適，麻醉深度易于控制，病人蘇醒快。目前廣泛用于誘導麻醉和維持麻醉。3.氧化亞氮（nitrousoxide）又稱笑氣，為目前尚在臨床使用的氣體吸入麻醉劑。性質穩(wěn)定、不易燃易爆，幾乎不在體內代謝；雖然麻醉效價強度低，但鎮(zhèn)痛作用較強。作為麻醉輔助藥與其他吸入麻醉劑合用。安全性高，幾乎無毒性。體內有閉合空腔者禁用。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（五）常用靜脈麻醉藥及其特點1.硫噴妥鈉（thiopentalsodium）超短效巴比妥類，極易透過血腦屏障，故起效快，無興奮期，但作用維持時間短。硫噴妥鈉刺激性強，鎮(zhèn)痛、肌松作用差，對呼吸、循環(huán)抑制強，故主要作誘導麻醉、基礎麻醉和抗驚厥。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2.丙泊酚（propofol）良好的鎮(zhèn)靜、催眠效應，起效快、作用時間短、蘇醒迅速、完全，無明顯蓄積作用。對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有明顯抑制作用。丙泊酚難溶于水，臨床使用為乳劑。目前廣泛用于麻醉誘導、麻醉鎮(zhèn)靜及麻醉維持。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日3.氯胺酮（ketamine）阻斷NMDA受體是其產生麻醉作用的主要機制。該藥通過選擇性阻滯脊髓網狀結構束，阻斷痛覺傳入信號向丘腦和皮質區(qū)傳播，同時還激活邊緣系統(tǒng)，使兩者功能分離。有研究報道氯胺酮能與激動阿片受體，產生鎮(zhèn)痛作用。氯胺酮具有“分離麻醉”作用，是靜脈麻醉藥中唯一有顯著鎮(zhèn)痛作用者，臨床適用于小手術、低血壓病人的誘導麻醉及復合麻醉。起效迅速，作用維持時間短。禁用于高血壓、肺心病、肺動脈高壓、顱內壓升高、心功能不全、甲狀腺功能亢進、精神病等患者。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日4.依托咪酯（etomidate）

超短效、強效非巴比妥類催眠藥，突出優(yōu)點是對心血管影響小，可輕微擴張冠狀血管，不增加心肌耗氧量，尤其適用于冠心病、心臟瓣膜病和其他心功能不全的病人。第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日（六）復合麻醉的臨床應用

復合麻醉是指同時或先后應用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，以達到完善的術中和術后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術條件。主要用于：1．麻醉前給藥（premedication）2．基礎麻醉（basalanesthesia）3．誘導麻醉（inductionofanesthesia）4．合用肌松藥5．神經安定鎮(zhèn)痛術和神經安定麻醉第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日大綱要求掌握局部麻醉藥的藥理作用及作用機制掌握局部麻醉藥的臨床應用掌握局部麻醉藥的不良反應及注意事項掌握常用局部麻醉藥及其各自特點掌握“分配系數”和“肺泡氣最低有效濃度（MAC）”的概念掌握影響吸入麻醉藥跨膜擴散速度的因素掌握吸入麻醉藥的藥理作用機制掌握常用吸入麻醉藥及各自特點掌握常用靜脈麻醉藥及各自特點掌握復合麻醉的臨床應用第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日A型題2.在局麻藥的作用下，首先消失的是下列哪種感覺A.持續(xù)性鈍痛B.短暫性銳痛C.冷覺D.溫覺E.觸覺和壓覺1.局麻藥過量最重要的不良反應是A.皮膚發(fā)紅B.腎功能衰竭C.驚厥D.壞疽E.支氣管收縮答案答案第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日3.局麻藥作用后，下列哪種感覺最先恢復A.持續(xù)性鈍痛B.短暫性銳痛C.冷覺D.溫覺E.觸覺和壓覺4.局麻藥在Na+通道細胞膜內側的作用點是位于A.α亞單位第Ⅰ區(qū)S6節(jié)段上的氨基酸殘基B.β1亞單位C.β2亞單位D.α亞單位第Ⅳ區(qū)S6節(jié)段上的氨基酸殘基E.α亞單位第Ⅳ區(qū)S1節(jié)段上的氨基酸殘基答案答案第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日5.有2％利多卡因4ml，使用2ml相當于多少mgA．2mgB．4mgC．20mgD．40mgE．80mg6.丁卡因不宜用于A.浸潤麻醉B.表面麻醉C.傳導麻醉D.腰麻E.硬膜外麻醉答案答案第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日8.下述哪種不是局部麻醉方法A.浸潤麻醉B.誘導麻醉C.傳導麻醉D.腰麻E.硬膜外麻醉7.腰麻時血壓下降可選用A.多巴胺B.麻黃堿C.嗎啡D.異丙腎上腺素E.腎上腺素答案答案第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日9.下列藥物哪一個屬于全身麻醉藥中的靜脈麻醉藥A.氟烷B.鹽酸氯胺酮C.乙醚D.鹽酸利多卡因E.鹽酸布比卡因10.硫噴妥鈉用于靜脈麻醉最大的缺點是A.無興奮期B.麻醉深度不夠C.易致缺氧D.易導致呼吸抑制E.易致心律失常答案答案第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日11.下述哪種不是復合麻醉的目的A.誘導麻醉B.降溫C.短暫性記憶缺失D.升高血壓E.骨骼肌松弛12.對吸入性麻醉藥的作用機制，敘述正確的是A.選擇性作用于大腦皮層B.作用于中樞神經系統(tǒng)的DA受體C.作用于痛覺中樞D.最先抑制腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)E.影響神經細胞膜脂質,進而暫時改變中樞神經生物膜的功能答案答案第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日13.目前最理想,安全的吸入性麻醉藥是:A.氟烷B.氧化亞氮C.乙醚D.七氟烷E.異氟烷14.“Meyer-Overton”法則是指全身麻醉藥作用機制的A.突觸學說B.臨界容積學說C.相轉化學說D.脂溶性（脂質）學說E.蛋白質學說答案答案第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日B型題A.利多卡因B.普魯卡因C.丁卡因D.布比卡因E.羅哌卡因15.一般不用于浸潤麻醉的是16.適用于產科手術麻醉的是17.有全能局麻藥之稱的是18.不能用于表面麻醉的是答案答案第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日A.依托咪酯B.氧化亞氮C.氯胺酮D.丙泊酚E.氟烷19.具有“分離麻醉”作用的是20.體內有閉合空腔者禁用的是21.尤其適用于冠心病、心臟瓣膜病和其他心功能不全病人麻醉的是22.有顯著鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥是答案答案第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日X型題23.局部麻醉藥的不良反應包括A.血壓升高B.心臟功能抑制C.血壓下降D.驚厥E.過敏反應24.下列哪些藥物屬于酰胺類局麻藥A.普魯卡因B.利多卡因C.丁卡因D.布比卡因E.羅哌卡因答案答案第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日25.下述關于局麻藥對神經纖維阻斷現(xiàn)象，哪些項是正確的A.注射到感染的組織作用會減弱B.纖維直徑越細作用發(fā)生越快C.纖維直徑越細作用恢復也越快D.對感覺神經纖維作用比運動神經纖維強E.作用具有使用依賴性26.影響局麻作用的因素有哪些項是正確的A.組織局部血液B.乙酰膽堿酯酶活性C.應用血管收縮劑D.組織液pHE.注射的局麻藥劑量答案答案第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日27.影響吸入全麻藥跨膜擴散速度的因素包括A.膜兩側藥物的分壓差B.藥物在組織（包括血液）中的溶解度C.擴散面積和距離D.溫度E.藥物的分子量28.下列屬于揮發(fā)性吸入全身麻醉藥的是A.氙氣B.乙醚C.異氟烷D.氧化亞氮E.恩氟烷答案答案第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日30.靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比，具有以下優(yōu)點A.使用方便B.不刺激呼吸道C.無燃燒、爆炸危險D.不污染手術室空氣E.鎮(zhèn)痛作用較強29.靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比，主要缺點是A.麻醉作用不完善，除氯胺酮外，其他藥物無鎮(zhèn)痛作用B.消除有賴于肺外器官，劑量過大難以迅速排出，長時間應用有一定蓄積作用C.容易產生藥物耐受D.對呼吸道的刺激作用較強E.全麻分期不明顯，表現(xiàn)不典型，不易識別答案答案第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日選擇題答案：1C6A7B8B9B10D2A3E4D5D11D16E17A18B19B20C12E13E14D15C21A22C23BCDE24BDE25ACDE26ACDE27ABCDE28BCE29ABE30ABCD第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日簡答題1.簡述局部麻醉藥的分類及其各類的主要代表藥物。2.局部麻醉藥的局麻作用機制是什么？什么是局麻藥的使用依賴性？3.局部麻醉藥的主要不良反應有哪些？4.靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥相比其優(yōu)缺點各有哪些？5.什么是復合麻醉？復合麻醉的臨床應用主要有哪些？第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日簡答題答案1.局麻藥分子在化學結構上由三部分組成：芳香基團、中間鏈和胺基團。依據中間鏈的不同，可將局麻藥分為兩大類：中間鏈為酯鍵者構成酯類局麻藥（esterlocalanesthetics），常用藥物有普魯卡因、氯普魯卡因和丁卡因；中間鏈為酰胺鍵者構成酰胺類局麻藥（aminoamidelocalanesthetics），常用藥物有利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、丙胺卡因和羅哌卡因等。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期日2．有關局麻藥作用機制的學說較多，目前公認的是局麻藥主要作用于神經細胞膜Na+通道上的一個或多個結合位點。正常情況下，神經細胞膜的去極化有賴于Na+內流，局麻藥直接作用于電壓門控Na+通道，抑制Na+內流，阻止動作電位的產生和神經沖動的傳導，產生局麻作用。局麻藥阻滯Na+內流的作用具有使用依賴性（usedependence），即開放的通道數目越多，受其阻滯越大，效應也越強。因此，局麻藥的作用與神經狀態(tài)有關，處于興奮狀態(tài)的神經較靜息的神經對局麻藥敏感。一定濃度的藥物對激活狀態(tài)的神經比對靜息狀態(tài)的神經會產生更明顯的效應。第43頁，