化膿性腦膜炎浙江大學(xué)

化膿性腦膜炎浙江大學(xué)第1頁/共52頁化膿性腦膜炎（Purulentmeningitis，簡(jiǎn)稱化腦）是小兒，尤其是嬰幼兒期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，系由各種化膿菌感染所引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?歲以內(nèi)發(fā)病占75％，高發(fā)年齡為6~12個(gè)月。概述第2頁/共52頁0－2個(gè)月：腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌）、金黃色葡萄球菌3月－5歲：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌>5歲：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌致病菌第3頁/共52頁致病菌腦膜炎雙球菌占14%>5歲多見晚冬、早春較多肺炎雙球菌占18%嬰幼兒多見晚冬、早春較多流感桿菌占45%嬰兒多見秋季、早春較多第4頁/共52頁肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌第5頁/共52頁腦膜炎雙球菌第6頁/共52頁血行感染：最常見。菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。鄰近組織器官感染：嬰幼兒中耳炎常誘發(fā)化腦，其次是乳突炎。與顱腔存在直接通道：嚴(yán)重頭部外傷或伴有復(fù)合性顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏，腦脊膜膨出破損，椎管畸形等。入侵途徑第7頁/共52頁化腦是由體內(nèi)感染灶（如上呼吸道、皮膚等感染）經(jīng)菌血癥或敗血癥侵犯至腦膜。上呼吸道感染是小兒發(fā)生化腦時(shí)最常見的前驅(qū)感染灶，有些病例局灶感染的癥狀輕微甚至缺如。發(fā)病機(jī)制第8頁/共52頁前驅(qū)癥狀：多數(shù)起病急，發(fā)病前常有上呼吸道感染或胃腸道感染。全身感染中毒癥狀：全身感染或菌血癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、精神萎靡、皮疹等；小嬰兒表現(xiàn)為拒食、嗜睡、易激惹等。臨床表現(xiàn)第9頁/共52頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):

腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征和布氏征陽性顱內(nèi)壓增高：頭痛、噴射性嘔吐、血壓增高、心動(dòng)過緩；嬰兒可出現(xiàn)前囟隆起、頭圍增大；嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大等腦疝體征。顱高壓久時(shí)可有視乳頭水腫。驚厥：發(fā)生率20-30%

意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、昏迷局灶體征第10頁/共52頁<3月嬰兒及新生兒化腦的表現(xiàn)：體溫可高可低或不發(fā)熱，甚至體溫不升顱高壓增高可不明顯：可能僅有吐奶，尖叫或顱縫開裂驚厥可不典型：如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作可出現(xiàn)呼吸暫停、紫紺腦膜刺激征不明顯臨床表現(xiàn)第11頁/共52頁臨床表現(xiàn)

腦膜炎雙球菌性腦膜炎:

具有流行性，屬傳染病，多在冬、春季發(fā)生，呼吸道飛沫傳播，皮膚多有出血點(diǎn)或淤斑，起病急驟，感染中毒癥狀重，常有休克和DIC。第12頁/共52頁臨床表現(xiàn)第13頁/共52頁臨床表現(xiàn)第14頁/共52頁臨床表現(xiàn)第15頁/共52頁并發(fā)癥硬腦膜下積液（最常見）：30%~60%，多發(fā)生于起病7-10天后治療中體溫不退，或退后復(fù)升治療中癥狀、體征進(jìn)行性加重懷疑：頭顱透光檢查；必要時(shí)B超或CT（硬膜下積液）確診標(biāo)準(zhǔn)：前囟穿刺，液體>2ml，蛋白>0.4g/L第16頁/共52頁并發(fā)癥硬膜下積液發(fā)生機(jī)制：化腦時(shí)腦血管通透性增加，血漿易于進(jìn)入硬膜下腔；硬腦膜及腦組織表層靜脈發(fā)生炎性血栓，其中穿過硬膜下腔的橋靜脈炎性血栓的影響更大，可引起滲出或出血，局部滲透性增高，因此水分進(jìn)入硬膜下腔,形成硬膜下積液。第17頁/共52頁并發(fā)癥腦室管膜炎：多見于診斷治療不及時(shí)的G-桿菌感染發(fā)熱持續(xù)不退，頻繁驚厥，甚至呼吸衰竭CT示腦室擴(kuò)大確診標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)腦室穿刺；腦室液培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；腦室液的白細(xì)胞≥50×106/L，糖<1.6mmol/L，蛋白>0.4g/L。第18頁/共52頁腦積水：概念：循環(huán)發(fā)生障礙（通路受阻、吸收障礙或分泌過多）產(chǎn)生顱腔內(nèi)腦脊液容量的增加，積于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔。頭圍進(jìn)行性增大、骨縫分離、前囟擴(kuò)大而飽滿叩顱呈破壺音晚期出現(xiàn)落日眼、神經(jīng)精神癥狀加重并發(fā)癥第19頁/共52頁并發(fā)癥抗利尿激素異常分泌綜合征低鈉血癥和血漿滲透壓下降，加重腦水腫和顱內(nèi)壓力，臨床出現(xiàn)低鈉驚厥和意識(shí)障礙甚至昏迷。各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾，EP，智力低下、視力障礙、行為異常第20頁/共52頁實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，中性核比例增多；但感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療時(shí)WBC可↓。血培養(yǎng)：要早期，應(yīng)用抗生素之前采血，常陽性。CRP:瘀點(diǎn)瘀斑涂片：陽性率50%（發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)單的方法）。第21頁/共52頁實(shí)驗(yàn)室檢查CSF：常規(guī)及生化：二高（細(xì)胞，蛋白），二低（糖，氯化物），外觀混濁，壓力增高；培養(yǎng)：細(xì)菌陽性；（腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陽性為確診依據(jù)）CT或RMI：疑有并發(fā)癥；與腦膿腫鑒別診斷第22頁/共52頁診斷病兒有呼吸道感染或其它感染，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭部外傷，同時(shí)有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀警惕第23頁/共52頁診斷診斷依據(jù)：臨床癥狀+體征+腦脊液檢查注：明顯顱高壓者，應(yīng)適當(dāng)降低顱壓后再行腰穿，以防腦疝。第24頁/共52頁鑒別診斷病毒性腦膜炎和腦炎：分別累及腦膜和腦實(shí)質(zhì)；大多自限性；血常規(guī)，CRP，CSF改變；分離到病毒或特異性抗體。結(jié)核性腦膜炎：亞急性；病史，PPD，胸片；CSF改變。中毒性腦?。涸l(fā)病史，體征陰性，CSF基本正常。隱球菌腦膜炎：進(jìn)展較慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重，確診靠CSF墨汁染色找隱球菌。腦腫瘤：缺乏感染依據(jù)，病程長(zhǎng)，進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，CT或MRI診斷。第25頁/共52頁鑒別診斷腦膜炎壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)（106/L）蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其它化膿性增高米湯樣混濁+～+++數(shù)百～數(shù)千，多核為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片、培養(yǎng)+病毒性增高大多清亮-～+正?！珨?shù)百，淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常病毒分離或特異性抗體+結(jié)核性增高微渾，毛玻璃樣+～+++數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)+隱球菌性高或很高微渾，毛玻璃樣+～+++數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低墨汁涂片+中毒性腦病增高清-～+正常正常或輕度增高正常正常第26頁/共52頁治療抗生素治療

抗生素使用原則：對(duì)病原菌敏感、能通過血腦屏障、早期、足量、足療程、聯(lián)合、靜脈途徑給藥。

第27頁/共52頁治療抗生素治療病原菌未明時(shí)：可選用對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均敏感的抗生素，目前主張選用滲透血腦屏障好的第三代頭孢菌素。第28頁/共52頁治療抗生素治療病原菌明確后：應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素

肺炎鏈球菌：三代頭孢，對(duì)青霉素敏感者可用青霉素流感嗜血桿菌：敏感菌株可用氨芐青霉素，耐藥者可用三代頭孢腦膜炎雙球菌：青霉素金黃色葡菌球菌：萬古霉素第29頁/共52頁治療抗生素治療：

青霉素：20萬U/kg/次Q8H

氨芐青霉素：200-300mg/kg/dQ8H

頭孢曲松：100mg/kg/dQD

頭孢噻肟；200mg/kg/dQ12H

萬古霉素：40mg/kg/dQ8H第30頁/共52頁治療抗生素療程：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌用藥10-14天腦膜炎雙球菌：用藥7天，若有并發(fā)癥，要適當(dāng)延長(zhǎng)療程。金葡菌和G-菌用藥21天以上。停藥原則：體溫退后3--5天，腦脊液常規(guī)恢復(fù)正常，培養(yǎng)陰性，至少2--3周，G－陰性桿菌用藥3－4周。

第31頁/共52頁治療糖皮質(zhì)激素：DXM:0.6mg/kg·d，2-3天機(jī)制：抑制炎癥因子產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)壓。

第32頁/共52頁治療并發(fā)癥治療

硬膜下積液

1）少量液體無癥狀－－－不需治療

2）積液有癥狀－－－－硬腦膜下穿刺

3）反復(fù)穿刺無效－－－外科引流

硬腦膜下穿刺每側(cè)放液量<30ml，每日或隔日一次第33頁/共52頁并發(fā)癥治療

腦室管膜炎:側(cè)腦室穿刺；注入抗生素。

腦性低鈉血癥：限制液體量，適當(dāng)補(bǔ)鹽。

腦積水：正中孔粘連分解，導(dǎo)水管擴(kuò)張、CSF分流術(shù)。治療第34頁/共52頁治療對(duì)癥治療：監(jiān)測(cè)生命體征降溫控制驚厥發(fā)作降顱高壓：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡第35頁/共52頁病例討論第36頁/共52頁病史介紹患者姓名：王XX性別：男年齡：5月體重：8Kg主訴：反復(fù)發(fā)熱、嘔吐10天，抽搐半天第37頁/共52頁病史介紹現(xiàn)病史：

10天前患兒無明顯誘因下在家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，熱型不規(guī)則，伴噴射性嘔吐，煩燥，意識(shí)模糊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查“血WBC22×109/L，N85%，L12%；CSF外觀微混，蛋白（++），WBC1500×106/L，N62%，L38%，糖0.9mmol/L”，予“羅氏芬”抗感染治療，7天前體溫恢復(fù)正常、嘔吐緩解。第38頁/共52頁病史介紹續(xù)現(xiàn)病史：但今起（半天前）又出現(xiàn)發(fā)熱，伴抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性抽動(dòng)，口吐泡沫，呼之不應(yīng)，當(dāng)?shù)刂汞d處理后即轉(zhuǎn)來本院。門診擬“抽搐待查”收治療入院。第39頁/共52頁病史介紹既往史：無殊；否認(rèn)食物藥物過敏史。個(gè)人史：G1P1足月順產(chǎn)兒，否認(rèn)出生窒息史。預(yù)防接種史：卡介苗已接種；其它按卡接種。家族史：否認(rèn)家族結(jié)核等病史。第40頁/共52頁體格檢查T39℃，P140次/分，R34次/分，神志不清，頸有抵抗，前囟2.5X2.5cm，隆起，氣平，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹軟，肝肋下2cm，克氏征（+），布氏征（+），巴氏征（+）。第41頁/共52頁輔助檢查血常規(guī)：WBC12×109/L，N80%，L20%，Hb112g/L，Plt120×109/L。CSF復(fù)查：外觀微混，蛋白（++），WBC152×106/L，N65%，L36%，糖2.2mmol/L。第42頁/共52頁問題1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?2）進(jìn)一步需完善的檢查?3）該病例治療方案？第43頁/共52頁問題1）全面診斷及各自診斷依據(jù)?第44頁/共52頁答案化膿性腦膜炎合并硬腦膜下積液第45頁/共52頁問題2）進(jìn)一步需完善的檢查?第46頁/共52頁答案頭顱透光試驗(yàn)頭顱B超或CT血培養(yǎng)局部病灶分泌物培養(yǎng)第47頁/共52頁問題3）該病例治療方案？第48頁/共52