高血壓教案幻燈

關(guān)于高血壓教案幻燈第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日

高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。

原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)：95%

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)：5%第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。指南強調(diào)：患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對而言，并不意味著預(yù)后必然良性。第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日

高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進一步觀察。第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）理想血壓<120 <80

正常血壓<130 <85

正常高值130-139 85-89第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

1級高血壓（“輕度”） 140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-94

2級高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級高血壓（“重度”） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓

140-149 <90第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日血壓水平的定義和分類（2003年JNC7）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常<120 <80

高血壓前期120-139或80-89I期高血壓140-159或90-99II期高血壓≥160或≥100JNC7:美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日血壓水平的定義和分類（2005、2010年中國指南）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

正常血壓<120 <80

正常高值120-139 80-89

高血壓

1級高血壓140-159 90-992級高血壓160-179 100-1093級高血壓≥180 ≥110單純收縮期高血壓140-149 <90第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病流行病學(xué)

高血壓患病率1959年5.11% 1979年7.73%約5000萬

1991年11.88%約9400萬

2000－2001年27.2％約1.3億

(亞洲國際心血管病合作研究中全國35－74歲人口的大樣調(diào)查)

第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日全球高血壓流行趨勢(2000to2025)Lancet.2005;365:217–223

第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日中國高血壓現(xiàn)狀：2億患者與6.1％的控制率中國心血管病報告2007

第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日病因及發(fā)病機制一、遺傳學(xué)說：1.雙親有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓比例增高。2.自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）二、腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）：

腎素ACE血管收縮血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

醛固酮↑→水鈉潴留去甲腎上腺素↑第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日三、鈉與高血壓：細胞外液容量↑→心排血量↑鈉潴留細胞內(nèi)鈣離子↑→外周血管收縮四、精神神經(jīng)學(xué)說：交感神經(jīng)興奮↑→兒茶酚胺↑→血管收縮腎素釋放↑第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日五、血管內(nèi)皮功能異常：一氧化氮（NO）↓血管收縮反應(yīng)↑內(nèi)皮素（ET-1）↑六、胰島素抵抗：指必須以高于正常的血胰島釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。1）交感神經(jīng)活動↑2）腎小管對鈉的重吸收↑3）細胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4）刺激血管壁增生肥厚第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日臨床類型一、緩進型高血壓二、急進型或惡性高血壓三、高血壓危重癥高血壓危象高血壓腦病四、老年人高血壓第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日緩進型高血壓臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、一般表現(xiàn)：頭痛、眩暈、氣急、耳鳴查體：主動脈第二心音亢進、主動脈瓣區(qū)收縮期雜音。二、并發(fā)癥（一）心臟：左室肥厚、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）腦：短暫性腦缺血、腦動脈血栓形成、腦出血、高血壓腦病。（三）腎臟：蛋白尿、腎功能不全。（四）血管：動脈粥樣硬化、主動脈夾層。第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日眼底出血、失明動脈粥樣硬化第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日心室肥厚心肌梗死第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日心力衰竭第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日冠心病第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日腦卒中小腦出血第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日腦卒中腎功能不全第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日急進型或惡性高血壓：1%-5%的中、重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，病理以腎小動脈纖維樣壞死為突出特征。1.發(fā)病急，多見于中、青年。2.舒張壓≥130mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底出血/滲出/乳頭水腫（Ⅳ級）。4.腎臟損害明顯，蛋白尿、血尿、腎功不全。5.進展迅速，可死于腎衰、腦卒中、心衰。第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象：由于周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高所致。頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊。心絞痛、肺水腫、高血壓腦病。第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓腦病：急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。嚴重頭痛、嘔吐、神志改變、意識模糊、抽搐、昏迷。第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日老年人高血壓：超過60歲的高血壓病人。（1）半數(shù)以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg）。（2）部分老年性高血壓表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不全較常見。（4）易出現(xiàn)血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥物時要密切觀察。第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日實驗室檢查一、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、

X線、眼底檢查。眼底分級：

Ⅰ級，視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強；

Ⅱ級，視網(wǎng)膜動脈狹窄、動脈靜脈交叉壓迫。

Ⅲ級，眼底出血、棉絮樣滲出。

Ⅳ級，視神經(jīng)乳頭水腫。第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日二、動態(tài)血壓監(jiān)測正常標準：24小時平均血壓<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。應(yīng)用范圍：①診斷白大衣性高血壓；②判斷高血壓的嚴重程度，了解血壓的變異性及晝夜規(guī)律；③評價降壓藥物療效；④診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日原發(fā)性高血壓危險度的分層

1、高血壓水平按1、2、3級區(qū)分第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓（1-3級）年齡（男性﹥55，女性﹥65）吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L

和或糖耐量試驗異常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰圍≥90cm（M）﹥85cm（W）早年發(fā)CVD家族史(一級親屬年齡<50歲)高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危險因素2010版中國高血壓防治指南第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日3、靶器官損害（TOD）ECG提示LVH心臟超聲證實LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2頸動脈壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑塊頸動脈-股動脈脈搏波流速﹥12m/s踝臂指數(shù)﹤0.9血漿肌酐輕度升高M:115-133mmol/LW:107-124mmol/L估計GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）2010版中國高血壓防治指南；JHypertens.

2009Nov;27(11):2121-58.第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日

靶器官損傷定義及危害靶器官損傷是心血管系統(tǒng)（心臟、血管）和腎臟無癥狀的改變；在心血管事件鏈中，它是連接前端的危險因素和后端的心血管疾病的至關(guān)重要的中間環(huán)節(jié)。危險因素靶器官損傷心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.

2009;27(11):2121-58.第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日

4、臨床并發(fā)癥：（1）心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建史、心力衰竭）（2）腦血管疾?。ㄈ毖?出血性腦卒中或TIA發(fā)作）（3）腎臟疾病（糖尿病腎病、腎功能受損Cr>133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿>300mg/24h）（4）周圍動脈疾?。?）視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病2010版中國高血壓防治指南第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓的危險分層,量化估計預(yù)后危險因素和病史

血壓（mmHg）

1級2級3級無危險因素低危中危

高危

1~2個危險因素中危中危

極高危

≥3個危險因素

高危高危

極高危或TOD并發(fā)癥或糖尿病

極高危極高危極高危

低/中/高/極高危表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為<15％15-20%20-30%>30%2010版中國高血壓防治指南第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日對病人的評估及監(jiān)測程序于不同日多次測收縮壓在140-180或舒張壓90-110mmHg(1級和2級高血壓）↓評估其他危險因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況↓開始改善生活方式↓按絕對危險分層第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日按絕對危險分層↓↓↓↓很高危高危中危低?！_始藥物治療開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月危險因素3個月｜｜↓↓↓↓收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140

舒張壓≥90舒張壓<90舒張壓≥90和舒張壓<90↓↓↓↓

開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測2010版中國高血壓防治指南第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓如何治療？第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日原發(fā)性高血壓治療的目標1.降低血壓，使血壓降至正常范圍，即<140/90mmHg，如年齡<60歲或合并糖尿病或腎臟病變的患者血壓降至130/80mmHg。2.防止或減少心腦腎臟并發(fā)癥、降低病死率和病殘率。器官保護時代第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903–13血壓升高20/10mmHg,心血管死亡風險加倍CV死亡風險SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*年齡40–69years,

起始SBP/DBP115/75mmHg降低血壓以降低心血管死亡風險第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓治療的“兩架馬車”改善生活方式的治療

藥物治療第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日

非藥物治療（一）戒煙限酒。（二）合理膳食：限制鈉鹽（<6g/日）；減少食物脂肪。（三）減輕體重：可改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。（四）運動：可使收縮壓和舒張壓下降6～10mmHg。第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日幾種食物含鹽量1小平勺鹽6克1個咸雞蛋2克1片火腿腸1克二量油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日

降壓藥物治療

六類常用的降壓藥物：利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑α受體阻滯劑第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日利尿劑：減少細胞外容量、降低心排血量、利鈉。適用于老年人收縮期高血壓、心力衰竭伴高血壓。

噻嗪類：雙氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）血糖↑、尿酸↑、膽固醇↑袢利尿劑：呋塞米（速尿）血鉀↓、血壓↓保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）血鉀↑吲達帕胺（鈉催離）第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日β受體阻滯劑：降低心排血量、抑制腎素、去甲腎上腺素釋放。適用癥：心率較快的中青年患者，合并心絞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、重癥心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病。

阿替洛爾（氨酰心胺）美托洛爾（美多心安）比索洛爾第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日鈣通道阻滯劑：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，血壓下降。適用于中重度高血壓。非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓（合心爽）抑制心縮力、傳導(dǎo)性二氫吡啶類硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面紅、頭痛、下肢水腫。第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日ACE抑制劑：抑制血管緊張素Ⅱ生成，使緩激肽降解減少，擴張血管、血壓下降

適用癥：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量減低、糖尿病腎病蛋白尿等合并癥患者。

禁忌癥：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。

10～20%患者有干咳。

卡托普利（開搏通）依那普利（悅寧定）培哚普利（雅施達）第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：抑制血管緊張素Ⅱ?qū)ρ苁湛s、水鈉潴留及細胞增生的不利作用。適應(yīng)癥：同ACE抑制劑、干咳少，可與ACE抑制劑合用。氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維）第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日α受體阻滯劑：抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。副作用：體位性低血壓

哌唑嗪酚妥拉明第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物應(yīng)用的原則首選第一線降壓藥，以作用時間長（T/P>50%），副作用少為佳（優(yōu)先選擇長效制劑）。嚴密觀察劑量與降壓療效的關(guān)系以及副作用，調(diào)整藥物種類及劑量。兼顧并發(fā)癥和合并癥的治療（如心衰、腎功能不全等），并預(yù)防或緩解和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的靶器官損傷。個體化原則，根據(jù)年齡、性別、血壓、危險因素等選用和調(diào)整藥物。絕大多數(shù)患者需長期服藥，堅持服用，定期復(fù)查，提高依從性。一般宜從小劑量開始，必要時聯(lián)合用藥，血壓逐步下降。第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇β受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日5.對伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。7.對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日JNC7強制性適應(yīng)證BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;

MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.心衰心肌梗死后冠心病危險因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復(fù)發(fā)BBACEIARB

CCBAA利尿劑第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期日高血壓急癥的治療硝普鈉：直接擴張動、靜脈，使血壓迅速降低。生理鹽水50ml+硝普鈉50mg1ml/hr開始，逐漸加量。用前臨時配制，需避光，長期應(yīng)用可產(chǎn)生硫氰酸中毒。硝酸甘油：以擴張靜脈為主，較大劑量也可擴張動脈。10%G.S500ml+硝酸甘油20mg靜點