動(dòng)眼滑車和外展神經(jīng)

動(dòng)眼滑車和外展神經(jīng)第1頁(yè)/共80頁(yè)2主要內(nèi)容:眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙的定位診斷眼球運(yùn)動(dòng)核下性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙的定位診斷瞳孔及其障礙的定位診斷第2頁(yè)/共80頁(yè)3一、眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙的定位診斷(一)眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)的核上性支配2．垂直運(yùn)動(dòng)的核上性支配3．集合中樞4．內(nèi)側(cè)縱束(二)核上性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷第3頁(yè)/共80頁(yè)4(一)眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)

側(cè)方同向運(yùn)動(dòng)

垂直同向運(yùn)動(dòng)集合運(yùn)動(dòng)分開運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)同向運(yùn)動(dòng)異向運(yùn)動(dòng)第4頁(yè)/共80頁(yè)51．側(cè)視運(yùn)動(dòng)的核上性支配（1）皮質(zhì)的側(cè)視中樞

位于額中回后部左右各一。

Brodmann氏大腦皮質(zhì)的第8區(qū)該區(qū)受刺激時(shí)頭與兩眼轉(zhuǎn)向病灶的對(duì)側(cè)。該區(qū)破壞時(shí)頭和兩眼則轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。頭的轉(zhuǎn)動(dòng)中樞則位于第6區(qū)，往往一起發(fā)生破壞癥狀或刺激癥狀。第5頁(yè)/共80頁(yè)6圖：第6頁(yè)/共80頁(yè)7（2）皮質(zhì)下的側(cè)視中樞又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處在橋腦外展神經(jīng)核之上端。受對(duì)側(cè)大腦半球支配發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核借內(nèi)側(cè)縱束傳至對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。第7頁(yè)/共80頁(yè)82．垂直運(yùn)動(dòng)的核上性支配(1)皮質(zhì)的垂直運(yùn)動(dòng)中樞

與側(cè)視運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞位置相同。上部代表向下運(yùn)動(dòng)和側(cè)視運(yùn)動(dòng)；下部代表向上運(yùn)動(dòng)。垂直同向運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)過上臂而至上丘；眼球向上運(yùn)動(dòng)機(jī)理第8頁(yè)/共80頁(yè)9(2)皮質(zhì)下垂直運(yùn)動(dòng)中樞位于四疊體上丘及其附近。上丘之上半司眼球向上動(dòng)，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核；上丘之下半司眼球向下運(yùn)動(dòng)，由其發(fā)出纖維至動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核。眼球向下運(yùn)動(dòng)機(jī)理第9頁(yè)/共80頁(yè)103．集合中樞由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配;中樞---額中回后部。皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動(dòng)眼神經(jīng)正中核。第10頁(yè)/共80頁(yè)114．內(nèi)側(cè)縱束靠近中線為聯(lián)系于各眼外肌的神經(jīng)核之間的纖維束并與其他神經(jīng)核相聯(lián)系屬于核上性支配上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系下行支入脊髓第11頁(yè)/共80頁(yè)12(二)核上性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷每一側(cè)的大腦皮層的“動(dòng)眼中樞”發(fā)出纖維支配兩眼的同向運(yùn)動(dòng)。一側(cè)核上性的病變也影響到兩眼。不引起復(fù)視（與核下性病變不同）。第12頁(yè)/共80頁(yè)131．側(cè)視運(yùn)動(dòng)癱瘓(1)皮層病變

額中回后部刺激性病變：向病灶對(duì)側(cè)凝視破壞性病變：向病灶側(cè)凝視枕葉“動(dòng)眼中樞”病變所引起的共同偏視非常少見。第13頁(yè)/共80頁(yè)14(2)皮層下白質(zhì)病變

多出現(xiàn)破壞性癥狀；兩眼共同向病灶側(cè)偏視，頭亦向病灶轉(zhuǎn)。伴有對(duì)側(cè)面及上肢為主的偏癱；皮層下白質(zhì)病變常見的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。第14頁(yè)/共80頁(yè)15(3)皮層下側(cè)視中樞(橋腦)病變刺激性病變:兩眼向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。（時(shí)間甚為暫短，少見）第15頁(yè)/共80頁(yè)16破壞性病變:1.兩眼向病灶對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)，即注視癱瘓側(cè)的肢體。此種側(cè)視癱瘓，較大腦為持久。多持續(xù)1～2周以上，但偏視的程度較輕。橋腦有許多神經(jīng)核及錐體束通過，因腦病變而累及皮層下側(cè)視中樞時(shí)，常伴有第五、第七或第八對(duì)顱神經(jīng)的損傷，也可損傷錐體束。2.病灶常可侵及雙側(cè)副外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)兩眼向雙側(cè)的側(cè)視癱瘓。因副外展神經(jīng)核靠近中線，雙側(cè)副外展神經(jīng)核距離較近。第16頁(yè)/共80頁(yè)17（4）內(nèi)側(cè)縱束的病變內(nèi)側(cè)縱束綜合癥核間性眼肌癱瘓。是腦干內(nèi)病變的特征性表現(xiàn)；主要表現(xiàn)單(或雙)眼的外直肌或內(nèi)直肌的分離性癱瘓；多伴有分離性眼球震顫。見于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發(fā)性硬化癥等。第17頁(yè)/共80頁(yè)18①前核間眼肌癱瘓部位：副外展神經(jīng)核到動(dòng)眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變。表現(xiàn)患者直視沒有斜視或眼球輕度外斜多無(wú)復(fù)視向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)，病灶對(duì)側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視；同時(shí)出現(xiàn)分離性眼震，即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯。集合運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩內(nèi)直肌正常。第18頁(yè)/共80頁(yè)19②后核間眼肌癱瘓部位：副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。表現(xiàn)病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運(yùn)動(dòng)；兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運(yùn)動(dòng)或集合運(yùn)動(dòng)對(duì)皆正常。直視時(shí)無(wú)明顯斜視，亦無(wú)復(fù)視；只有向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。第19頁(yè)/共80頁(yè)20前、后型眼肌癱瘓示意圖第20頁(yè)/共80頁(yè)212．垂直運(yùn)動(dòng)癱瘓(1)皮質(zhì)病變注：主要表現(xiàn)為側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙，極少表現(xiàn)為垂直運(yùn)動(dòng)障礙。腦干的病變引起垂直運(yùn)動(dòng)障礙比側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙多見。第21頁(yè)/共80頁(yè)22(2)皮層下垂直運(yùn)動(dòng)中樞病變上丘是眼球垂直運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞；上丘的上半司眼球的向上運(yùn)動(dòng)；上丘的下半司眼球的向下運(yùn)動(dòng)。A.刺激性損害：垂直性的動(dòng)眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時(shí)間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。第22頁(yè)/共80頁(yè)23破壞性損害眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓。帕里諾德(Parinaud)氏征候群又稱中腦頂蓋綜合征有三種表現(xiàn)。眼球向上運(yùn)動(dòng)癱瘓，是最常見的一種表現(xiàn)形式。眼球向上下運(yùn)動(dòng)皆癱瘓。眼球向下運(yùn)動(dòng)癱瘓，最少見。第23頁(yè)/共80頁(yè)24垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓的原因最多見者為松果體腫瘤、四疊體膠質(zhì)瘤，可見于腦炎、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及血管性病變等。上丘病變時(shí)病變?nèi)粝蚋箓?cè)擴(kuò)展，常合并瞳孔的障礙，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失；若病變?cè)傧蚋箓?cè)擴(kuò)展，可影響到動(dòng)眼神經(jīng)核，引起核性眼外肌麻痹。如向外側(cè)擴(kuò)展影響到外側(cè)膝狀體時(shí)，則出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲。第24頁(yè)/共80頁(yè)253.集合運(yùn)動(dòng)癱瘓主要見于正中核損傷兩眼不能集合復(fù)視側(cè)向運(yùn)動(dòng)時(shí)內(nèi)直肌功能正常第25頁(yè)/共80頁(yè)26二、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

核下性支配的解剖生理及障礙的定位診斷第26頁(yè)/共80頁(yè)27(一)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核下性支配解剖生理1．司眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核

動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核外展神經(jīng)核第27頁(yè)/共80頁(yè)28(1)動(dòng)眼神經(jīng)核中腦上丘的水平；大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部；為一長(zhǎng)形的細(xì)胞團(tuán)塊，長(zhǎng)約5～6毫米。下端與滑車神經(jīng)核相連。由三個(gè)主要細(xì)胞群組成。第28頁(yè)/共80頁(yè)29動(dòng)眼神經(jīng)主核自上端至下端依次分為：提上瞼肌核上直肌核內(nèi)直肌核下斜肌核下直肌核提上瞼?。核狙鄄€上提。

上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。

內(nèi)直肌：司眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。

下斜?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D(zhuǎn)。

下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)第29頁(yè)/共80頁(yè)30支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉；支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉；支配下斜肌的纖維大部分交叉；支配下直肌的纖維則完全交叉。第30頁(yè)/共80頁(yè)31縮瞳核(E-w)位于動(dòng)眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各一；由小型的細(xì)胞構(gòu)成(副交感神經(jīng)核)；并發(fā)出纖維走向眼內(nèi)平滑肌；司瞳孔縮小及調(diào)節(jié)機(jī)能。第31頁(yè)/共80頁(yè)32正中核：Perlia氏核位于動(dòng)眼神經(jīng)核中部之內(nèi)側(cè)部；由小型細(xì)胞構(gòu)成司眼球的集合機(jī)能。第32頁(yè)/共80頁(yè)33(2)滑車神經(jīng)核位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平；位于動(dòng)眼神經(jīng)核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn)：自神經(jīng)核發(fā)出纖維后再交叉到對(duì)側(cè)，而終止于上斜肌。第33頁(yè)/共80頁(yè)34(3)外展神經(jīng)核位于橋腦第四腦室底部面丘的里面支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。第34頁(yè)/共80頁(yè)35第35頁(yè)/共80頁(yè)362.眼球運(yùn)動(dòng)諸神經(jīng)的行徑及分布（1）動(dòng)眼神經(jīng)視頻動(dòng)眼神經(jīng)副核（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)核（軀體運(yùn)動(dòng)纖維）動(dòng)眼神經(jīng)腳間窩海綿竇外側(cè)壁眶上裂（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維）睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀肌，瞳孔括約肌上、下、內(nèi)直肌，下斜肌，上瞼提肌第36頁(yè)/共80頁(yè)37上支→上直肌、上瞼提肌下支→下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌動(dòng)眼神經(jīng)第37頁(yè)/共80頁(yè)38注意動(dòng)眼神經(jīng)中之副交感神經(jīng)纖維，從腦干至海綿竇段，乃位于該神經(jīng)之上部，故天幕疝時(shí)，首先損及動(dòng)眼神經(jīng)之副交感神經(jīng)纖維，出現(xiàn)瞳孔改變.提上瞼肌的神經(jīng)纖維，位于動(dòng)眼神經(jīng)之表層，故在腦底炎癥性病變時(shí)，上瞼下垂是常常發(fā)生和最早發(fā)生之癥狀。第38頁(yè)/共80頁(yè)39（2）滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)核（一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維）下丘下方繞大腦腳前行海綿竇外側(cè)壁眶上裂上斜肌視頻：滑車神經(jīng)第39頁(yè)/共80頁(yè)40（3）外展神經(jīng)展神經(jīng)核軀體運(yùn)動(dòng)纖維展神經(jīng)延髓腦橋溝中部出腦經(jīng)海綿竇、眶上裂外直肌視頻：外展神經(jīng)第40頁(yè)/共80頁(yè)41trochlearn.動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)上斜肌動(dòng)眼N副核腳間窩(中腦)動(dòng)眼N

核眶上裂上支

上直肌上瞼提肌內(nèi)、下直肌，下斜肌下支瞳孔括約肌睫狀肌展神經(jīng)外直肌

海綿竇睫狀N節(jié)前髓帆(下丘下方)滑車N核Abducentn.展N核橋延溝(內(nèi))ⅢⅣⅥOculomotorn.第41頁(yè)/共80頁(yè)42（二）眼球運(yùn)動(dòng)諸神經(jīng)核及核下性障礙的定位診斷第42頁(yè)/共80頁(yè)43（1）動(dòng)眼神經(jīng)核性病變特點(diǎn)：多為雙側(cè)性不完全性的眼肌麻痹多合并有集合機(jī)能癱瘓及瞳孔障礙。1.動(dòng)眼神經(jīng)病變的定位診斷第43頁(yè)/共80頁(yè)44（2）動(dòng)眼神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變A.一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)完全損傷眼外肌麻痹（內(nèi)直肌、上斜肌除外）上瞼下垂；瞳孔斜向外下方;不能向上、內(nèi)、下轉(zhuǎn)動(dòng)；眼內(nèi)肌麻痹瞳孔散大。瞳孔直接與間接對(duì)光反射消失；第44頁(yè)/共80頁(yè)-45-第45頁(yè)/共80頁(yè)46提示：不完全性損害，僅有眼內(nèi)肌或眼外肌的部分癥狀。完全性眼肌癱瘓多為外周性損害；單一的眼肌癱瘓多為核性損害，常伴有腦干的交叉性麻痹體征。第46頁(yè)/共80頁(yè)47B.髓內(nèi)纖維多為不完全性損傷。合并附近組織的損傷，各種交叉綜合征；如Benedikt氏綜合征或Weber氏綜合征。第47頁(yè)/共80頁(yè)48第48頁(yè)/共80頁(yè)49C.腳間窩病變影響雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)第49頁(yè)/共80頁(yè)50D.海綿竇動(dòng)眼神經(jīng)通過外側(cè)壁海綿竇血栓靜脈炎第50頁(yè)/共80頁(yè)51第51頁(yè)/共80頁(yè)52E.眶內(nèi)病變分為上下兩支眼肌不完全癱瘓第52頁(yè)/共80頁(yè)532.滑車神經(jīng)病變的定位診斷（1）滑車神經(jīng)核性病變對(duì)側(cè)上斜肌癱瘓核性病變少見，多累及動(dòng)眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)--動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱病變同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱病變對(duì)側(cè)上斜肌癱第53頁(yè)/共80頁(yè)54（2）滑車神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變A.一側(cè)滑車神經(jīng)損傷上斜肌麻痹病人向前注視時(shí)，患眼軸位高于健側(cè)眼；當(dāng)向外下方注視時(shí),眼球旋轉(zhuǎn)，復(fù)視明顯。第54頁(yè)/共80頁(yè)55B.前髓帆病變雙側(cè)滑車神經(jīng)交叉處雙側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓雙側(cè)上斜肌癱（眼球向上、并略向內(nèi)偏斜）第55頁(yè)/共80頁(yè)563.外展神經(jīng)病變的定位診斷（1）外展神經(jīng)核性病變多合并面神經(jīng)損害表現(xiàn)為：外直肌癱+周圍性面癱第56頁(yè)/共80頁(yè)57（2）外展神經(jīng)核以下的神經(jīng)纖維病變?cè)陲B底行程長(zhǎng)，受累機(jī)會(huì)多。表現(xiàn)為：外直肌癱瘓病人直視前方時(shí)，患眼內(nèi)收，不能向外方轉(zhuǎn)動(dòng)。復(fù)視第57頁(yè)/共80頁(yè)58三瞳孔及其障礙的定位診斷（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游離緣，角膜的后方由兩種平滑肌構(gòu)成--瞳孔括約肌、瞳孔擴(kuò)大肌兩種神經(jīng)支配副交感神經(jīng)--瞳孔括約肌，使瞳孔縮??；交感神經(jīng)--瞳孔擴(kuò)大肌，使瞳孔擴(kuò)大。約為2～5毫米，平均約4毫米。第58頁(yè)/共80頁(yè)591.瞳孔括約肌的神經(jīng)支配中腦縮瞳核發(fā)出的神經(jīng)纖維，這種纖維包括在動(dòng)眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。功能：使瞳孔縮小。第59頁(yè)/共80頁(yè)602.瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配交感神經(jīng)支配三級(jí)神經(jīng)元Ⅰ自丘腦下部至睫狀體脊髓中樞Ⅱ自睫狀體脊髓中樞至交感神經(jīng)頸上節(jié)Ⅲ交感神經(jīng)頸上節(jié)至虹膜第60頁(yè)/共80頁(yè)613.對(duì)光反射光照一側(cè)，雙側(cè)收縮視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉兩側(cè)視束上丘臂頂蓋前區(qū)兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)副核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌第61頁(yè)/共80頁(yè)62距狀溝二岸皮質(zhì)光頂蓋前區(qū)動(dòng)眼神經(jīng)副交感核睫狀N節(jié)視覺傳導(dǎo)路對(duì)光反射外側(cè)膝狀體（17區(qū)）何國(guó)棟瞳孔括約肌感光細(xì)胞雙極細(xì)胞節(jié)細(xì)胞視網(wǎng)膜ⅠⅡⅢⅢ視束視交叉視神經(jīng)雙側(cè)內(nèi)囊后肢視輻射第62頁(yè)/共80頁(yè)634.集合反射集合反射通路：由視神經(jīng)傳到枕葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。第63頁(yè)/共80頁(yè)645.調(diào)節(jié)反射興奮自視網(wǎng)膜開始，經(jīng)視神經(jīng)至枕葉17區(qū)，在17區(qū)交換神經(jīng)元后至19區(qū)，交換神經(jīng)元后乃經(jīng)皮質(zhì)中腦束至正中核，自正中核發(fā)出纖維至雙側(cè)縮瞳(E-W)核，再經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)至瞳孔括約肌及睫狀肌瞳孔縮小晶狀體變厚第64頁(yè)/共80頁(yè)65（二）瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷1.瞳孔收縮機(jī)能副交感神經(jīng)病變時(shí)主要表現(xiàn)為破壞性病變，即瞳孔散大對(duì)光反射減弱或消失。臨床上比較多見。第65頁(yè)/共80頁(yè)66定位診斷視神經(jīng)同側(cè)直接對(duì)光反射于對(duì)側(cè)間接對(duì)光反射消失。第66頁(yè)/共80頁(yè)67視交叉視交叉正中視交叉外側(cè)第67頁(yè)/共80頁(yè)68視束同側(cè)眼鼻側(cè)與對(duì)側(cè)眼顳側(cè)瞳孔對(duì)光反射減弱或消失特點(diǎn)：同側(cè)偏盲伴有半側(cè)瞳孔反應(yīng)。第68頁(yè)/共80頁(yè)69中腦后聯(lián)合

（頂蓋前核）雙