加重腎損害的常見臨床因素

加重腎損害的常見臨床因素第1頁/共80頁定義發(fā)病機理流行病學臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療

內容第2頁/共80頁尿路感染定義是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的急慢性炎癥反應第3頁/共80頁尿路感染的分類根據(jù)病原體種類可分為細菌性、真菌性、病毒性、衣原體尿感等就感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染根據(jù)臨床有無癥狀可分為有癥狀尿感和無癥狀尿感根據(jù)有無基礎疾病/易患因素又分為復雜性尿感和非復雜性尿感（單純性尿路感染）第4頁/共80頁第5頁/共80頁尿路感染—病因單純性尿路感染多為革蘭陰性桿菌，約占所有UTI的95%。主要為大腸桿菌，占75%以上復雜性尿路感染：大腸桿菌、葡萄球菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、沙雷菌屬等。少見情況：多種細菌混合感染，厭氧菌感染，其他病原微生物感染第6頁/共80頁發(fā)病機制第7頁/共80頁發(fā)病機制感染途徑機體的正常防衛(wèi)能力易感因素第8頁/共80頁感染途徑上行感染：即細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎臟引起感染血行感染：細菌從體內的感染灶侵入血流，到達腎臟引起感染直接感染淋巴道感染第9頁/共80頁上行感染上行感染是最常見的感染途徑正常情況下，在前尿道和尿道口周圍可發(fā)現(xiàn)有來自腸道的細菌寄生（由于大便污染），由于機體的正常防御功能并不發(fā)病，在機體防御功能下降時，這些細菌可進入尿道、膀胱、輸尿管、腎盂引起炎癥反應稱上行感染在這種類型的感染中，感染的細菌主要是來自胃腸道的革蘭陰性桿菌，大腸桿菌占60%~80%第10頁/共80頁血性感染血性感染并不常見，經(jīng)此途徑導致的尿路感染不足3%最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌血性感染可見于：菌血癥、糖尿病、多囊腎、尿路梗阻等患者第11頁/共80頁直接感染外傷或尿道周圍臟器發(fā)生感染時，細菌可直接侵入到泌尿系統(tǒng)，導致尿路感染第12頁/共80頁淋巴道感染下腹部和盆腔器官與腎毛細淋巴管有吻合支相通，細菌可能通過淋巴道進入腎臟導致尿路感染第13頁/共80頁機體防御機制1尿液排泄有助于將細菌沖洗出體外2輸尿管和膀胱連接處活瓣可防止尿液和細菌反流進入腎臟3尿液含免疫球蛋白、毒素、有機酸等物質抑制細菌生長4其他尿路免疫防御體系第14頁/共80頁易感因素1尿路梗阻：結構或功能梗阻2尿道插管及器械檢查3機體抵抗力減弱：糖尿病、免疫功能不全、長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑等第15頁/共80頁4女性尿路解剖生理特點5其他：代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒏吣蛩嵫Y、高血鈣、酸堿代謝異常等），遺傳性因素（如因遺傳因素致尿路上皮細胞菌毛受體的數(shù)目多而致尿路黏膜局部防御尿感的能力缺陷），慢性腎臟疾病等第16頁/共80頁小結細菌如何到達尿路引起尿感正常情況下由于機體具有抗病能力，侵入泌尿系統(tǒng)的細菌并不能致泌尿系統(tǒng)感染在機體抵抗力減退的情況下，侵入泌尿系統(tǒng)的細菌可引起泌尿系統(tǒng)感染第17頁/共80頁流行病學第18頁/共80頁尿路感染—流行病學尿感以女性居多，50歲以前的男性很少發(fā)生尿感未婚少女發(fā)病率2%已婚女性發(fā)病率5%孕婦細菌尿發(fā)生率7%第19頁/共80頁臨床表現(xiàn)第20頁/共80頁尿路感染—臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀細菌尿慢性腎盂腎炎第21頁/共80頁膀胱炎（Cystitis）即通常所指的下尿路感染，是成年女性尿感的主要類型，占尿感總數(shù)的50％-70％。主要表現(xiàn)有尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢和膀胱區(qū)不適等常無明顯的全身感染癥狀，但極少數(shù)病人可有腰痛和發(fā)熱（通常不會超過38℃）多有白細胞尿，偶可有血尿。血白細胞計數(shù)可正常第22頁/共80頁急性腎盂腎炎（Pyelonephritis）

也稱為上尿路感染，臨床表現(xiàn)與感染程度有關。多數(shù)患者起病急，可表現(xiàn)為:1）全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，常伴有血白細胞計數(shù)升高、血沉增快2）尿路局部癥狀：尿頻、尿急和尿痛等下尿路癥狀，腰痛或肋脊角及輸尿管點壓痛和、或腎區(qū)叩痛3）不典型表現(xiàn)第23頁/共80頁急性腎盂腎炎不典型表現(xiàn)全身急性感染癥狀重，而尿路局部癥狀輕，易誤診為感冒、傷寒、敗血癥等主要表現(xiàn)為急性腹痛和其他消化道癥狀，易誤診為闌尾炎、膽囊炎和急性胃腸炎以血尿為主，可伴輕度發(fā)熱、腰痛，易與腎結核、腎結石混淆第24頁/共80頁無癥狀細菌尿（Asymptomaticbacteriuria）患者有真性細菌尿而無任何尿感癥狀菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌老人和孕婦常見第25頁/共80頁慢性腎盂腎炎（ChronicPyelonephritis）

一般癥狀：50%以上患者有急性腎盂腎炎病史，其后出現(xiàn)乏力、低熱、食欲不振、體重減輕。急性發(fā)作時可有全身癥狀。部分病人可無明顯臨床癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適等。急性發(fā)作時膀胱刺激癥狀明顯。腎小管功能受損時可出現(xiàn)夜尿增多、低滲及低比重尿第26頁/共80頁慢性腎盂腎炎臨表的多樣性反復發(fā)作型：表現(xiàn)為反復發(fā)生尿路刺激癥狀伴有菌尿，常有低熱或中等熱度、腎區(qū)鈍痛，為典型的慢性腎盂腎炎長期低熱型：病人無尿路刺激癥狀，僅有低熱、頭昏、乏力、體重減輕或食欲減退等一般癥狀血尿型：僅表現(xiàn)反復發(fā)作的血尿，尿暗紅而渾濁，多伴有腰背酸痛或有輕度尿路刺激癥狀第27頁/共80頁慢性腎盂腎炎臨表的多樣性無癥狀菌尿型：病人既無全身癥狀，又無尿路刺激癥狀，而尿中常有多量細菌，少量白細胞，偶見管型高血壓型：病人既往可有尿路感染病史，但主要臨床表現(xiàn)是以頭昏、頭痛、疲乏為主的高血壓癥狀，可有間歇性菌尿或無菌尿，極易誤診為突發(fā)性高血壓病第28頁/共80頁實驗室檢查第29頁/共80頁實驗室檢查尿液檢查尿細菌學檢查影像學檢查其他檢查第30頁/共80頁尿常規(guī)檢查白細胞尿：新鮮中段尿沉渣每高倍視野白細胞數(shù)≥5；白細胞酯酶試紙可用作白細胞尿的篩選試驗。如中性粒細胞超過70%，可進一步提示尿路感染尿白細胞排泄率：正常<20萬個/小時；陽性＞30萬個/小時；20萬~30萬個/小時為可疑。第31頁/共80頁尿常規(guī)檢查蛋白尿：可為微量或少量。若24h尿蛋白大于3.0g，則提示非本病的可能血尿：可有鏡下血尿或肉眼血尿。尿沉渣每高倍視野紅細胞數(shù)大于3個管型尿：若發(fā)現(xiàn)白細胞管型有助于診斷，但非本病所特有第32頁/共80頁細菌學檢查細菌定性檢查細菌定量培養(yǎng)第33頁/共80頁細菌定性檢查尿革蘭染色后油鏡觀察細菌法：新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，平均每視野細菌數(shù)＞1為陽性Griess硝酸鹽還原試驗：尿中革蘭陰性桿菌可使尿硝酸鹽還原成亞硝酸鹽，亞硝酸鹽與Griess試劑作用成紅色。陽性率約80%，無假陽性。假陰性可見于革蘭陽性菌或假單孢菌感染或使用利尿劑第34頁/共80頁

細菌定量培養(yǎng)培養(yǎng)出的菌落數(shù)量培養(yǎng)出的細菌種類培養(yǎng)出的細菌種類的數(shù)量假陽性和假陰性第35頁/共80頁≥105CFUs/ml，真性菌尿，需除外假陽性尿培養(yǎng)菌落計數(shù)104~105CFUs/ml，可疑陽性，需復查＜104CFUs/ml，可能是污染中段尿培養(yǎng)膀胱穿刺尿培養(yǎng)：有菌既為真性菌尿導管尿標本培養(yǎng)：≥10２

CFUs/ml第36頁/共80頁培養(yǎng)出的細菌種類UTI病人常見的細菌是：G-桿菌、糞腸球菌、腐生性葡萄球菌（生育期婦女）表皮葡萄球菌、棒狀桿菌、乳酸桿菌、厭氧菌等主要寄生尿道末梢、皮膚及女性陰道，在通常情況下不引起UTI，如培養(yǎng)出的細菌為上述細菌，患者又無復雜尿路，則考慮為污染菌第37頁/共80頁培養(yǎng)出的細菌種類的數(shù)量95%的UTI患者為單一細菌感染尿培養(yǎng)結果為多種細菌混合感染，如能除外以下情況，多考慮污染：長期導尿或尿路有異物（如結石或腫瘤）膀胱排空不充分泌尿道與胃腸道或女性生殖道相通時第38頁/共80頁假陽性與假陰性假陽性可見于：尿液標本被白帶污染尿標本超過1小時后才接種接種和檢查的技術有錯誤第39頁/共80頁假陰性可見于患者在近7天內用過抗菌藥尿液在膀胱內停留不足4~6小時消毒液混入尿標本中特殊細菌感染未作相應特殊培養(yǎng)第40頁/共80頁影像學檢查目的：明確尿感的易感因素或并發(fā)癥方法：腹部平片、IVP、逆行腎盂造影、腹部B超、腎臟CT等影像學檢查適應癥：反復發(fā)作的尿路感染復雜性尿路感染腎盂腎炎治療無效第41頁/共80頁其他檢查腎小管濃縮功能，尿比重和滲透壓尿NAG酶，?2微球蛋白升高尿抗體包裹細菌第42頁/共80頁診斷有無尿路感染尿感的部位診斷急性or慢性是否合并并發(fā)癥第43頁/共80頁一、有無尿路感染典型尿感根據(jù)感染中毒癥狀、膀胱刺激癥狀、尿液改變及尿細菌學診斷；無癥狀性尿路感染主要依據(jù)尿細菌學尿細菌學標準：符合以下指標之一新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105CFUs/ml膀胱穿刺細菌培養(yǎng)陽性新鮮中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀察，＞1個菌/視野第44頁/共80頁二、尿感的部位診斷輸尿管導管法：最準確膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：準確性大于90%（一）直接鑒別尿感部位第45頁/共80頁（二）綜合判斷尿感部位：以下提示腎盂腎炎全身感染中毒癥狀伴腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細胞管型，腎小管濃縮功能減退，尿比重和滲透壓降低，尿NAG酶升高并發(fā)急性腎衰竭、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等，或腎臟影像學示腎盂有改變者尿液視黃醇結合蛋白升高；尿Tamm-Horsfall蛋白升高和/或血Tamm-Horsfall蛋白抗體陽性血白細胞及中性粒細胞增多第46頁/共80頁三、急性or慢性腎盂腎炎腎盂腎炎持續(xù)不愈超過半年，伴下列情況之一者：IVP示腎盂腎盞變形、縮窄腎外形凹凸不平，兩腎大小不等腎小管功能有持續(xù)性損害第47頁/共80頁Chronicpyelonephritis.irregularlyscarredkidney第48頁/共80頁Normalandabnormalcalices第49頁/共80頁第50頁/共80頁四、是否合并并發(fā)癥1)腎乳頭壞死2)腎周膿腫3)G-桿菌敗血癥4)腎結石和尿路梗阻第51頁/共80頁鑒別診斷第52頁/共80頁1尿道綜合征：病人有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢測均無真性細菌尿，如能除外尿路結核、真菌、厭氧菌感染則可診斷尿道綜合征。鑒別診斷

感染性尿道綜合征：約占75％，病人有白細胞尿，是由細菌外的其他微生物引起，如衣原體、支原體、單純皰疹病毒感染等非感染性尿道綜合征：約占25％，無白細胞尿，病原體檢查亦陰性，可能與焦慮性精神狀態(tài)有關第53頁/共80頁腎結核：有些尿感以血尿為主要表現(xiàn)，膀胱刺激征明顯，尿感易誤為腎結核。但腎結核有：6)靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結核X線征：蟲蝕樣缺損1)結核中毒癥狀2)腎外結核病灶存在3)膀胱刺激征明顯4)反復尿細菌學檢查可發(fā)現(xiàn)結核桿菌，而普通細菌培養(yǎng)陰性5)一般抗生素治療無效第54頁/共80頁3前列腺炎:前列腺液和B超4無菌性膿尿（sterilepyuria)尿白細胞增多，但反復多次尿培養(yǎng)陰性。見于

(1)非細菌性感染

(2)伴白細胞增多的原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎

(3)泌尿系統(tǒng)的結石、畸形、膀胱輸尿管返流、多囊性腎病、腎鈣化等非感染性疾病第55頁/共80頁

治療應明確病情是急性還是慢性感染部位是上尿路還是下尿路致病菌及其對抗菌藥物的敏感程度目前的腎功能狀態(tài)；有無梗阻及膀胱輸尿管逆流等誘因第56頁/共80頁治療原則有：1）應根據(jù)藥敏選用對致病菌敏感的藥物；2）單純下尿路感染采用短期治療；上尿路感染采用長期治療3）如存在復雜尿路，盡可能糾正易感因素4）臨床癥狀緩解并不意味著細菌學治愈，治療后應評估和隨訪5）治療效果差，應考慮其他病原微生物感染6）多飲水，多排尿治療原則第57頁/共80頁急性膀胱炎的治療短程療法：SMZ2片，BID×3；阿莫西林0.5g，QID×3；氧氟沙星0.2g，TID×3單劑量療法：可選用磺胺甲唑（SMZ）2.0g、甲氧芐氨嘧啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服?；虬⒛髁?.0g或氧氟沙星0.4g一次頓服第58頁/共80頁急性腎盂腎炎的治療輕型急性腎盂腎炎可口服有效抗生素７～14天。常選用復方新諾明，羥氨芐青霉素、喹諾酮類藥物等。治療前應做尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗有全身中毒癥狀的中、重度急性腎盂腎炎病人，宜采用靜脈給藥。病情嚴重者，需聯(lián)合使用多種抗生素。第59頁/共80頁療效評定治愈：治療結束時癥狀消失、尿菌陰性，停藥后第２、６周尿培養(yǎng)也陰性治療失?。褐委熃Y束時尿菌仍陽性，或治療后轉陰，但第２、６周尿培養(yǎng)陽性，且為同一菌種停藥后第２、６周應分別行尿培養(yǎng)第60頁/共80頁慢性腎盂腎炎的治療1急性發(fā)作期的治療同急性腎盂腎炎，原則為：常需聯(lián)合用藥；療程適當延長，２～４周；如無效，可將敏感抗生素分為２～４組，交替使用，每組抗生素一個療程，間隔３～５天后使用另一組藥物，共２～４月；如無效或再發(fā)，可使用長期抑菌療法第61頁/共80頁2無癥狀性菌尿

老年病人妊娠婦女伴復雜尿路者慢性腎盂腎炎的治療第62頁/共80頁3反復發(fā)作的慢性腎盂腎炎：2~4組不同種類抗生素交替使用，治療2~4月無效或仍再發(fā)采取長期抑菌療法：每晚臨睡前排尿后選用下列藥物之一口服:SMZ1片,呋喃妥因50mg、氧氟沙星100~200mg，連服半年。如停藥后仍復發(fā)頻繁，則可繼續(xù)連續(xù)用藥1~2年或更長時間慢性腎盂腎炎的治療第63頁/共80頁4合并慢性腎功能不全的慢性腎盂腎炎

抗菌治療慢性腎臟病的一體化治療慢性腎盂腎炎的治療第64頁/共80頁Clinicalapproachtothewomanwithdysuriaandfrequency第65頁/共80頁其他治療糾正易感因素多飲水多排尿中藥治療第66頁/共80頁尿路感染的并發(fā)癥1)腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴重的腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時，可并發(fā)G-桿菌敗血癥或導致急性腎衰竭。主要表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿排出，發(fā)生腎絞痛。IVP可見腎乳頭區(qū)有環(huán)形征，宜加強抗菌藥物治療和解除尿路梗阻第67頁/共80頁2)腎周膿腫：病人腎盂腎炎癥狀加劇，常出現(xiàn)單側明顯腰痛和壓痛。B超，X片，CT等可診斷。治療主要是積極抗感染和切開引流3)G-桿菌敗血癥4)腎結石和尿路梗阻尿路感染的并發(fā)癥第68頁/共80頁預防多飲水多排尿注意會陰部的清潔盡量避免導尿或使用尿路器戒與性生活有關的反復發(fā)作的尿感，于性生活后立即排尿并按常用量服一次抗菌藥物作預防膀胱輸尿管反流患者，要養(yǎng)成二次排尿的習慣第69頁/共80頁Casediscussion1MsWang,female,40yearsold.maincomplains:urinefrequencyandurgencyfor3days.thesymptomsdidnotdisappearafterlefoofxaxinwasadministratedorallyfor3days.Urineroutineandurineculturewastested.urineroutineresults:WBC++,PRO(-),BLD(-),nitrite(+);urinecultureresultsshow:nobacteriagrowth.第70頁/共80頁Question:Whichofthefollowingistrue?

A)ThisisnotaUTIpatientB)ThisisaUTIpatient第71頁/共80頁Casediscussion2

MrZhao,male,29yearsold,wasadmittedtoourhospitalonJuly20,2005,withmaincomplainofnausea,vomiting,feverandloinpainfor2weeks.

第72頁/共80頁Casediscussion22weeksbeforetheadmission,withnoobviousinducement,thepatientpresentedwithfever,nausea,vomitingandloinpainwithoutdysuriafrequencyandurgency.第73頁/共80頁Casediscussion2Lefoofxaxinwasintravenouslyadministratedintermittentlyandthetemperaturecanfalltonormalwhentheantibioticswasadministratedandreturnto38℃whentheantibioticswasstopped.Theloinpainhasnotalleviated第74頁/共80頁PE:T37℃,Bp120/80mmHg,Noeyelidandlowextremityedemaexist,theheartandlungexaminationisnormal,The