細(xì)菌耐藥性的發(fā)展培訓(xùn)課件

細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

感染性疾病的診斷

一.微生物種類繁多細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、放線菌、立克次體、病毒、螺旋體二、感染菌型變遷大致病菌、非致病菌條件致病、正常菌群菌群失調(diào)、二重感染三、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣

同種微生物不同臨床表現(xiàn)不同微生物相似臨床表現(xiàn)（例如：發(fā)熱腹瀉肺炎等）老年嬰幼兒臨床癥狀不典型

只憑臨床表現(xiàn)難以明確診斷

2細(xì)菌耐藥性的發(fā)展微生物檢驗(yàn)的重要性感染性疾病的明確診斷醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)控抗菌藥物的合理使用是醫(yī)院診療和預(yù)防水平的重要反映3細(xì)菌耐藥性的發(fā)展一、標(biāo)本的采集、運(yùn)輸和儲存

4細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

“正確的微生物學(xué)檢驗(yàn)始自正確的標(biāo)本采取。臨床醫(yī)師、護(hù)師及檢驗(yàn)技師都必須通曉其要領(lǐng)。”

著名的臨床微生物檢驗(yàn)專著ManualofClinicalMicrobiology的主編PatrickMurray5細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

對于提高病原菌的分離率來說，沒有什么比標(biāo)本的正確選擇、采集和轉(zhuǎn)運(yùn)更重要的了。微生物實(shí)驗(yàn)室有責(zé)任為臨床各部門提供包括關(guān)于標(biāo)本的選擇、采集、運(yùn)輸、可接受性及分類的具體標(biāo)準(zhǔn)和安全性的有關(guān)信息。必要時可提供相關(guān)培訓(xùn)。6細(xì)菌耐藥性的發(fā)展基本原則發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查，二、三級醫(yī)院微生物標(biāo)本送檢率不應(yīng)低于70%。盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。標(biāo)本采集時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少或避免機(jī)體正常菌群及其他雜菌污染。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送至實(shí)驗(yàn)室。以拭子采集的標(biāo)本如咽拭或傷口拭子，宜采用插入運(yùn)送培養(yǎng)基送檢。盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康?，使?shí)驗(yàn)室能正確選用相應(yīng)的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境。7細(xì)菌耐藥性的發(fā)展（一）標(biāo)本的選擇在采集標(biāo)本之前，必須對標(biāo)本和標(biāo)本的采集部位進(jìn)行選擇，以能夠反映活動的病程為標(biāo)準(zhǔn)。如果對標(biāo)本沒有進(jìn)行選擇，或從有長居菌群的部位采集標(biāo)本，即使是執(zhí)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)本采集方法也不能夠提供什么有臨床價值的資料。8細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

1.臨床價值不大的標(biāo)本及替代方法和建議———————————————————————————————標(biāo)本類型替代方法或建議———————————————————————————————燒傷、傷口（拭子）組織或抽吸物褥瘡（拭子）組織或抽吸物壞疽損傷（拭子）組織或抽吸物牙周損傷（拭子）組織或抽吸物直腸周圍膿腫（拭子）組織或抽吸物靜脈曲張性潰瘍（拭子）組織或抽吸物結(jié)腸造口術(shù)排出物不處理Foley導(dǎo)管頭不處理新生兒胃抽吸物不處理惡露不處理嘔吐物不處理———————————————————————————————9細(xì)菌耐藥性的發(fā)展（二）標(biāo)本的采集

即使標(biāo)本選擇得再好，如果采集不當(dāng)也不能分離到病原菌，結(jié)果甚至?xí)晃廴揪蓴_。10細(xì)菌耐藥性的發(fā)展1.標(biāo)本最佳采集時機(jī)（1）在感染發(fā)生的早期或急性期采樣；（2）最好在用抗菌藥治療之前進(jìn)行采樣；（3）如果已經(jīng)使用抗菌藥物，應(yīng)停藥1~2次再進(jìn)行采樣，若病情不允許停藥應(yīng)在下次給藥前進(jìn)行采樣（此時藥物濃度最低）。（4）尿標(biāo)本的采集應(yīng)要求患者憋尿6h以上；（5）痰標(biāo)本查結(jié)核桿菌，以晨痰為佳；11細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

（6）血標(biāo)本的采集血標(biāo)本的采集應(yīng)在寒戰(zhàn)后即刻采樣，無寒戰(zhàn)患者應(yīng)在發(fā)熱的不同階段進(jìn)行采樣。①急性感染患者:10min內(nèi)從不同部位（兩臂）分別采2~3套血樣。②感染性心內(nèi)膜炎患者:24h內(nèi)從不同部位采血3套,每次間隔不少于30分鐘。③發(fā)熱原因不明患者:24h內(nèi)從不同部位采血2~3套，間隔不少于60分鐘。

④若24h內(nèi)為陰性，可再采血2~3套。12細(xì)菌耐藥性的發(fā)展2.標(biāo)本采集的最佳部位即使是同一種細(xì)菌感染的不同階段，標(biāo)本的采集部位也應(yīng)該隨之改變。例如，腦膜炎奈瑟菌的感染分為上呼吸道感染期、菌血癥期、皮疹期和腦膜炎期。發(fā)熱患者通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本。多次采血時,應(yīng)在不同部位進(jìn)行。不要從血管插管內(nèi)采血。膿腫標(biāo)本應(yīng)盡可能靠近膿腔底部或膿腔壁采樣。13細(xì)菌耐藥性的發(fā)展3.標(biāo)本最少采集量（1）固體標(biāo)本不應(yīng)少于2g；（2）一般液體標(biāo)本不應(yīng)少于2ml；（3）SCF不應(yīng)少于1ml；（4）查真菌和結(jié)核菌的液體標(biāo)本不應(yīng)少于10ml；（5）用拭子采集標(biāo)本時，應(yīng)同時取兩份，分別用于培養(yǎng)和涂片。（6）血液標(biāo)本，成年人采血量為10ml,新生兒與嬰幼兒為1~2ml，兒童采集3～5ml。培養(yǎng)基與血液之比以5~10∶1為宜。每增加1ml血量平均提高陽性率3.2%。14細(xì)菌耐藥性的發(fā)展4.藥物與添加劑的影響麻醉藥和某些抗凝劑對一些病原體有抑制作用。0.025~0.05%聚茴香腦磺酸鈉(sodiumpolyanetholsulfonate,SPS)。具有抗凝、抗吞噬、抗補(bǔ)體及拮抗某些抗生素的作用。用拭子取材時，應(yīng)選用合成纖維（藻酸鈣）制作的“綿”拭子及簽桿（或金屬制），最好不要用天然棉纖維和木制簽桿制作的棉簽，因?yàn)樵谔烊徊牧系募庸み^程中會殘留抑菌物質(zhì)（棉花中的脂肪酸或樹脂及木棒中的甲醛）在其中。15細(xì)菌耐藥性的發(fā)展16細(xì)菌耐藥性的發(fā)展5.防污染措施（1）自然咳痰法：留取前刷牙，用清水漱口3次（或硼酸漱口），以除去口腔內(nèi)大部分雜菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至無菌的廣口瓶內(nèi)或小紙盒內(nèi)，蓋好蓋子。（2）清潔中段尿采集法：①女性：采樣前應(yīng)先用肥皂和水清洗外陰部及尿道口，用滅菌紗布擦拭，用手指將陰唇分開排尿，棄去前段尿，留取中段尿于滅菌試管內(nèi)，蓋好塞子立即送檢。②男性：用肥皂和水翻轉(zhuǎn)包皮清洗陰莖頭，滅菌紗布擦干后，棄去前段尿，留取中段尿于滅菌試管內(nèi)，蓋好塞子立即送檢。（3）燒傷、褥瘡和傷口應(yīng)該用無菌鹽水擦拭表面后，采集損傷底部。17細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

（4）皮膚消毒程序嚴(yán)格執(zhí)行以下三步法：70%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；1%～2%碘酊作用30s或10%碘伏作用90s以上，從穿刺點(diǎn)向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑3cm以上；70%酒精脫碘。對碘過敏的患者,用70%酒精消毒60s,待酒精揮發(fā)干燥后采血。對酒精過敏的患者可用1%新潔而滅消毒皮膚。（建議先用70-80%異丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒）（5）培養(yǎng)瓶消毒程序：70%異丙基乙醇（70%酒精也可）擦拭血培養(yǎng)瓶橡皮塞,作用60s；用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞子表面殘余酒精。（6）傷口及粘膜部位標(biāo)本，取材前不應(yīng)該使用消毒劑進(jìn)行消毒。18細(xì)菌耐藥性的發(fā)展（四）標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)1.所有標(biāo)本必須立刻送交實(shí)驗(yàn)室，最好在2h以內(nèi)。小量標(biāo)本應(yīng)于采集后15~30min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。對環(huán)境敏感的微生物要求在床邊接種，包括厭氧菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌、嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、志賀氏菌、弗朗西斯氏菌屬、莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌、新型隱球菌等。2.所有標(biāo)本必須放入有分隔空間的防漏塑料袋內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。要嚴(yán)格按照生物安全要求進(jìn)行操作。3.如果標(biāo)本的運(yùn)送有所延遲，應(yīng)將標(biāo)本放入運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢。19細(xì)菌耐藥性的發(fā)展20細(xì)菌耐藥性的發(fā)展（五）標(biāo)本的儲存如果標(biāo)本的處理有所延遲，應(yīng)將標(biāo)本放入轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中在適當(dāng)條件下進(jìn)行短期儲存。淺表或開放性標(biāo)本可選用需氧轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基，封閉或深部標(biāo)本應(yīng)選用厭氧轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基。懷疑由對溫度敏感的病原菌感染的標(biāo)本應(yīng)在室溫下保存，其他標(biāo)本均可放在4℃下進(jìn)行保存。21細(xì)菌耐藥性的發(fā)展專題二、

細(xì)菌的耐藥性與抗生素的合理應(yīng)用22細(xì)菌耐藥性的發(fā)展一、細(xì)菌耐藥性的發(fā)展二、微生物室標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)中抗生素的選擇三、如何解讀微生物藥敏報告23細(xì)菌耐藥性的發(fā)展細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機(jī)會菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多對抗耐藥的新藥的不斷研制開發(fā)細(xì)菌優(yōu)勝劣汰，耐藥菌隊伍不斷壯大幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs24細(xì)菌耐藥性的發(fā)展細(xì)菌的結(jié)構(gòu)1μ2.5μ1μ外膜(磷脂和蛋白質(zhì))或細(xì)胞壁(肽聚糖)細(xì)胞質(zhì)核糖體DNA胞質(zhì)膜25細(xì)菌耐藥性的發(fā)展抗生素:作用機(jī)制氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯/林可霉素/鏈陽霉素四環(huán)素氯霉素

喹諾酮類硝基唑類磺胺類b-內(nèi)酰胺類b-內(nèi)酰胺類/b-內(nèi)酰胺酶抑制劑磷霉素糖肽類DNA核糖體細(xì)胞壁26細(xì)菌耐藥性的發(fā)展耐藥機(jī)理腸桿菌科細(xì)菌對大環(huán)內(nèi)脂類耐藥腸桿菌科細(xì)菌對四環(huán)素和喹諾酮耐藥作用靶位的改變泵出現(xiàn)象產(chǎn)生水解酶滅活底物通透障礙1-b

內(nèi)酰胺酶滅活b內(nèi)酰胺抗生素2-酶使氨基糖苷類降解1-青霉素結(jié)合蛋白(PBP)對b

內(nèi)酰胺類 2-核糖體對大環(huán)內(nèi)脂類3-DNA旋轉(zhuǎn)酶對奎諾酮類RREPlasmidChromosome27細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

天然耐藥(野生型WildType)

獲得性耐藥耐藥的類型28細(xì)菌耐藥性的發(fā)展細(xì)菌耐藥的類型1、天然耐藥:描述菌種針對所涉及抗生素的固有的表型.該耐藥是固有的，和環(huán)境中是否存在抗生素?zé)o關(guān)存在于某菌的所有菌株中成為該菌的一大特點(diǎn)，可用于鑒定菌種垂直傳遞例如:奇異變形桿菌對四環(huán)素、呋喃妥因和多粘菌素E天然耐藥腐生葡萄球菌對磷霉素天然耐藥（底水平耐藥-在折點(diǎn)下方，但是具有耐藥危險）29細(xì)菌耐藥性的發(fā)展細(xì)菌耐藥的類型2、獲得性耐藥:細(xì)菌產(chǎn)生了一種或多種耐藥機(jī)制，從而導(dǎo)致對原本敏感的抗生素耐藥獲得性耐藥的產(chǎn)生途徑:基因突變或基因轉(zhuǎn)移(經(jīng)質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子)成為單一某個菌的特點(diǎn)水平傳播（同類或異類間）或垂直傳播（如果沒有抗生素存在，該垂直傳播是非系統(tǒng)性的）例如:金黃色葡萄球菌由于獲得了可以編碼b-內(nèi)酰胺酶的基因，導(dǎo)致對青霉素耐藥30細(xì)菌耐藥性的發(fā)展交叉耐藥和協(xié)同耐藥交叉耐藥

相同的耐藥機(jī)理可影響同族中的其他抗生素

例如:慶大霉素耐藥的葡萄球菌會對所有氨基糖苷類抗生素耐藥。協(xié)同耐藥

會影響不同族的抗生素

例如:腸桿菌科細(xì)菌對b-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類協(xié)同耐藥(ESBLandAAC6').31細(xì)菌耐藥性的發(fā)展ESBLs的基本概念英文ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee譯文的縮寫---ESBLs，即超廣譜β-內(nèi)酰胺酶該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制屬Bush分類中2be酶，在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有1~4個氨基酸突變而致代表菌株為肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%~16%肺克耐藥對頭霉素多敏感，對碳青霉烯類敏感32細(xì)菌耐藥性的發(fā)展什么是AmpC酶？革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由AmpC基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶產(chǎn)生機(jī)制—ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用，ampC基因可自由表達(dá)，持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除誘導(dǎo)劑后，酶表達(dá)水平將恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平類型—誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型常見菌：腸桿菌屬(陰溝、產(chǎn)氣)、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩根變形菌、普羅威登斯菌33細(xì)菌耐藥性的發(fā)展SSBL＝ESBL＋AmpC34細(xì)菌耐藥性的發(fā)展葡萄球菌感染的耐藥機(jī)制產(chǎn)青霉素酶外排機(jī)制排出四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生PBP2a（mec基因編碼）菌株間傳播對現(xiàn)有所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，同時對許多種抗菌藥物耐藥35細(xì)菌耐藥性的發(fā)展腸球菌屬最常見于ICU或使用過3代頭孢者美國居院內(nèi)獲得性感染第4位、中國5-7位萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）：比例已達(dá)7.9-13.6%USA已經(jīng)報告了3例耐萬古霉素葡萄球菌！36細(xì)菌耐藥性的發(fā)展革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………特點(diǎn)

引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染

耐藥性特別強(qiáng)多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC37細(xì)菌耐藥性的發(fā)展銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞胺培南用量的關(guān)系38細(xì)菌耐藥性的發(fā)展39細(xì)菌耐藥性的發(fā)展一、細(xì)菌耐藥性的發(fā)展二、微生物室標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)中抗生素的選擇三、如何解讀微生物藥敏報告40細(xì)菌耐藥性的發(fā)展藥物敏感試驗(yàn)規(guī)則目前，我國衛(wèi)生部要求所有的微生物室藥敏試驗(yàn)以美國國家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI/NCCLS)的規(guī)則為規(guī)則41細(xì)菌耐藥性的發(fā)展藥敏試驗(yàn)的意義指導(dǎo)臨床用藥,提供合理化建議進(jìn)行耐藥監(jiān)測,減少耐藥菌株的出現(xiàn)42細(xì)菌耐藥性的發(fā)展關(guān)于藥物選擇

附表1和2是CLSI(NCCLS)推薦經(jīng)FDA通過的試驗(yàn)藥物A：作為首選藥物做常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報告B：與A平行實(shí)驗(yàn)，特別針對院內(nèi)感染的藥物，選擇性報告C：用于替代或補(bǔ)充U：作為補(bǔ)充，只用于尿路感染的藥敏試驗(yàn)O：有臨床適用癥，但不允許常規(guī)試驗(yàn)與報告Inv：研究，尚未經(jīng)FDA批準(zhǔn)43細(xì)菌耐藥性的發(fā)展

44細(xì)菌耐藥性的發(fā)展沒有“或”有“或”CLSIM100-S17Table1(M7-MIC)DrugstoTest/Report45細(xì)菌耐藥性的發(fā)展醫(yī)院目前非發(fā)酵菌藥敏試驗(yàn)的主要組合假單胞菌和其它非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌01.

FAM

氨芐西林-舒巴坦

8/4-16/8 R S/I/R02. TIC

替卡西林 16 S/R -

TICP

替卡西林(用于綠膿桿菌)

64 S -03. TCC替卡西林-克拉維酸16/2 S/R S

TCCP替卡西林-克拉維酸（用于綠膿桿菌）

64/2

S S04. PIC

哌拉西林

16 S -

PICP哌拉西林(常規(guī)用于綠膿桿菌) 64 S -05. TZP哌拉西林+他唑巴坦

16/4 S S

TZPP哌拉西林+他唑巴坦(用于綠膿桿菌）

64/4 S S06. FEP

頭孢吡肟

8-16 S -07. IMI

亞胺培南

4-8 S -08.

MERO

美羅培南

4-8 S -09.

CAZ

頭孢他啶

8-16 S -10. AKN

阿米卡星

16-32 S -11

GEN慶大霉素4-8

S

-12. TOB

妥布霉素

4-8 S -13. CIP

環(huán)丙沙星

1-2 S -14. COL

多粘菌素E

2 S -

TSU復(fù)方新諾明2/38

R

- 46細(xì)菌耐藥性的發(fā)展沒有“或”有“或”CLSIM100-S17Table1(M7-MIC)DrugstoTest/Report47細(xì)菌耐藥性的發(fā)展葡萄球菌

mg/l

01.

PEN

青霉素

0.12

R

TSU

復(fù)方新諾明

2/38

S02.

GEN

慶大霉素

4-8

S03.

ERY

紅霉素

0.5-4

S/I04.

CLI

林可霉素

0.5-2

S

05.

TET

四環(huán)素

4-8

S06.

MIN

米諾四環(huán)素

4-8

S07.

VAN

萬古霉素

4-16

S08.

TEC

替考拉寧

8-16

S

09.

RFA

利福平

1-2

S10.

NOR

諾氟沙星

4-8

S11.

LVX

左旋氧氟沙星

2-4

S12.

FUC

呋西地酸

2-16

S

13.

FUR

呋喃妥因

32-64

S14.

QDA

奎寧始霉素－達(dá)福普汀

1-2

S15.

OXA

苯唑西林

2

S醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗(yàn)的主要組合48細(xì)菌耐藥性的發(fā)展葡萄球菌

mg/l

01.

PEN

青霉素

氨芐、阿莫、替卡、美洛

TSU

復(fù)方新諾明

2/38

S02.

GEN

慶大霉素

4-8

S03.

ERY

紅霉素

阿奇、克拉

S/I04.

CLI

林可霉素

0.5-2

S

05.

TET

四環(huán)素

米洛、多西

4-8

S06.

MIN

米諾四環(huán)素

4-8

S07.

VAN

萬古霉素

4-16

S08.

TEC

替考拉寧

8-16

S

09.

RFA

利福平

1-2

S10.

NOR

諾氟沙星

4-8

S11.

LVX

左旋氧氟沙星

2-4

S12.

FUC

呋西地酸

2-16

S

13.

FUR

呋喃妥因

32-64

S14.

QDA

奎寧始霉素－達(dá)福普汀

1-2

S15.

OXA

苯唑西林 阿莫/克拉、苯唑/舒、123代頭孢、亞胺培南醫(yī)院目前葡萄球菌藥敏試驗(yàn)的主要組合49細(xì)菌耐藥性的發(fā)展特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用50細(xì)菌耐藥性的發(fā)展肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物 對肝臟的作用 肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi) 酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用 酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類 半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯 在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平 可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結(jié)合致避免使用，尤應(yīng) 高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼 乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B 肝毒性、黃疸禁用四，土 嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺 肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，避免使用 引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑 肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉、阿洛 腎、肝清除，肝病時清除減少嚴(yán)重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩 腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時間減量使用52細(xì)菌耐藥性的發(fā)展一、細(xì)菌耐藥性的發(fā)展二、微生物室標(biāo)準(zhǔn)化藥敏試驗(yàn)中抗生素的選擇三、如何解讀微生物藥敏報告53細(xì)菌耐藥性的發(fā)展規(guī)則組成

如果是大腸埃希菌并且氨基青霉素（＞0％），結(jié)果＝R或羧基青霉素（＞0％），結(jié)果＞S或脲基青霉素（＞0％），結(jié)果＞S并且阿莫西林/克拉維酸，結(jié)果＞S或氨芐西林/舒巴坦，結(jié)果＞S并且頭孢噻肟，結(jié)果＞S或頭孢曲松，結(jié)果＞S或氨曲南，結(jié)果＞S前提：1、細(xì)菌2、抗生素結(jié)果β－內(nèi)酰胺類：耐藥表型（ESBL）-評價第一代頭孢菌素類，結(jié)果＝R第二代頭孢菌素類，結(jié)果＝R第三代頭孢菌素類，結(jié)果＝R氨曲南，結(jié)果＝R口服第三代頭孢菌素類，結(jié)果＝R第三代頭孢菌素復(fù)合制劑，結(jié)果＝R青霉素，結(jié)果＝R

結(jié)論：1、評價2、修正和推導(dǎo)如果前提條件符合，規(guī)則就會被激活并使用，結(jié)論會執(zhí)行：評價和修正會顯示出來

54細(xì)菌耐藥性的發(fā)展55細(xì)菌耐藥性的發(fā)展56細(xì)菌耐藥性的發(fā)展優(yōu)化抗生素治療概念：不僅是選用適宜藥物，而且是優(yōu)選藥物，并根據(jù)藥動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）原理，優(yōu)化給藥方案，其目標(biāo)除改善治療外，還要防止和減少耐藥，以及節(jié)約費(fèi)用。57細(xì)菌耐藥性的發(fā)展優(yōu)化抗生素治療合理應(yīng)用抗生素的簡約表述“3R原則”：Rightpatient(合適的有指征的病人)Rightantibiotic(合適的抗生素)Righttime(合適的時間即早期治療和適當(dāng)?shù)寞煶?“3D”原則：Drug(藥物)