腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案

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.腦癱兒童康復(fù)練檔案姓省

市可修改編輯1/30

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.（區(qū)

鄉(xiāng)（道使用說明廣東18歲以可修改編輯2/30

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.A、B兩A表評估內(nèi)B7個(gè)可修改編輯3/30

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.可修改編輯4/30

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.兒童康住院病歷(1)次姓名:

性別:

郵編:

出生:

籍貫:

民族:病歷采集日

入院日

病歷可靠病史陳訴

父母工作單

父母姓名及職病殘史：

主訴:既往史:(其他史

：預(yù)防接種：（最近種痘乙肝疫苗、其它）可修改編輯5/30

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.個(gè)人史：孕出生前情況：出生時(shí)情況：出生后情況：（持續(xù)黃疸，顱內(nèi)出血）發(fā)史出生體重：

抬頭：（月）

翻身：（月）

認(rèn)人：（月）

獨(dú)爬月）

站立

走路：（月）

扶站

說話：（月）出牙：（月）喂養(yǎng)史：（家史

輔食添加：有無父：

母：

已死亡小兒原因：（流家中其它人的健康情況：社會生活史：

家庭經(jīng)濟(jì)情況：生環(huán)：住家中（）托幼兒機(jī)構(gòu)（）日托（）全托（）一一檢：身長：

體重：

頭圍：

體溫：

脈搏：

呼吸：

血壓：可修改編輯6/30

體位：

步態(tài)：

.精選資料意識狀態(tài)：清醒、耆睡、精神狀態(tài)：正常行為智力情況：

活動：

注意力：

情緒：

智商：語言情況：流利、吐字不清、重復(fù)語言、暴破語言、失語（感覺性、運(yùn)動性、混合性）二體檢：皮膚：

黃染：皮疹：皮下結(jié)節(jié)：血管痣：周身淋巴結(jié)：頭：

前顱：

頭發(fā)：

血管雜音：

眼：眼距：

斜視：

眼角：

鼻

耳：

口腔：口唇：

牙齒：

舌質(zhì)：舌苔：舌位置：位置：甲狀腺：頸A博動：頸肌活動情況：胸部：外形：

肺：

心：腹部：脊柱腰臀：

外形：痛：

有無腫物：

四肢：

生殖器：肛門：三檢及它查四、問題結(jié)：可修改編輯7/30

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.

入院診斷：康復(fù)醫(yī)生：檢查日期：可修改編輯8/30

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.可修改編輯9/30

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.可修改編輯10/30

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.可修改編輯11/30

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.可修改編輯12/30

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可修改編輯13/30

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.訓(xùn)練登記姓

名

性別

民族

出生年月

年

月家庭住址家長姓名殘疾等

與殘疾兒童關(guān)系

聯(lián)系電話□一級□二級□三級□四級是否伴其它殘疾□視力□聽力□言語□智力□精神□多重診斷機(jī)及時(shí)間機(jī)構(gòu)名稱：診斷結(jié)果：診斷時(shí)間：

年

月致殘?jiān)踹z傳□發(fā)育障礙□疾病□創(chuàng)傷或意外傷害□中毒與過敏反應(yīng)□不良文化因素□其他□原因不明既往醫(yī)、康復(fù)情況□藥物治療□手術(shù)□矯形器□傳統(tǒng)方法□輔助器具□康復(fù)治療□其他可修改編輯14/30

需要說明的情況

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康復(fù)訓(xùn)練人員簽名

年

月

日腦癱兒童合功能評定

一認(rèn)功

四自動

二言功

可修改編輯15/30

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b

五社適

三運(yùn)能

可修改編輯16/30

精選資料

日常生活動能力（ADL)評表

可修改編輯17/30

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兒童感覺合能力發(fā)展定量表從這5

很這

有候3

常如2

總?cè)?

可修改編輯18/30

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可修改編輯19/30

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感統(tǒng)綜評：

屬覺合

度調(diào)構(gòu)音器官構(gòu)與運(yùn)動功的主觀評估可修改編輯20/30

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構(gòu)音器官構(gòu)與運(yùn)動功的客觀評估口輪運(yùn)速（DR）況漢語構(gòu)音力測驗(yàn)

漢語構(gòu)音力測驗(yàn)記錄

—

j

i

可修改編輯21/30

v精選資料v

tl

ii注:1.評估由康復(fù)訓(xùn)練人員進(jìn)行。2.訓(xùn)練對象的初次評估需逐項(xiàng)評估，中期和末期主要針對初次評估結(jié)果確定的重點(diǎn)訓(xùn)練領(lǐng)域及項(xiàng)目進(jìn)行評估。3.在進(jìn)行評估時(shí)，訓(xùn)練對象可使用假肢、矯形器、生活自助器具等輔助器具。4.評估時(shí)應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行評分。可修改編輯22/30

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.訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)功能摘要：評估報(bào)告長期目標(biāo)：康復(fù)目標(biāo)

短期目標(biāo)：訓(xùn)練內(nèi)容：訓(xùn)練計(jì)劃

器械使用：治療師名

家長簽

制定日可修改編輯23/30

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.訓(xùn)

練

記

錄記錄日期

年

月

日

康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：記錄日期

年

月

日

康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：記錄日期

年

月

日

康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：記錄日期

年

月

日

康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：記錄日期

年

月

日

康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：記錄日期

年

月

日

康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：可修改編輯24/30

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.注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員每一個(gè)月將訓(xùn)練內(nèi)容、次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題及解決辦法等情況填寫一次。評估與總結(jié)階段評估與總結(jié)評分

初次分?jǐn)?shù)

階段分?jǐn)?shù)

提高分?jǐn)?shù)（初次至本階段）小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況癱兒童當(dāng)前的能力水平和主要困難練中存在哪些問題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：康復(fù)訓(xùn)人員簽名：

評估日：

年

月

日可修改編輯25/30

階段評估與總結(jié)評分初次分?jǐn)?shù)

階段分?jǐn)?shù)

精選資料

.

提高分?jǐn)?shù)（初次至本階段）小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況癱兒童當(dāng)前的能力水平和主要困難練中存在哪些問題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：康復(fù)訓(xùn)人員簽名：

評估日：

年

月

日階段評估與總結(jié)評分

初次分?jǐn)?shù)

階段分?jǐn)?shù)

提高分?jǐn)?shù)（初次至本階段）小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況癱兒童當(dāng)前的能力水平和主要困難練中存在哪些問題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：康復(fù)訓(xùn)人員簽名：

評估日：

年

月

日注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目文字描述或在“□”中劃√?？尚薷木庉?6/30

階段評估與總結(jié)評分初次分?jǐn)?shù)

階段分?jǐn)?shù)

精選資料

.

提高分?jǐn)?shù)（初次至本階段）小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況癱兒童當(dāng)前的能力水平和主要困難練中存在哪些問題以及訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行了哪些調(diào)整：康復(fù)訓(xùn)人員簽名：

評估日：

年

月

日末期評估與總結(jié)評分

末期分?jǐn)?shù)

提高分?jǐn)?shù)（初次至末期）訓(xùn)練效□顯效□有效□無效實(shí)現(xiàn)康目標(biāo)情況進(jìn)一步復(fù)意見1．□繼續(xù)訓(xùn)練2．□接受教育3．□家長培訓(xùn)4．□心理輔導(dǎo)5．□知識普及6．□改變環(huán)境，提供輔助7．□參與社會生活或集體活動8．轉(zhuǎn)介：□社會救濟(jì)□醫(yī)療□護(hù)理□日間照料□托養(yǎng)9．□其它康復(fù)訓(xùn)人員簽名：

評估日：

年

月

日可修改編輯27/30

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.評

估

標(biāo)

準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于腦癱兒童在機(jī)構(gòu)或家庭進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果評估，包括康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目、評分依據(jù)和效果判定三項(xiàng)內(nèi)容。一、評估項(xiàng)目腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目共包括7項(xiàng)（詳見“訓(xùn)練評估”）二、評分依據(jù)依據(jù)腦癱兒童完成康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為4個(gè)等級評估計(jì)分。（詳見“訓(xùn)練評估”）三、效果判定通過對腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練評估項(xiàng)目進(jìn)行的初次評估、階段評估、末期默契評估的計(jì)分，判定