護理培訓呼吸監(jiān)護

護理培訓呼吸監(jiān)護呼吸監(jiān)護

山東大學齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學科吳大瑋第一頁，共91頁。概述監(jiān)測的主要目的在于提供警報，與時掌握救治機會，預防呼吸衰竭的發(fā)生，并有助于估計治療反應和推測預后，對臨床醫(yī)療及護理具有重要指導意義。第二頁，共91頁。概述呼吸監(jiān)測的病人主要包括①神志不清的患者②急性呼吸衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、肺梗塞以與重癥肌無力等發(fā)生的急性呼衰)③休克或嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡的患者④心肺復蘇后⑤重癥復合傷第三頁，共91頁。概述⑥手術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病或心肺功能減退者：⑦手術(shù)中(特別是開胸術(shù))承受麻醉和手術(shù)刺激者：⑧大手術(shù)后血流動力學不穩(wěn)或需輔助呼吸者：⑨準備脫離呼吸機者：⑩血氣進行性惡化的患者第四頁，共91頁。概述呼吸（）概念：是給全身組織輸送氧氣并排除二氧化碳的過程。它包括三個基本環(huán)節(jié)：外呼吸:包括肺通氣（外界空氣與肺之間的氣體交換過程）和肺換氣(肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程）；氣體在血液中的運輸內(nèi)呼吸:血液與組織、細胞之間的氣體交換過程第五頁，共91頁。呼吸全過程示意圖第六頁，共91頁。氣體交換的部位在肺泡和毛細血管.氣體交換（）第七頁，共91頁。通氣血流比例（）概念通氣血流比例（）失調(diào)：正常靜息狀態(tài)，肺泡通氣量和肺血流量約，比值為。①比值降低肺泡通氣明顯減少而血流無相應下降，使比值<。靜脈血流經(jīng)通氣不足的肺泡時，未經(jīng)充分氧合便進入動脈血。這種情況類似肺內(nèi)動靜脈分流，稱為功能性分流。，出現(xiàn)低氧血癥。②比值增高肺動脈栓塞、單純肺氣腫肺泡毛細血管床減少、肺血管強烈收縮和循環(huán)血量減少等情況，相應部位的肺泡通氣正常。因此比值增大的情況又稱死腔樣通氣。第八頁，共91頁。.氣體交換（）失調(diào)“死腔樣通氣”－有血沒氧“解剖分流”－有氧沒血第九頁，共91頁。死腔通氣解剖死腔包括傳送氣體的氣道的容量，稱為死腔量（）在成人約為—,(相當于)。吸入的空氣到達部分肺泡而未被利用，是由于此部份肺泡無充分的血流灌注,此稱為“肺泡死腔”，肺泡死腔在健康人自發(fā)呼吸時是最小的。死腔容量對潮氣量之比（）:正常死腔通氣占潮氣量的，肺泡通氣占，。超過～,不能再增加呼吸功呼出更多的第十頁，共91頁。通氣血流灌注不匹配—死腔通氣.死腔不伴增加。.死腔伴增加,死腔通氣量的增加可用增加潮氣量方法來補償。第十一頁，共91頁。通氣血流灌注關(guān)系—分流假如肺泡是正常血流灌注但無通氣，經(jīng)過無通氣的肺泡血液將不會氧合。因此血液流經(jīng)肺部處無氣體交換.此即是血流經(jīng)短路從右心到左心（肺內(nèi)右到左分流）第十二頁，共91頁。第十三頁，共91頁。動脈血()和血紅蛋白氧飽和度()之間的關(guān)系()飽和度

第十四頁，共91頁。監(jiān)測內(nèi)容臨床監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測血氣監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸形式監(jiān)測第十五頁，共91頁。呼吸功能監(jiān)測的目的，對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價。，對呼吸功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷。，掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計和調(diào)整治療方案。，對呼吸治療的有效性作出合理的評價。第十六頁，共91頁。臨床監(jiān)測呼吸頻率咳嗽力度呼吸節(jié)律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽診、胸片第十七頁，共91頁。呼吸形式的監(jiān)測臨床對呼吸形式的監(jiān)測主要從以下幾方面加以觀察：、觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律正常每分鐘通氣量()約為／，潮氣容積()約，呼吸頻率()約次／。第十八頁，共91頁。呼吸形式的監(jiān)測增加通常是面臨呼吸障礙的早期體征，其增加程度與潛在疾病的嚴重性成比例。事實上，當>次／時，常是呼吸肌失代償?shù)恼髡?，意味著呼吸肌疲勞即將要發(fā)生。第十九頁，共91頁。呼吸形式的監(jiān)測淺快呼吸一般在限制性呼吸困難時(胸痛、膈肌升高）出現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或顱內(nèi)壓升高時，?？梢饛埧凇@氣、呼吸與過度通氣，最后導致呼吸停止。呼吸抑制時則減慢，常見于堿血癥(>．)、嚴重低血糖、糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜麻醉藥過量、體溫過低等。第二十頁，共91頁。呼吸形式的監(jiān)測、其次，呼吸形式的監(jiān)測要觀察胸廓運動的變化。當呼吸肌疲勞時，吸氣時間分數(shù)(吸氣時間／總呼吸時間，／)也發(fā)生變化．由正常．延長到．或．，此時平時作為被動動作的呼氣肌群將主動收縮，輔助呼吸肌如胸鎖乳突肌也參與呼吸運作，出現(xiàn)三凹征，呼吸音減弱或消失，甚至出現(xiàn)胸腹部矛盾運動，即胸部與腹壁在呼吸時呈現(xiàn)不同步或反向運動，這更是呼吸肌疲勞的征象。第二十一頁，共91頁。呼吸形式的監(jiān)測呼吸形式監(jiān)測還應注意呼吸道通暢情況。上呼吸道阻塞時，患者呼吸用力，出現(xiàn)三凹征和鼻翼扇動，其原因有舌后墜、下頜松馳后退、分泌物、反流物以與鼻胃管刺激迷走反射而引起喉痙攣等。下呼吸道阻塞時，患者也可出現(xiàn)重度的呼吸困難，呼氣時間延長，聽到哮鳴音，其原因有支氣管痙攣、痰液阻塞、急性左心衰竭、肺水腫、自發(fā)性氣胸、胸腔積液等第二十二頁，共91頁。血氣監(jiān)測指標動脈血氣靜脈血氣氧氣交換效率呼出氣二氧化碳第二十三頁，共91頁。血氣分析都分析哪些指標？直接測定指標：、、間接測定指標：、、、、第二十四頁，共91頁。一、動脈血氣測定第二十五頁，共91頁。.概念:溶液中濃度的負對數(shù)。取決于：之比正常值:動脈血～極值：<、>第二十六頁，共91頁。.動脈血氧分壓();概念:物理溶解在動脈血漿中的

分子所產(chǎn)生的張力正常值:（ｍｍｇ）第二十七頁，共91頁。影響因素當血中血紅蛋白()量與心輸出量無變化時，將直接影響血液氧含量及對重要臟器組織的供氧能力。受吸入氣氧濃度、肺通氣功能、彌散功能及肺內(nèi)分流量的影響，并隨年齡增長而略有降低。第二十八頁，共91頁。測定的意義判斷低氧血癥：<（ｍｍｇ）為低氧血癥<（ｍｍｇ）為慢性呼吸衰竭的血氧分壓判定指標<（ｍｍｇ）為急性呼吸衰竭的判定標準第二十九頁，共91頁。.動脈血二氧化碳分壓()概念:物理溶解在動脈血漿中的

分子所產(chǎn)生的張力。正常值:～（ｍｍｇ）[]:第三十頁，共91頁。測定的意義由于二氧化碳彌散能力遠大于氧的彌散能力，肺換氣功能障礙對的影響遠小于的影響，單純換氣障礙通常不引起的明顯改變，所以主要作為肺通氣功能的監(jiān)測指標。第三十一頁，共91頁。測定的意義、判斷肺泡通氣狀態(tài)<表示通氣過度，尤其當<（ｍｍｇ）時可產(chǎn)生嚴重低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。>常表示通氣不足，為高碳酸血癥，可致呼吸性酸中毒、判斷呼吸衰竭的類型>（ｍｍｇ）為診斷型呼吸衰竭的指標之一第三十二頁，共91頁。測定的意義、指導治療在使用機械通氣的，患者可根據(jù)血氣分析結(jié)果對某些參數(shù)加以選擇和調(diào)節(jié)，以使血氣維持正常范圍第三十三頁，共91頁。血氣分析結(jié)果和調(diào)節(jié)血氣分析選擇和調(diào)節(jié)↑，→↑↑,通氣量↑↓,吸氣壓↑↓↓↓,通氣量↓,吸氣壓↓↑↓↓↓↑↑,吸氣時間↑↑，↓↑↑,吸氣壓↑,通氣量↑↑，→或↑↓↑,吸氣時間↓第三十四頁，共91頁。血氣監(jiān)測指標為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測動脈血氣，避免頻繁取血的弊端，經(jīng)皮動脈血氣監(jiān)測技術(shù)已得到較快的發(fā)展。經(jīng)皮氧分壓（）和經(jīng)皮二氧化碳分壓（）測定是利用電極和電極緊密地貼于患者皮膚，電極直接測定加溫后皮膚表面的和，根據(jù)和的變化來了解和情況。≈×≈×第三十五頁，共91頁。經(jīng)皮動脈血氣監(jiān)測技術(shù)第三十六頁，共91頁。動脈血氧飽和度

（）動脈血中血紅蛋白實際含氧量與其最大結(jié)合能力之比正常值>臨床意義同，在正常時，反映動脈血中所含氧量。第三十七頁，共91頁。經(jīng)皮動脈血氧飽和度()與動脈血測定值十分接近，但隨改變略有變化。當>％當～％當<％第三十八頁，共91頁。脈搏血氧儀缺點是在高氧分壓時測定不夠敏感，局部血流灌注不良時測值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時也影響結(jié)果。傳感器位置安置不到位；指甲過長，涂指甲油影響信號檢測；強光環(huán)境對信號的干擾；在同側(cè)手臂測量血壓時，影響末梢血管搏動，均會影響結(jié)果第三十九頁，共91頁。血氣監(jiān)測指標混合靜脈血氧分壓和氧飽和度測定第四十頁，共91頁。、當對危重患者應用漂浮導管或中心靜脈導管時．可直接取右心或肺動脈或腔靜脈的血樣測定混合靜脈血氧分壓()或混合靜脈血血氧飽和度()。第四十一頁，共91頁?；旌响o脈血氧分壓（）－×年齡±

為混合靜脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力什么是混合靜脈血？第四十二頁，共91頁?；旌响o脈血氧分壓（）－反映組織攝取氧的狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創(chuàng)監(jiān)測，不常進行；可由周圍靜脈血來代替第四十三頁，共91頁?；旌响o脈血氧飽和度（）為混合靜脈血中血紅蛋白實際氧結(jié)合量與最大結(jié)合量之比。正常為～第四十四頁，共91頁。的測定意義是一項反映危重病人心肺功能狀態(tài)的重要指標，<一般均伴有組織氧合障礙。必須注意的是膿毒血癥時組織利用氧障礙，但可伴有的升高，此可能因血管灌流超過代謝所需，局部發(fā)生動靜脈分流所致心排血量下降、降低、血紅蛋白減少或氧耗增加均可使下降：而向組織輸氧增加、氧耗降低、組織對氧攝取減少、心內(nèi)左至右分流等可引起升高。第四十五頁，共91頁。動脈血氧分壓吸入氣氧濃度比值(／)氧合指數(shù)當為．時，ｍｍｇ／正常值為ｍｍｇ）第四十六頁，共91頁。()／的測定意義／常用于危重患者的床邊監(jiān)測，能體現(xiàn)通氣和換氣功能。－ｍｍｇ時為輕度呼吸衰竭，ｍｍｇ為中度呼衰，ｍｍｇ）為重度呼衰。病人治療后／>ｍｍｇ）預后較好，（ｍｍｇ－ｍｍｇ）則預后極差。第四十七頁，共91頁。血氣監(jiān)測指標呼出氣二氧化碳的監(jiān)測第四十八頁，共91頁。按公式－／為呼出氣二氧化碳分壓。收集呼出氣于道氏袋中，測其二氧化碳分壓即為。第四十九頁，共91頁。（一）呼氣末分壓（）呼氣末分壓（）健康人呼氣氣樣的平均值通常比低呼出氣二氧化碳濃度在潮氣末最高，接近肺泡氣水平。因此，可以代表，而且根據(jù)可以算出，。健康人×－（單位）第五十頁，共91頁。的測定意義連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳分壓()或濃度，在機械通氣治療中有較大的實用意義。潮氣末二氧化碳分壓()可反映肺泡氣二氧化碳分壓，且與相關(guān)良好，絕對值接近。因而可根據(jù)的測定來調(diào)整機械通氣參數(shù)，減少動脈血氣分析次數(shù)，通過呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測還可得到二氧化碳產(chǎn)生量、死腔／潮氣量比值等重要參數(shù)。第五十一頁，共91頁。的測定意義疾病情況下，如嚴重失調(diào)時，與差距增大。肺內(nèi)通氣不均患者，其呼出氣二氣化碳信號不形成一個平臺。此時不再可靠地反映出的變化第五十二頁，共91頁。的測定意義此外，測定值受吸氧濃度影響，當氧濃度為％時，測定值應乘以；氧濃度為％時，應乘以。在機械通氣患者應用時，若與差值縮小，說明使有效肺泡通氣增加，死腔減少，肺內(nèi)分流量了減少，可以幫助判斷所調(diào)節(jié)的值是否恰當?shù)谖迨?，?1頁。導致改變的臨床情況改變原因突然↑束帶松開，靜注碳酸氫鈉，重吸收逐漸↑通氣不足，生成過多突然↓呼吸驟停，誤插食道，管路漏氣，大塊，氣道梗阻，突然通氣過度逐漸↓通氣過度，氧耗量↓，第五十四頁，共91頁。第二節(jié)肺功能監(jiān)測第五十五頁，共91頁。肺功能測定是以呼吸生理為基礎的醫(yī)學計量測試技術(shù)，是現(xiàn)代肺科（內(nèi)科、外科）不可缺少的檢測項目。呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指導 治療、評定治療效果和估計病人的預后。第二節(jié)肺功能監(jiān)測第五十六頁，共91頁。肺功能監(jiān)測指標肺容量：、、、呼吸力學：氣道壓力（）、肺順應性（）、氣道阻力（）呼吸中樞功能呼吸肌功能第五十七頁，共91頁。肺功能監(jiān)測指標一、肺容量監(jiān)測第五十八頁，共91頁。一、肺容量監(jiān)測肺容積是指肺（包括氣道和肺泡）內(nèi)容納的氣體量，通過測定不同幅度的呼吸狀態(tài)（平靜、最大深呼吸等）時所產(chǎn)生的容量改變在肺功能檢測中肺容積和肺容量有基本相同的含義，肺容積是通過肺內(nèi)所含氣體量來表達的。第五十九頁，共91頁。一、肺容量監(jiān)測監(jiān)測肺容量的意義：①肺容量的變化，直接影響氣體在肺毛細血管床進行氣體交換：②反映肺的力學功能：③反映病情好壞：④反映患者對治療的反應。第六十頁，共91頁。靜態(tài)肺容量潮氣量（，）補吸氣量（，）補呼氣量（，）殘氣量（，）深吸氣量（，）功能殘氣量（，）肺活量（，）肺總量（，）第六十一頁，共91頁。第六十二頁，共91頁。臨床常用的肺容量測定項目：肺活量（）肺總量（)、殘氣量（)功能殘氣量（）其他：潮氣量（)、、、第六十三頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測(一)潮氣容積(，)也稱潮氣量定義：平靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。正常人：～／正常人每小時有～次“嘆氣”，其潮氣量為平靜呼吸時的～倍。第六十四頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測影響其變化因素：、體位的改變亦可致減少，如頭低°時減少％，截石位減少％，俯臥位有支墊者減少％，無支墊者減少％，仰臥位用膽囊墊者減少％。這種減少主要為膈肌活動受限和肺內(nèi)淤血引起，可通過加快呼吸頻率來維持肺泡有效通氣量、淺快呼吸、吸氣肌衰竭時可使減少。第六十五頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測、但如果麻醉過深或使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥而抑制了呼吸中樞，則呼吸頻率不能有效增快，患者將面臨缺氧和二氧化碳蓄積危險。、再則定容式通氣亦可因肌肉松馳或氣管導管囊漏氣或接頭松脫等而不能保證達到預定潮氣量，造成通氣不足第六十六頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測、文獻報道在術(shù)后第～天明顯低于術(shù)前，其中以術(shù)后第天最低，手術(shù)天后可恢復到術(shù)前水平。第六十七頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測、發(fā)熱或運動時，增大（機體耗氧與二氧化碳產(chǎn)生量明顯增加，呼吸深快）、代謝性酸中毒時呼吸代償出現(xiàn)深大呼吸，增大、阻塞性通氣障礙深慢呼吸，增大第六十八頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測病理生理變化：過大可導致呼吸性堿中毒，并使胸腔內(nèi)壓力增加，回心血量減少。第六十九頁，共91頁。一、肺容量的監(jiān)測臨床指導意義：從機械通氣過渡到自主呼吸時潮氣量會下降，但如果下降>機械通氣潮氣量的％，則有可能需要重新上機。第七十頁，共91頁。(二)每分鐘通氣量(，)定義：平靜呼吸時每分鐘吸入或呼出的氣量稱為。潮氣容積()×呼吸頻率()正常值～／，平均為。第七十一頁，共91頁。(二)每分鐘通氣量(，)影響變化因素、當較正常增加，可能有兩種情況：①在正常范圍，此時患者呼吸深快，增加與機體代謝需要相一致，如運動或發(fā)熱時：第七十二頁，共91頁。(二)每分鐘通氣量(，)②<，甚至<時，此時患者呼吸深快，通氣過度，二氧化碳排出過多，增加超過機體代謝需要，出現(xiàn)呼吸性堿中毒與血值增高。見于：機械通氣時參數(shù)調(diào)整不當，精神因素等第七十三頁，共91頁。(二)每分鐘通氣量(，)、手術(shù)影響：術(shù)后第～天，明顯高于術(shù)前，以術(shù)后第天達高峰，至術(shù)后天一般可恢復到術(shù)前水平。第七十四頁，共91頁。(二)每分鐘通氣量(，)病理生理變化：當較正常降低，患者通氣不足，不能完全排除機體代謝產(chǎn)生的二氧化碳，因而>，甚至>此時可出現(xiàn)呼吸性酸中毒與血值下降，反之呼吸性堿中毒及出現(xiàn)值上升第七十五頁，共91頁。肺功能監(jiān)測二、呼吸力學的監(jiān)測第七十六頁，共91頁。二、呼吸力學的監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測，主要從力學的觀點對呼吸運動進行分析，對呼吸功能的診斷和治療提供依據(jù)。呼吸力學監(jiān)測的內(nèi)容主要包括：氣道壓力順應性氣道阻力呼吸中樞功能呼吸肌功能等測定第七十七頁，共91頁。正常呼吸時的力學吸氣相動力吸氣肌收縮阻力彈性回縮力（彈）氣體與氣體、氣體與氣道摩擦（氣道）呼氣相動力彈性回縮力阻力氣道被忽略的阻力：慣性阻力、粘滯阻力第七十八頁，共91頁。呼吸系統(tǒng)的力學特性動力阻力肺充氣狀態(tài)第七十九頁，共91頁。呼吸系統(tǒng)的力學模型

氣道阻力

彈性阻力順應性

第八十頁，共91頁。(一)氣道壓力(，)氣道壓力在每一呼吸周期內(nèi)不斷變化，監(jiān)測氣道壓力在于：①更好地使用機械通氣：②評估胸肺彈性回縮力：③估計呼吸肌的力度和患者自主呼吸能力：④評估心、血管承受的壓力第八十一頁，共91頁。(一)氣道壓力(，)、最大吸氣壓力——峰壓(．)指機械通氣時，患者吸氣相最大的氣道壓力正常值～(～)反映氣體進入肺內(nèi)所克服的阻力。氣道阻力增加或胸肺彈性回縮力增加可致峰壓增高。當>()時會造成氣壓損傷。第八十二頁，共91頁。(一)氣道壓力(，)