鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施程序化鎮(zhèn)靜

關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施程序化鎮(zhèn)靜第1頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日在ICU重癥患者處于強(qiáng)烈刺激的常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。第2頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

研究表明：對離開ICU的病人,約有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。

2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布《中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》：

推薦意見：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）。第3頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

《中國ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》發(fā)布5年來，實施的怎么樣?第4頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)谋壤^高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者百分?jǐn)?shù)第5頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)

靜

的

危

險

...鎮(zhèn)靜不當(dāng)?shù)奈ｋU第6頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不當(dāng)比例高問題在哪里?第7頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

醫(yī)護(hù)人員忽視了患者的疼痛及疼痛評估第8頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜觀念仍然不足JCritCare,2010;25:451KaolanL,CritCare.2000;4(Supply1):S110.患者百分?jǐn)?shù)第9頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51第10頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜評估的重視度不夠；沒有

用鎮(zhèn)靜評分來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平BrJAnaesth2001;87:186鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用率低；英國鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用最多，是72%，德國49%，法國40%；—?dú)W洲各國鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用第11頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日評估頻次不確定CritCareMed.2006;34(2):374-80.—加拿大鎮(zhèn)靜調(diào)查第12頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

解決鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問題：忽視了疼痛及疼痛評估、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少<鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南>發(fā)布5年來第13頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo);并根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。第14頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)第15頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險第16頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀第17頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)第18頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃，主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：Ramsay’s評分：3-4分，有時為保證MV的順利實施，需深度鎮(zhèn)靜。

第19頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)第20頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛評估可交流患者患者的自我報告可能是最好的疼痛報告方式

數(shù)字評分,從0-10(不痛—疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。語言評分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度面部表情評分法：術(shù)后疼痛評分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，第21頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日不可交流的患者因為存在認(rèn)知缺損

鎮(zhèn)靜麻醉或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評價危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性鎮(zhèn)痛評估第22頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜評估

臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評分

Ramsay評分

Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。第23頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.應(yīng)用最多的是Ramsay評分，其次是MAAS和SAS評分；—法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用第24頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分Crit

CareMed.2006;34:374.—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例第25頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日清醒不清醒第26頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日RamsayScale的特點簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分第27頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日Ramsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項：（1）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平第28頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日第29頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日第30頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日主觀評分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運(yùn)動反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)第31頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）第32頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評分<2分為鎮(zhèn)靜不足，>5為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度

BIS為58.5時，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高

BIS為82.5時，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5第33頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日第34頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日BIS的應(yīng)用范圍第35頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜評分應(yīng)用注意事項個體化選擇評分方法主、客觀評分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.第36頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)第37頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7第38頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日每日喚醒指南推薦2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）第39頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義—降低MV時間、ICU留治時間和住院時間第40頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日每日喚醒的意義NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477—減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量第41頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日每日喚醒時需觀察的指標(biāo)第42頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日每日喚醒的缺點王藝萍、康焰，華西醫(yī)學(xué)2007，22（3）：614－6第43頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日程序化鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)第44頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第45頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理鹽水至50ml咪唑安定50mg/生理鹽水至50ml/丙泊芬400mgICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時評價鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制第46頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例維持量:按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量負(fù)荷量:每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平—負(fù)荷量和維持量第47頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)每小時減少咪唑安定1mg每小時增加咪唑安定1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)第48頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~25%劑量遞減

ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第49頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物第50頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日理想的鎮(zhèn)靜藥物對血液動力學(xué)干擾小快速起效和失效不易快速耐受性價比高沒有累積效應(yīng)易于滴定鎮(zhèn)靜深度理想的鎮(zhèn)靜藥物第51頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類 咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚

異丙酚

500mg/50ml；200ml/20ml

中樞性α受體激動劑右美托咪定200ug/2ml第52頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。第53頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

丙泊酚蘇醒更迅速

西班牙多中心研究，98例ICU患者接受丙泊酚或咪唑安定鎮(zhèn)靜至少48小時，停藥至蘇醒的平均時間23137n=98p<0.05至蘇醒的時間（分鐘）0306090120150丙泊酚咪唑安定ChamorroC,etal.CritCareMed.1996;24:932-9.第54頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚的患者（>5mg·kg-1·h-1）。表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時加強(qiáng)對癥支持。第55頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）α2受體激動劑：有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動過緩和／或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。第56頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日

鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，

首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的患者。鎮(zhèn)靜藥物的給予

第57頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日短期鎮(zhèn)靜（≤3d）：

丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。

ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。第58頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日長期（>3d）鎮(zhèn)靜：

氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。第59頁，共66頁，2023年，2月20日，星期日常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量

藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03