兒科學(xué) 新生兒顱內(nèi)出血

新生兒顱內(nèi)出血intracranialhaemorrhageofthenewborn12

新生兒顱內(nèi)出血的病因新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療重點(diǎn)22

病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防32早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)42早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)層未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞血管壁破裂出血腦室周?chē)夜苣は率夜苣は鲁鲅X室周?chē)踪|(zhì)出血腦室出血血液外滲穿破室管膜動(dòng)脈壓病因和發(fā)病機(jī)制152胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)62缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓病因和發(fā)病機(jī)制272產(chǎn)傷

胎位不正、胎兒過(guò)大、產(chǎn)程延長(zhǎng)等使胎兒頭部過(guò)分受壓高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷病因和發(fā)病機(jī)制382

胎兒過(guò)大

產(chǎn)程延長(zhǎng)

胎位不正

胎兒頭部過(guò)分受壓92

胎頭吸引

臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)102

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防112神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、黃疸、貧血常見(jiàn)癥狀和體征122分型

腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血

硬腦膜下出血

小腦出血

腦實(shí)質(zhì)出血

132腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血PVH-IVH

Ⅰ級(jí)室管膜下出血

Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大

Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)142發(fā)病率GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高發(fā)生時(shí)間3天內(nèi)預(yù)后Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥臨床特點(diǎn)152頭顱B超

腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面

:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯162腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血

冠狀切面:右側(cè)腦室內(nèi)出血(箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)→右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭）.頭顱B超172頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(箭頭）側(cè)腦室體部出血(箭頭）182側(cè)腦室積血(箭頭）左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(箭頭）右室管膜下出血(箭頭）

腦室內(nèi)出血(箭頭）腦室擴(kuò)大（箭頭）頭顱CT192原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）202病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡后遺癥交通性或阻塞性腦積水

臨床特點(diǎn)212頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇222頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫232腦實(shí)質(zhì)出血IPH

出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥：腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫242頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)252HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫

頭顱CT262彌漫性皮層下出血（箭頭）及基底節(jié)出血（箭頭），彌漫性水腫頭顱MRI272右側(cè)室管膜下出血（箭頭）白質(zhì)血腫（箭頭）頭顱CT282硬腦膜下出血SDH

由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）292臨床特點(diǎn)出血量少無(wú)癥狀，少數(shù)慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時(shí)出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視

嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂出生后數(shù)小時(shí)死亡302頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭）右側(cè)硬腦膜下大量出血.312頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）322小腦出血CH

包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂332多見(jiàn)于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡

臨床特點(diǎn)342頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）

冠狀切面矢狀切面352

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷治療預(yù)后預(yù)防362診斷病史、癥狀、體征提供診斷線索

頭顱B超CT、MRI確診372頭顱B超無(wú)須搬動(dòng)患兒，無(wú)放射線損傷對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后3天、1周、1個(gè)月時(shí)各查1次檢查PVL最佳時(shí)間是生后3～4周382CT

有助于了解顱內(nèi)出血類(lèi)型最適檢查時(shí)間為生后2～5天392

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷

治療預(yù)后預(yù)防402治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水412支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH維持正常的滲透壓及灌注壓422止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d432控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg，

12～24小時(shí)后給維持量，為5mg/(kg·d)

安定苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

442

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次452治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)PVH-IVH

病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)462

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷治療

預(yù)后預(yù)防472預(yù)后與出血部位、出血量、胎齡及其他圍