2013年加拿大心血管協(xié)會(huì)兒童心力衰竭診療指南解讀

2013年12月底加拿大心血管協(xié)會(huì)發(fā)表了兒童心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)診療指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)。指南主要針對(duì)兒童心血管專(zhuān)業(yè)的一線(xiàn)臨床醫(yī)生及其他可能在臨床工作中評(píng)估或診治心衰患兒的醫(yī)生，對(duì)臨床實(shí)踐有很強(qiáng)的指導(dǎo)性，尤其對(duì)于首診懷疑心衰而原發(fā)病不明確患兒的診療提供了重要依據(jù)。本文將就該指南的要點(diǎn)進(jìn)行闡述和解讀，以利于我國(guó)兒科醫(yī)生借鑒參考。指南的起始部分對(duì)全球兒童心衰的診療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，指出目前兒童心衰在發(fā)達(dá)國(guó)家的主要病因?yàn)樵l(fā)性心肌病，而先天性心臟病導(dǎo)致的心衰僅為少數(shù)，其他病因還包括心肌炎、代謝性疾病、內(nèi)分泌紊亂及腎臟疾病等。但就全球范圍來(lái)說(shuō)，寄生蟲(chóng)感染、營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)濕性心臟病引起的心衰還占到一定比例。由于兒童心衰并不常見(jiàn)，一線(xiàn)臨床醫(yī)生及急診醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)有限，目前87%的心衰患兒診斷時(shí)已經(jīng)進(jìn)入失代償階段，而近50%有癥狀的心衰患兒在5年內(nèi)進(jìn)展為心臟移植的對(duì)象，因此提高一線(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)兒童心衰的識(shí)別和診斷能力、以達(dá)到早期診斷和治療是這個(gè)指南的主要目的。指南主要包括以下三個(gè)主要部分。1兒童心衰的定義與臨床表現(xiàn)1.1定義兒童心衰的定義與成人相似，即：在適當(dāng)?shù)男穆氏滦呐K不能向體循環(huán)或肺循環(huán)提供足夠的血流，或者不能以適當(dāng)?shù)某溆瘔航蛹{靜脈回流，并對(duì)心臟本身、循環(huán)系統(tǒng)及患兒造成不利影響。該定義實(shí)際上包含了收縮功能障礙、舒張功能障礙及心衰的長(zhǎng)期作用(神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié))對(duì)心臟及全身各器官造成的影響。1.2兒童心衰的特有癥狀指南指出在兒童有兩種比較特殊的心衰表現(xiàn)，一是左向右分流的先天性心臟病時(shí)，患兒同時(shí)存在肺循環(huán)充血和體循環(huán)灌注不足，即射血分?jǐn)?shù)正常的心衰，而有別于成人心衰通常出現(xiàn)的體循環(huán)灌注不足導(dǎo)致肺循環(huán)淤血的情況；另一種是從嬰兒期到青春期心衰的癥狀有鮮明的年齡特點(diǎn)，即嬰幼兒以呼吸困難和喂養(yǎng)困難為主要表現(xiàn)，而青春期以運(yùn)動(dòng)后氣促和乏力為主要表現(xiàn)，但本質(zhì)上都是活動(dòng)時(shí)的代謝需求增加。指南對(duì)嬰幼兒及年長(zhǎng)兒的心衰的臨床癥狀列表對(duì)比，十分簡(jiǎn)明。比如嬰兒期心衰常見(jiàn)呼吸急促、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育落后、多汗及面色蒼白，而水腫相對(duì)隱匿或少見(jiàn)。值得強(qiáng)調(diào)的是生長(zhǎng)發(fā)育落后是兒童心衰特有的表現(xiàn)之一，對(duì)于發(fā)育落后的孩子除了關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況及消化系統(tǒng)疾病以外，應(yīng)注意心臟疾病的專(zhuān)科篩查，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的孩子也應(yīng)注意心功能的專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)，以早期發(fā)現(xiàn)心衰的潛在病因。1.3兒童心衰的體征隨年齡變化程度較小，與成人類(lèi)似，但應(yīng)注意兒童正常值，尤其注意呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈怒張、肝臟增大和水腫等體征。1.4兒童心衰的原發(fā)疾病表現(xiàn)除了心衰這一共同表現(xiàn)，各種原發(fā)病還有其自身的特點(diǎn)，指南介紹了原發(fā)性心肌病及心肌炎的臨床識(shí)別。原發(fā)性心肌病中，著重介紹了擴(kuò)張型心肌病、心肌致密化不全、限制型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病的主要特點(diǎn)，言簡(jiǎn)意賅。總之，當(dāng)遇到以急性失代償心衰癥狀(如乏力、食欲缺乏、腹痛、不明原因呼吸急促或心動(dòng)過(guò)速)就診的患兒，應(yīng)注意心肌病的可能性，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷線(xiàn)索。應(yīng)該特別注意對(duì)肌營(yíng)養(yǎng)不良等肌肉病患兒進(jìn)行常規(guī)心功能的篩查，因?yàn)檫@類(lèi)患兒通常在學(xué)齡期即可出現(xiàn)心臟的受累，但肌無(wú)力的癥狀可能掩蓋其心衰的表現(xiàn)。心肌炎也是兒童心衰的常見(jiàn)原因之一，對(duì)于有前驅(qū)感染史及非特異呼吸道或消化道癥狀(如腹痛可能是消化道缺血的表現(xiàn))的兒童，如果出現(xiàn)與其他臨床表現(xiàn)不能匹配的疲乏、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓降低時(shí)應(yīng)注意心肌炎的可能性。在考慮到心肌炎的同時(shí)，注意警惕暴發(fā)性心肌炎，后者在極短的時(shí)間內(nèi)可以迅速進(jìn)展引起患兒死亡，其常常表現(xiàn)為急性心衰、心源性休克及室性心律失常。應(yīng)注意急性心肌炎，尤其是暴發(fā)性心肌炎患兒的心臟大小可能是正常的。1.5兒童心衰臨床表現(xiàn)的評(píng)估與分型指南指出常用的紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)及改良的Ross分級(jí)均可以對(duì)已確診心衰的患兒進(jìn)行癥狀評(píng)估，但從目前的循證證據(jù)水平來(lái)看，這些分級(jí)尚不足以用于心衰的診斷和決定心衰患兒的預(yù)后，分級(jí)對(duì)預(yù)后的價(jià)值有待在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此亟待提出兒童心衰預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。對(duì)于初診的可疑心衰的患兒治療前的評(píng)估流程是該指南的一個(gè)亮點(diǎn)。其實(shí)用價(jià)值在于，從具體的患兒初診時(shí)的臨床癥狀出發(fā)來(lái)評(píng)價(jià)患兒病情，幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別心衰癥狀的輕重程度，而不是簡(jiǎn)單地說(shuō)“心衰患兒應(yīng)該入院”，更方便應(yīng)用于臨床實(shí)踐。一個(gè)簡(jiǎn)單的四格圖示將初診的失代償心衰的表現(xiàn)分為A～D四種類(lèi)型，即有或無(wú)循環(huán)淤血和有或無(wú)低灌注這四種情況的排列組合。循環(huán)淤血的癥狀包括呼吸急促、端坐呼吸(肺循環(huán)淤血)及下肢水腫、腹水(體循環(huán)淤血)；低灌注表現(xiàn)為低血壓、肢端涼及意識(shí)障礙。比較而言，體循環(huán)低灌注對(duì)生命的威脅更為直接，但同為低灌注的情況下，是否伴有循環(huán)淤血的治療決策有所不同。因此從病情的嚴(yán)重程度來(lái)說(shuō)，A“干而溫”(即既無(wú)循環(huán)淤血也無(wú)灌注不足，以下類(lèi)推)和B“腫而溫”相對(duì)較輕，而C“腫而涼”和D“干而涼”相對(duì)較重，隨著病情演變各型之間可以轉(zhuǎn)化。這四種情況相應(yīng)的處理流程將在第三部分進(jìn)行闡明。2兒童心衰的診斷這一部分主要介紹了在臨床考慮到心衰診斷時(shí)可以進(jìn)行的輔助檢查，檢查目的包括三個(gè)方面：明確心衰的診斷、分析血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、確定心衰的病因。2.1胸部X線(xiàn)胸部X線(xiàn)是該指南推薦的一線(xiàn)檢查，一般來(lái)說(shuō)心影增大可能是主要的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。不難理解，胸部X線(xiàn)檢查操作簡(jiǎn)單便捷，而且X線(xiàn)上的心影增大與超聲心動(dòng)圖中心室擴(kuò)大有較好的相關(guān)性，故首先推薦。但是其敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低。2.2生化及常規(guī)化驗(yàn)檢查指南推薦將電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺激素水平及血常規(guī)作為心衰患兒初診時(shí)的常規(guī)檢查，一方面有助于評(píng)估患兒心衰常見(jiàn)的并發(fā)癥，另一方面也有助于評(píng)估患兒的原發(fā)病。部分指標(biāo)如低鈉血癥還可能提示預(yù)后不良。2.3心電圖指南推薦所有心衰患兒都必須行心電圖檢查。雖然心衰并沒(méi)有特征性的心電圖改變，但是心電圖對(duì)病因可以有所提示，比如高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、aVL)異常Q波提示左側(cè)冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，雙房肥大提示限制性心肌??；有些心律失常本身即可導(dǎo)致心衰，如房性心動(dòng)過(guò)速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯及頻發(fā)的室性期前收縮等。另外，部分心電圖改變有助于預(yù)后判斷，部分心律失常可以是心衰的加重因素，需及早發(fā)現(xiàn)。2.4動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)對(duì)于心衰患兒Holter不需作為一線(xiàn)檢查。但在懷疑肥厚型心肌病、致心律失常右室心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病時(shí)應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)檢查，并在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)Holter，因這幾種原發(fā)病與心律失常關(guān)系甚為密切。而對(duì)肌營(yíng)養(yǎng)不良的患兒則應(yīng)注意監(jiān)測(cè)室性期前收縮的情況，因其與預(yù)后相關(guān)。2.5超聲心動(dòng)圖對(duì)考慮心衰的患兒應(yīng)盡早完善超聲心動(dòng)圖的檢查，其重要性顯而易見(jiàn)。在首次檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)先天性心臟病(包括冠狀動(dòng)脈異常)，注意左室舒張末徑、射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率及舒張功能的評(píng)價(jià)，注意瓣膜反流的評(píng)價(jià)，注意有無(wú)心內(nèi)血栓形成。指南中將收縮功能障礙定義為射血分?jǐn)?shù)小于55%和(或)短軸縮短率小于25%，將心衰的指標(biāo)量化，便于臨床判斷。在治療和隨訪(fǎng)過(guò)程中還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)超聲的各項(xiàng)指標(biāo)。為了早期發(fā)現(xiàn)心衰的患兒，指南還特別強(qiáng)調(diào)對(duì)沒(méi)有心衰癥狀、但有心衰風(fēng)險(xiǎn)患兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的篩查，如應(yīng)用蒽環(huán)類(lèi)化療藥物的腫瘤患兒、部分遺傳代謝病及神經(jīng)肌肉病的患兒等。2.6生物標(biāo)記物指南主要對(duì)腦利鈉肽(brain

natriuretic

peptide，BNP)和肌鈣蛋白進(jìn)行了闡述。目前認(rèn)為BNP及其前體的N末端肽段NT-proBNP可以作為兒童心衰病情的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，指南推薦應(yīng)對(duì)心衰患兒進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)，有助于鑒別心衰與非心血管疾病。雖然有研究表明BNP或NT-proBNP可以用于兒童心衰的臨床診斷及病情監(jiān)測(cè)，但是指南認(rèn)為“以BNP為指導(dǎo)的兒童心衰治療策略”的臨床證據(jù)還不夠充分，目前不足以作為指南來(lái)推薦。心臟肌鈣蛋白并沒(méi)有被直接推薦，其主要問(wèn)題是兒童正常值難以確定，并且對(duì)心衰診斷的提示意義有限。2.7代謝篩查及基因檢測(cè)指南推薦對(duì)所有心衰患兒應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)個(gè)人史及三代以?xún)?nèi)的家族史。對(duì)疑有遺傳代謝病或其他遺傳性心臟病的患兒或病因不明的心衰患兒推薦進(jìn)行代謝篩查或基因檢測(cè)。推薦的代謝篩查項(xiàng)目包括血氨基酸、有機(jī)酸、肉堿、乳酸水平，尿酮體、黏多糖及低聚糖等。代謝及基因檢測(cè)有利于明確診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療，對(duì)患兒家庭來(lái)說(shuō)有利于及早發(fā)現(xiàn)家庭中其他患者或攜帶者并指導(dǎo)再生育時(shí)的遺傳咨詢(xún)。2.8急性心肌炎時(shí)的心肌心內(nèi)膜活檢指南指出，對(duì)于既往體健的心衰患兒應(yīng)注意急性心肌炎的可能，尤其是在超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度及收縮功能下降程度不匹配時(shí)。無(wú)論在成人還是兒童，急性心肌炎的診斷都存在困難。但心肌心內(nèi)膜活檢并不常規(guī)推薦于兒童，原因是多方面的，包括操作本身的風(fēng)險(xiǎn)、操作取材效率低下、對(duì)治療的指導(dǎo)意義有限等。因此權(quán)衡利弊后，心肌心內(nèi)膜活檢僅推薦于那些需要明確是否心肌炎以制定重要診療決策(如心臟移植)的患兒，但是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者及體重10kg以下者應(yīng)慎重。2.9心臟磁共振目前心臟磁共振已廣泛應(yīng)用于成人心血管疾病的診斷，尤其在心肌炎的診斷上已形成共識(shí)，對(duì)預(yù)后的提示意義也較為明確，但是在兒童相應(yīng)的研究有限。所以目前心臟磁共振對(duì)于兒童心肌炎診斷的敏感性和特異性，以及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值均不明確。因此指南并沒(méi)有推薦心臟磁共振作為兒童心衰的一線(xiàn)檢查，僅僅認(rèn)為心臟磁共振可能有助于心肌炎的臨床診斷，并對(duì)部分心肌病(如心肌致密化不全、致心律失常右室心肌病)的病變或瘢痕部位有所提示。3兒童心衰的治療3.1兒童心衰的急診處理急性失代償心衰的病生理過(guò)程以循環(huán)淤血和(或)灌注不足為主，治療原則上以限制入量、利尿、正性肌力及擴(kuò)容量血管為主。3.1.1

限制入量

建議限至生理需要量的80%，以限制水的攝入為主，同時(shí)給予高熱卡食物以保證熱卡供給。3.1.2

利尿劑

袢利尿劑推薦用于存在循環(huán)淤血或充血癥狀和體征的患兒，是急性心衰治療的關(guān)鍵藥物之一，以呋塞米為首選。當(dāng)療效不佳時(shí)可以考慮聯(lián)用袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑。因缺乏資料，目前不推薦血管加壓素拮抗劑用于兒童。用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)及腎功能。3.1.3

正性肌力藥物

目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持正性肌力藥物在兒童急性心衰治療中的應(yīng)用。雖然從藥理作用上正性肌力藥物可以暫時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力，改善低灌注的狀態(tài)，但長(zhǎng)期使用帶來(lái)的心肌不良反應(yīng)大大限制了這些藥物的使用。因此指南推薦正性肌力藥物僅用于緊急情況下改善心排血量，如搶救臟器功能衰竭患兒因心排血量下降導(dǎo)致心衰，或者用于收縮功能下降以及低心排綜合征的患兒，用藥期間密切監(jiān)測(cè)心率及血壓。指南同時(shí)指出如果正性肌力藥物的使用超過(guò)48小時(shí)，應(yīng)逐漸減少藥物劑量并更換其他循環(huán)支持手段或考慮心臟移植。推薦藥物包括米力農(nóng)、多巴酚丁胺及小劑量腎上腺素，以腎上腺素為首選。值得指出，在心衰急性期處理的建議中，并未推薦國(guó)內(nèi)常用的洋地黃類(lèi)藥物，但是這類(lèi)藥物在國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)治療中對(duì)心衰控制有效，因此有待國(guó)內(nèi)開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的研究為洋地黃類(lèi)在急性心衰的應(yīng)用提供更多證據(jù)。3.1.4

血管擴(kuò)張劑

在兒童急性心衰的應(yīng)用證據(jù)較少，因此指南并未形成推薦意見(jiàn)，僅指出在心臟收縮功能下降且合并高血壓的患兒可以使用?？蛇x擇的藥物包括硝普鈉、硝酸甘油及奈西利肽，其中硝普鈉是合并高血壓的心衰患兒的首選。3.2初診心衰的診治流程在第一部分中指南將初次就診的心衰患兒臨床表現(xiàn)分為A～D四種類(lèi)型，在這一部分中繼而對(duì)各型具體的診療建議制成簡(jiǎn)明的流程圖，值得借鑒。對(duì)A型患兒，無(wú)循環(huán)淤血或灌注不足的臨床表現(xiàn)，這種情況多數(shù)為慢性心衰患兒在病程早期于就診過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)及左室大小的情況僅需加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting

enzyme

inhibitor，ACEI)或聯(lián)用β受體阻斷劑，并規(guī)律隨訪(fǎng)。對(duì)B型患兒，體循環(huán)灌注尚可，出現(xiàn)一定程度循環(huán)淤血的表現(xiàn)，治療上以利尿?yàn)槌跏贾委?，并?8～72小時(shí)后評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，包括對(duì)臨床癥狀及BNP、血鈉、肌酐及尿素的監(jiān)測(cè)，判斷容量負(fù)荷及臟器灌注情況，如病情好轉(zhuǎn)可進(jìn)入A型治療流程，病情惡化者轉(zhuǎn)入C型治療流程。對(duì)于C型患者，即就診時(shí)已有體循環(huán)灌注不足且伴循環(huán)淤血表現(xiàn)的患兒建議靜脈應(yīng)用利尿劑，酌情聯(lián)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)考慮機(jī)械通氣治療，如72小時(shí)內(nèi)對(duì)利尿治療反應(yīng)較好可轉(zhuǎn)入B型治療流程，如治療反應(yīng)不佳應(yīng)轉(zhuǎn)入D型治療流程，即腎上腺素、機(jī)械通氣及循環(huán)支持(如體外膜肺)，仍持續(xù)不好轉(zhuǎn)者應(yīng)考慮心臟移植前的評(píng)估。應(yīng)注意的是，任何流程都是指導(dǎo)性的，在實(shí)踐過(guò)程中需要隨機(jī)應(yīng)變。實(shí)際上，指南中D型患者的定義有些模糊，第一部分中定義D型為循環(huán)灌注不足但無(wú)明顯循環(huán)淤血的心衰患者，臨床中這種情況相對(duì)少見(jiàn)，如心臟泵功能衰竭伴有絕對(duì)容量不足，或者突發(fā)心功能急劇下降(如暴發(fā)性心肌炎)；但在第三部分治療流程中，D型由C型治療效果欠佳轉(zhuǎn)化而來(lái)，似乎并不能對(duì)應(yīng)為第一部分中定義的情況。不過(guò)診治流程的關(guān)鍵是將心衰簡(jiǎn)單地分為灌注不足和循環(huán)淤血兩大問(wèn)題，從而迅速找到對(duì)癥治療的關(guān)鍵，對(duì)于一線(xiàn)醫(yī)生快速判斷患兒病情并做出決策很有幫助。3.3兒童心衰的長(zhǎng)期管理急性期心衰癥狀穩(wěn)定之后，需要對(duì)慢性心衰患兒進(jìn)行管理，目前的治療原則是倡導(dǎo)以神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為主，包括ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin

Ⅱ

receptor

blocker，ARB)、β受體阻斷劑及醛固酮受體拮抗劑，同時(shí)妥善控制容量及應(yīng)用利尿劑以調(diào)整合適的容量負(fù)荷。3.3.1

ACEI或ARB類(lèi)藥物

在成人，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)ACEI可以緩解心衰患者的癥狀，延長(zhǎng)生存期。但目前ACEI在兒童心衰治療中的回顧性臨床研究結(jié)果并不一致，并且缺乏ACEI能夠改善心衰兒童生存期的隨機(jī)對(duì)照研究。但是指南仍正式推薦ACEI可用于原發(fā)性心肌病累及左心室收縮功能為主的心衰患兒。而ARB類(lèi)在兒童研究極少，沒(méi)有作為正式推薦。ACEI類(lèi)的應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在心衰癥狀穩(wěn)定、同時(shí)逐漸撤除正性肌力藥物。藥物選擇上嬰兒首選卡托普利，2歲以上兒童可選依那普利。用藥期間需監(jiān)測(cè)藥物副作用，肌酐較基礎(chǔ)水平升高50%以上建議減量，目前無(wú)統(tǒng)一推薦的療程時(shí)長(zhǎng)。3.3.2

β受體阻斷劑

目前在兒童心衰治療的研究中，卡維地洛是受關(guān)注較多的一種β受體阻斷劑，隨機(jī)對(duì)照研究顯示其可改善擴(kuò)張型心肌病患兒的左室射血分?jǐn)?shù)。依據(jù)成人結(jié)果，推測(cè)其他幾種β受體阻斷劑也可應(yīng)用。因此指南推薦卡維地洛、美托洛爾及比索洛爾可用于兒童中到重度左室收縮功能障礙的初始治療。用藥時(shí)機(jī)推薦為心衰患兒已耐受ACEI類(lèi)藥物、無(wú)明顯心衰癥狀而左室射血分?jǐn)?shù)中等程度下降時(shí)(通常＜40%)，對(duì)缺血性心臟病尤為適宜。心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)應(yīng)慎重應(yīng)用或逐漸減停。3.3.3

醛固酮受體拮抗劑

雖然在兒童應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，但基于在成人研究中的有效性，指南推薦醛固酮受體拮抗劑可用于腎功能正?；騼H輕度受損的慢性心衰患兒，用藥期間須密切監(jiān)測(cè)腎功能及血鉀。用藥時(shí)機(jī)為心衰患兒已接受ACEI和β受體阻斷劑但心臟功能和心室重構(gòu)改善不明顯時(shí)，常用藥物為H