鈣離子拮抗劑在高血壓治療中的應(yīng)用

鈣離子拮抗劑

在高血壓治療中的應(yīng)用哈藥集團(tuán)三精加濱藥業(yè)綱要高血壓病抗高血壓藥物鈣離子拮抗劑三精司樂平?高血壓患病率:

中國JNCVII歐洲

91年普查血壓98年高血壓患病率

11.26%逐年增多趨勢

04年衛(wèi)生部資料04年5000萬

18.8%

現(xiàn)在估計(jì)15歲以上中國大約有高血壓1億5000萬中國高血壓防治指南2004特點(diǎn)知曉率低、治療率低、控制率低1999年調(diào)查顯示我國血壓控制率僅為1.2-4.1%美國2004年報(bào)道已經(jīng)達(dá)到29%，歐洲為10%血壓水平的定義和分類（mmHg）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓≥140≥90

1級高血壓（輕度）

140-15990-99

2級高血壓（中度）

160-179100-109

3級高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140<90中國高血壓防治指南2004各指南高血壓的定義和分類比較

類別中國JNCVII歐洲

理想血壓最佳水平正常值有

血壓前期正常高值有正常高值

1級高血壓有有有

2級高血壓有有≥160/≥100有

3級高血壓有無有

單純收縮期高血壓有無有中國高血壓防治指南2004高血壓及其危害中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率致殘率BP只有血壓達(dá)標(biāo)才能最大限度地減少心腦血管事件的發(fā)生高血壓對心臟損害

研究證實(shí)，當(dāng)收縮壓≥160mmHg，使心血管疾病死亡率增加3倍，預(yù)期壽命減少15年高血壓是心臟受損最主要的危險(xiǎn)因素，是加重和加速心臟疾病的發(fā)展因素，是增加心血管疾病危險(xiǎn)的致死因素血壓控制目標(biāo)值高血壓患者

<140/90mmHg糖尿病患者

<130/85mmHg腎功受損：蛋白尿<1g/日<130/80mmHg腎功受損：蛋白尿>1g/日

<125/75mmHg非藥物治療合理膳食減輕體重運(yùn)動氣功及其他生物行為方法其他降壓藥物治療

利尿劑

β受體阻滯劑

CCB

ACE

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

α受體阻滯劑其他利尿劑：雙氫克尿噻、吲達(dá)帕胺（壽比山）β阻滯劑：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、

比索洛爾（康可）

α阻滯劑：哌唑嗪（脈寧平）、特拉唑嗪（高特靈）

轉(zhuǎn)換酶抑制劑:卡托普利（開博通）、依那普利（悅寧定）

苯那普利（洛汀新）、西拉普利（抑平舒）血管緊張素Ⅱ拮抗劑：纈沙坦（代文）、氯沙坦（科素亞）

鈣拮抗劑：拉西地平（司樂平）、維拉帕米（異搏定）目前常用降壓藥物種類適應(yīng)適用情況禁忌利尿劑輕、中度高血壓；老年高血壓病發(fā)心力衰竭痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高血脂患者慎用β受體阻滯劑不同程度的高血壓，尤其適于心率增快或合并心絞痛的患者心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病及周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。各種類型高血壓，尤其適用于中、重度高血壓和老年人高血壓不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死合并冠心病、心絞痛病竇及心臟傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素?fù)Q酶抑制劑（ACEI）已有靶器官受損或并發(fā)癥妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用血管緊張素Ⅱ拮抗劑已有靶器官受損或并發(fā)癥妊娠、腎動脈狹窄，腎功能衰竭患者禁用a受體阻滯劑前列腺增生高脂血癥老年人慎用

二氫吡啶非二氫吡啶CCB口服降壓藥的不良反應(yīng)比較降壓藥物類別主要不良反應(yīng)利尿劑血鉀↑↓、血鈉↓、尿酸↑、血鈣↑、血膽固醇↑、糖↑交感神經(jīng)阻滯劑（外周阻滯劑，中樞性阻滯劑，α-阻滯劑，β-阻滯劑，α、β-阻滯劑，血管擴(kuò)張藥）體位性低血壓、腹瀉、消化性潰瘍、肝功損害免疫失調(diào)、支氣管痙攣、心功能抑制、狼瘡綜合征鈣拮抗劑水腫、頭痛、潮紅ACEI咳嗽、高血鉀、血管性水腫血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血管性水腫（罕見）、高血鉀特殊人群高血壓的治療尤其注意其安全性一、高血壓危象的治療立即將血壓降至安全范圍內(nèi)，防并發(fā)癥立即詢問病史和查體，尋找高血壓危象的病因及誘因密切注意降壓的速度及幅度降壓藥物的選擇：選擇能降低外周血管阻力而不改變心博量或腦血流、作用快、有效而不良反應(yīng)少的降壓藥二、老年高血壓的治療

單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%老年人的降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣單純收縮期高血壓的降壓應(yīng)小于160mmHg，越接近正常越好老年人降壓的用藥量應(yīng)為成人的1/2老年人降壓藥物可用CCB、利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ拮抗劑三、妊娠高血壓的治療

對輕度的高血壓不用降壓藥物；

中、重度高血壓必須合理使用降壓藥物經(jīng)休息、限鹽后血壓仍?160/100mmHg

要配合藥物治療降壓藥物的選擇：CCB、β-阻滯劑四、合并腦血管病的高血壓的治療及時(shí)降壓治療減少腦卒中的危險(xiǎn)性

收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%。治療原則

不宜急劇降壓：若SBP高于180mmHg、DBP高于105mmHg，可應(yīng)用靜脈藥物五、合并冠心病的高血壓的治療要長期降壓治療要將血壓控制在140/90mmHg以下可選擇的藥物：CCB、β-阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ拮抗劑類六、合并左室肥厚的高血壓的治療LVH為心血管事件發(fā)生的主要獨(dú)立因素藥物治療：可選擇CCB、利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、血管緊張素Ⅱ拮抗劑類七、合并心衰的高血壓的治療左室功能減退若發(fā)展到收縮功能障礙則要藥物治療應(yīng)選擇的降壓藥物：

β-阻滯劑、ACEI、利尿劑、血管緊張素Ⅱ拮抗劑類八、合并腎臟損害的高血壓的治療高血壓是引起腎衰的危險(xiǎn)因素（血壓越高，引起ESRD的危險(xiǎn)性越高）治療原則：限鈉(5g/d)、限蛋白飲食、降壓藥物降壓的目標(biāo)水平

1、蛋白尿輕度增高的病人應(yīng)降到130/85mmHg,2、腎臟損害和有蛋白尿（1g/d)的病人應(yīng)降到125/75mmHg3、易發(fā)生高血壓腎臟損害的人群應(yīng)降更低藥物選擇：CCB+ACEI、CCB+血管緊張素Ⅱ拮抗劑類九、合并糖尿病的高血壓的治療目標(biāo)血壓水平：

DBP80mmHg(糖尿病患者從降壓治療中獲得更多的好處降壓藥物的選擇：

CCB、利尿劑（小劑量）、ACEI、血管緊張素Ⅱ拮抗劑類（小劑量的利尿劑可減少糖尿病人心血管事件的發(fā)生率）十、合并異常脂蛋白血癥的高血壓的治療發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加，應(yīng)積極治療降壓藥物的選擇：

可選擇CCB、利尿劑（小劑量）、ACEI、血管緊張素Ⅱ拮抗劑類特殊情況下降壓藥的應(yīng)用缺血性心臟?。菏走xβ受體阻斷劑，其次是長效鈣拮抗劑；糖尿病:長效鈣拮抗劑、ACE抑制劑等可以明顯減少糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和腦卒中的危險(xiǎn)性；頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑比利尿劑和β受體阻斷劑有效；慢性腎臟疾?。篈CE抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑可減緩糖尿病性及非糖尿病性腎臟疾病的進(jìn)展；腦血管疾病：聯(lián)合使用ACE抑制劑和噻嗪類利尿劑可降低腦卒中的復(fù)發(fā)率；妊娠：鈣拮抗劑和β受體阻斷劑適于妊娠或計(jì)劃懷孕的婦女；雷諾氏綜合癥：鈣拮抗劑有潛在有利影響雷諾氏綜合癥。降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案，能減少多種因單一藥物使用高劑量造成的不良反應(yīng)。對中、重度高血壓尤為重要。有效且耐受性好的兩藥聯(lián)合二氫吡啶類CCB+β受體阻斷劑:高血壓伴冠心病心絞痛患者的合理選擇CCB+ACEI或ARB:保護(hù)靶器官，對糖、脂代謝無不良影響，是控制血壓，提高生活質(zhì)量的最佳方案。CCB+利尿劑:降低收縮壓效果好，適用于老年性單純性收縮高血壓，尤其是鹽敏感性高的患者利尿劑+β受體阻斷劑:有引發(fā)糖尿病高危人群患糖尿病的危險(xiǎn)，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用α受體阻滯劑+β受體阻斷劑ACEI+β受體阻斷劑ACEI+ARB利尿劑+ACEI或ARB圖示：利尿劑

ARBCCBβ受體阻斷劑

α受體阻滯劑

ACE抑制劑注：黑色實(shí)線表示最合理的藥物聯(lián)用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

臨床應(yīng)用二氫吡啶類鈣拮抗劑獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)，而療效的個(gè)體差異較小，只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證，有助于提高高血壓的治療率和控制率。對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。幾乎可以與每類抗高血壓藥聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效抗動脈粥樣硬化作用多年來，從基礎(chǔ)到臨床研究均證實(shí)了二氫吡啶類藥物抗動脈粥樣硬化的作用二氫吡啶類藥物可能通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮依賴性血管舒張、降低內(nèi)皮通透性和抑制白細(xì)胞粘附而改善內(nèi)皮功能紊亂。由于內(nèi)皮細(xì)胞僅含有極少數(shù)的鈣離子通道，因此鈣拮抗劑的保護(hù)作用不僅僅是通過阻斷鈣離子通道起作用，也通過細(xì)胞內(nèi)的機(jī)制，如抑制蛋白激酶。

在As通路中幾個(gè)關(guān)鍵階段發(fā)揮作用

拉西地平作為二氫吡啶高親脂性家族中的一員，其與膜牢固和長久的結(jié)合可以獲得對鈣通道的長效關(guān)閉作用，并增強(qiáng)藥物的抗As效力。

LDL代謝和泡沫細(xì)胞形成；氧化應(yīng)激；平滑肌細(xì)胞改變；血小板聚集。ELSA與阿替洛爾相比，拉西地平可使頸動脈內(nèi)膜─中層厚度的進(jìn)展延緩40%～60%。正是由于這個(gè)積極的結(jié)果，使新版的歐洲高血壓指南將頸動脈粥樣硬化列入了二氫吡啶類藥物的可能適應(yīng)證中。

PEACE、CAMELOT和ACTION試驗(yàn)

使ACEI不再安享抗As的地位治療穩(wěn)定型冠心病的基礎(chǔ)上應(yīng)用鈣拮抗劑可能是更有利的選擇實(shí)驗(yàn)證實(shí)預(yù)防卒中效果獨(dú)特如Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ、ＨＯＴ、ＡＴＯＰ－ＨＴ２、ＩＮＳＩＧＨＴ、ＡＬＬＨＡＴ等試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其致死性和非致死性卒中和致死性心梗均顯著下降腎科領(lǐng)域中的應(yīng)用不影響腎功能（指血肌酐、血鉀等）

對腎病中經(jīng)常伴有的一些代謝障礙包括尿酸、胰島素等影響很小對急性腎衰、藥物所致腎損害等有效治療冠心病在目前的冠心病強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上，加用ＣＣＢ治療，能進(jìn)一步減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減少再次冠脈血運(yùn)重建，延緩冠狀動脈斑塊的形成，有效改善病情進(jìn)展并顯著減少心血管病事件。三精?司樂平?

晝夜服一次平穩(wěn)降血壓

司樂平的發(fā)展史哈爾濱制藥三廠投資500多萬與哈醫(yī)藥工業(yè)研究所共同研制開發(fā)1994年5月14日司樂平被衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)為國家二類新藥1994年—1996年，司樂平先后在衛(wèi)生部指定的五大城市、三十三家醫(yī)院做了Ⅲ期臨床觀察1997年被國家科委、國家技術(shù)監(jiān)督局等五部委評為國家重點(diǎn)新產(chǎn)品2001年3月司樂平進(jìn)入中華醫(yī)學(xué)會重點(diǎn)推廣工程上海、北京、廣州、沈陽、哈爾濱簡介

司樂平(拉西地平lacidipine)是一種新型的長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,可選擇性作用于血管平滑肌的鈣通道,主要通過擴(kuò)張周圍動脈,減少外周阻力起到降壓的作用。

司樂平的主要特點(diǎn)非緩釋、控釋，但由于其高脂溶性決定了它的療效持久，作用持續(xù)24小時(shí)，半衰期長夜間無降壓作用，生理性降壓藥能改變細(xì)胞膜L通路副作用小，性價(jià)比高60年代的降壓藥起效和緩對血管的高度選擇性對于輕、中度高血壓患者效果尤為明顯可靠的安全性服用方便對靶器官有保護(hù)作用既能降壓，又能糾正心衰和左心室肥厚。逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的治療療效在63%~72%治療達(dá)標(biāo)率66%；絡(luò)