胃鏡操作技術(shù)要領(lǐng)與經(jīng)驗(yàn)重點(diǎn)

.../胃鏡操作技術(shù)要領(lǐng)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)鏡方法1、

持鏡：左手置于胸前,持內(nèi)鏡的操作部,保持操作部直立狀態(tài),以虎口及腕部的力量撐住內(nèi)鏡,僅以左手無(wú)名指及小指持握內(nèi)鏡操作部,不要抓持過(guò)緊,抓持過(guò)緊會(huì)影響操作的靈活性；以左手的拇指〔和中指調(diào)節(jié)大小旋鈕,注意保持旋鈕的穩(wěn)定性；左手食指控制吸引按鈕,同時(shí)控制凍結(jié)及解凍圖像鈕；中指用來(lái)控制給水給氣鈕,為了防止過(guò)度送氣,可以僅僅用食指控制兩個(gè)按鈕,將食指放在吸引按鈕上〔圖1。圖1內(nèi)鏡操作部的握持右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm,以20～25cm為宜；其優(yōu)點(diǎn)有一、胃鏡插入食管前,右手不必更換位置：抓持過(guò)短會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡剛剛進(jìn)入食道時(shí),右手已經(jīng)抵住口墊,不得不倒手換鏡,這樣剛進(jìn)入食道的胃鏡先端部易脫出；二、如果口腔或咽部存在未能預(yù)料的抵抗〔如插入梨狀窩,前端鏡身的彎曲和彈性可防止給被檢者帶來(lái)危險(xiǎn)。右手控制內(nèi)鏡的進(jìn)退,同時(shí)可以適當(dāng)輔助旋轉(zhuǎn)鏡身,當(dāng)需右旋鏡身時(shí)左手無(wú)法再向右旋轉(zhuǎn)時(shí),可以用右手向左推鏡身體外部分或者右旋鏡身,在一定程度上輔助右旋；左旋時(shí)同理。謹(jǐn)記：在內(nèi)鏡操作過(guò)程中,明確鏡端在腔內(nèi)的狀態(tài)和位置,做到循腔進(jìn)鏡2、

咽部到食管入口的操作：胃鏡通過(guò)舌根后即可看到會(huì)厭軟骨,偶爾可見(jiàn)聲帶,食管入口通常處于關(guān)閉狀態(tài)〔圖2,食管開(kāi)口位于杓狀會(huì)厭襞中的兩個(gè)小角軟骨之間的后方〔圖3,因?yàn)榛颊咭话闳∽髠?cè)臥位,內(nèi)鏡先端部多數(shù)自然從下咽部左側(cè)進(jìn)入,從左側(cè)楔狀結(jié)節(jié)的背側(cè)間隙開(kāi)始向中央<順時(shí)針?lè)较?gt;邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕插入。插入過(guò)程中,感知到輕微阻力,通過(guò)食管入口的時(shí)候,可以看到直行的毛細(xì)血管,這些血管的走行方向就是我們的進(jìn)鏡方向,內(nèi)鏡先端部通過(guò)食管入口后會(huì)有"落空感"。圖2從口腔到咽部所看到的示意圖,c圖箭頭所指為會(huì)厭,d圖線條所指由上至下依次為：聲帶、聲襞,梨狀窩、楔結(jié)節(jié)。

注意：我們以左側(cè)梨狀隱窩為進(jìn)鏡方向,但是并不是真正的進(jìn)入梨狀窩,只是內(nèi)鏡稍向杓狀會(huì)厭襞的左側(cè)緣傾斜即可<指向杓狀會(huì)厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結(jié)節(jié)>,內(nèi)鏡先端部最終抵住的部位是楔結(jié)節(jié),然后稍稍右旋的同時(shí)推進(jìn)內(nèi)鏡就可以很容易的進(jìn)入食管了；如果內(nèi)鏡真的進(jìn)入梨狀窩就會(huì)沒(méi)有視野,而且有一定的風(fēng)險(xiǎn),梨狀窩和食管下段的穿孔〔多見(jiàn)于側(cè)視鏡操作占全部穿孔的50%；因此內(nèi)鏡通過(guò)咽部時(shí)不可過(guò)度用力,直接向前推進(jìn)內(nèi)鏡也是危險(xiǎn)的,且不易成功,應(yīng)該在推進(jìn)內(nèi)鏡的同時(shí)輕輕的向右旋轉(zhuǎn)〔左手操作手柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn),抬高左手和輕微右旋可有同樣的效果,右旋之前可以輕輕down?？偨Y(jié)起來(lái)就是：左手先慢慢up,看到梨狀窩后〔多取左側(cè),左手輕輕down,鏡身前端抵住楔結(jié)節(jié),輕微右旋的動(dòng)作〔右側(cè)進(jìn)鏡時(shí)稍左旋,同時(shí)右手輕輕推送鏡子。圖3食管入口

何時(shí)讓患者吞咽；一般情況下可以不用讓患者做吞咽動(dòng)作,直視下插入即可；插入困難時(shí),要等到內(nèi)鏡前端頂在咽部的楔結(jié)節(jié)的時(shí)候,右手推送內(nèi)鏡使內(nèi)鏡前端有一定的阻力后再讓患者做吞咽動(dòng)作,待咽部張開(kāi)時(shí)順勢(shì)送內(nèi)鏡入食管；因?yàn)橥萄蕜?dòng)作引起下咽部肌肉收縮,內(nèi)鏡會(huì)被自然的導(dǎo)向正確的方向,同時(shí)吞咽時(shí)食管入口部瞬間開(kāi)啟,咽部抵抗感消失,內(nèi)鏡像被吸入一樣進(jìn)入頸部食管。

注意：從先端部抵住食管入口到通過(guò)食管入口〔食管第一狹窄前的時(shí)候,一瞬間無(wú)法看到明確的腔,這時(shí)可通過(guò)直行的小血管作為導(dǎo)向；如果視野中看到的是無(wú)規(guī)則的網(wǎng)狀毛細(xì)血管,提示可能抵在梨狀窩或是進(jìn)入了食管上段的憩室,需退鏡重新進(jìn)；如果視野中看到環(huán)狀蒼白或灰白的環(huán)狀結(jié)構(gòu),已進(jìn)入氣管,必須馬上退鏡。通過(guò)口腔時(shí),可吸引口腔內(nèi)唾液,減少嗆咳。進(jìn)入食管后患者惡心反應(yīng)較大時(shí),右手把鏡身輕微向舌面方向推壓,減少鏡身與咽后壁的會(huì)厭和懸雍垂的接觸,患者不適反應(yīng)小。3、

通過(guò)食管：內(nèi)鏡插入食管后〔距門(mén)齒15cm后,即可邊注氣邊通過(guò)胃鏡,觀察食管腔有無(wú)狹窄及其它病變,一般在距門(mén)齒40cm左右〔38cm～42cm可見(jiàn)賁門(mén)及齒狀線,在賁門(mén)開(kāi)放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體。

有關(guān)食管解剖：成人食管平均長(zhǎng)度約20～25厘米,平均約直徑2厘米,食管有三個(gè)生理性狹窄區(qū)：第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處〔相當(dāng)于C6水平,距門(mén)齒距離約16-17厘米；第二狹窄為主動(dòng)脈弓及左主支氣管橫跨食管前壁處,距門(mén)齒約26-27厘米；第三狹窄為食管穿過(guò)膈肌裂孔處〔相當(dāng)于T11水平,距門(mén)齒約40-45厘米；心臟引起食管壓迫一般距門(mén)齒35厘米,相當(dāng)于右心房部位,食管調(diào)搏也將電極插至此處。通過(guò)賁門(mén)進(jìn)入胃體：胃鏡通過(guò)賁門(mén)時(shí),適當(dāng)充氣,循腔進(jìn)鏡,此時(shí)腔在視野的左下方〔如圖4前兩幅圖片,調(diào)節(jié)角度鈕向左〔左旋鏡身、向下即可使內(nèi)鏡進(jìn)入胃體,沿小彎側(cè)前進(jìn),這樣鏡身接觸胃壁幾率小,患者痛苦小,而且到達(dá)幽門(mén)時(shí)鏡身短。具體的操作方法是——大鈕向前推〔Down,隨后小鈕向下打〔Left,打旋鈕具體的時(shí)機(jī)和程度要以看清楚腔為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然這樣的操作動(dòng)作幅度比較小,姿勢(shì)比較優(yōu)美,但是實(shí)際操作中的難度比較大。

比較簡(jiǎn)單常用的做法一般都是——左旋操作手柄同時(shí)加上Up大鈕,這樣的操作比較簡(jiǎn)單,容易掌握,同時(shí)抬高握持鏡身軟管部的右手,以彌補(bǔ)左旋不足。左旋的同時(shí)使操作手柄放平,可以使大小兩個(gè)旋鈕同時(shí)向操作者自己的方向打,即大拇指下壓兩旋鈕,這樣比較省力。圖4過(guò)賁門(mén)進(jìn)胃體通過(guò)胃體：進(jìn)入胃體后,循腔進(jìn)鏡,此時(shí)腔位于視野的右上方〔圖5,最好循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?向右旋轉(zhuǎn)鏡身,使內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài),手柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L(zhǎng)軸,至胃體下部后調(diào)大鈕向上〔up,插入使胃鏡進(jìn)入胃竇部。注意1：若在進(jìn)鏡中看到黑色鏡身,表示胃鏡已經(jīng)在胃底反轉(zhuǎn),此時(shí)可退鏡至賁門(mén)下方,調(diào)整方向后再插入,不可在胃底過(guò)多反轉(zhuǎn),造成病人不適；2：避免出現(xiàn)視野發(fā)紅,出現(xiàn)視野發(fā)紅說(shuō)明內(nèi)鏡的先端部抵住胃粘膜,這時(shí)患者的惡心、不適感會(huì)加重,務(wù)必退鏡或者送氣,看清腔后再進(jìn)行操作,不可盲目粗暴操作。3：看到胃體內(nèi)有較深的潰瘍的時(shí)候,就要盡量少送氣,通過(guò)的時(shí)候避免碰到潰瘍上面的血痂。4：懷疑出血的病人,進(jìn)入胃內(nèi)后一定要先拍一張粘液湖的照片。圖5通過(guò)胃體8、

到達(dá)胃竇：牛角胃的胃竇與胃體幾乎是直線,進(jìn)鏡十分容易；鉤狀胃的胃竇和胃體幾乎平行,必須強(qiáng)力調(diào)節(jié)大鈕向上,推送胃鏡才可以進(jìn)入胃竇〔進(jìn)鏡時(shí)有可能會(huì)看到幽門(mén)逐漸遠(yuǎn)離視野,但是繼續(xù)進(jìn)鏡就可以進(jìn)入幽門(mén)；進(jìn)入胃竇后要使幽門(mén)口始終保持在視野的中央,以便推進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)入球部。圖6到達(dá)胃竇10、幽門(mén)與十二指腸的通過(guò)：要領(lǐng)：跟住幽門(mén)——利用調(diào)整旋鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身,使幽門(mén)始終保持在視野的中央。若幽門(mén)緊閉,胃竇蠕動(dòng)又較劇烈時(shí)則進(jìn)入球部較困難,此時(shí)囑病人平靜呼吸,調(diào)整角鈕使胃鏡端部正面對(duì)準(zhǔn)幽門(mén)口,并盡量向幽門(mén)靠近,只要幽門(mén)無(wú)病變,在緊貼幽門(mén)口同時(shí)幽門(mén)會(huì)自然開(kāi)啟。在幽門(mén)開(kāi)放情況下,通過(guò)幽門(mén)時(shí),術(shù)者會(huì)有"落空感"。

1、進(jìn)入幽門(mén)的小技巧：進(jìn)入幽門(mén)困難的時(shí)候,可以先稍微退鏡后先盡量吸氣〔因?yàn)槲竷?nèi)的氣體越多,通過(guò)幽門(mén)就越困難,然后,對(duì)準(zhǔn)幽門(mén)推進(jìn)內(nèi)鏡,若幽門(mén)在向前推進(jìn)的過(guò)程中發(fā)生了偏移,我們一定要記住幽門(mén)偏移的方向,然后再次后退鏡身,再次向前推進(jìn)鏡身的時(shí)候,要在推進(jìn)的過(guò)程中適當(dāng)?shù)南蛴拈T(mén)偏移的方向旋鏡或者打小旋鈕,目的就是跟住幽門(mén),這樣做的成功率就會(huì)大大提高。2、敲門(mén)法：進(jìn)入幽門(mén)困難者可用敲門(mén)法——在幽門(mén)前反復(fù)進(jìn)退胃鏡幾次,刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來(lái)而舒張幽門(mén),則可乘機(jī)推進(jìn)胃鏡通過(guò)幽門(mén)。

通過(guò)幽門(mén)后若無(wú)視野,提示胃鏡緊貼球部前壁,可稍稍向后退鏡并注氣或注水,〔右手握住鏡身,保持右手與口墊之間的距離不變,鏡身垂直于病人縱軸防止鏡身前端滑出球腔即可看到十二指腸球腔四壁。

圖7進(jìn)入幽門(mén),若鏡端緊貼前壁,看到的圖像就是第二幅圖——視野一片紅色,這時(shí)候我們只要稍稍向后退鏡,就可以清楚地看到球腔前后壁〔第3、4幅。

11、通過(guò)十二指腸上角進(jìn)入十二指腸降段：胃鏡進(jìn)入球部后,看清十二指腸上角后,此時(shí)腔一般在視野的右上方,向右旋轉(zhuǎn)鏡身〔順時(shí)針轉(zhuǎn)向,一定要充分但是不要過(guò)分,并調(diào)節(jié)角鈕向右〔左手充分右旋可代替角鈕右旋,而且右旋要比打小旋鈕容易及向上〔緩慢up到底并保持固定不變,在此過(guò)程中看到光亮就說(shuō)明已經(jīng)成功了——通過(guò)十二指腸上角,進(jìn)入十二指腸降段。旋轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)：向前進(jìn)鏡至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時(shí)候,就可以充分右旋加up了,看到光亮處即到。通過(guò)十二指腸上角后,保持旋鈕位置,充氣的同時(shí)拉鏡,取直鏡身,胃鏡自動(dòng)進(jìn)入降部遠(yuǎn)端。乳頭的觀察：為了看清十二指腸乳頭,可以在通過(guò)降部后向前推進(jìn)鏡身同時(shí)稍微左旋,就可以看到十二指腸乳頭,退鏡時(shí)候也可以觀察到乳頭,但是一般無(wú)法仔細(xì)觀察和拍照；懷疑乳頭病變,而前視鏡觀察不清的時(shí)候可以換十二指腸鏡觀察。注意：若十二指腸球前壁有潰瘍,通過(guò)困難時(shí)則不要勉強(qiáng)進(jìn)入降段,因?yàn)椴僮鞑划?dāng),暴力操作時(shí)候極易引起穿孔,要迅速完成檢查,也不要過(guò)分充氣,以免引起穿孔,可于治療后復(fù)查時(shí)再觀察降部。

圖8胃鏡進(jìn)入球部后,上圖1所示,看清十二指腸上角后,此時(shí)腔一般在視野的右上方〔上圖2,稍稍向前推進(jìn)鏡身〔上圖3,至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時(shí)候〔上圖4,向右旋轉(zhuǎn)鏡身〔下圖5,在此過(guò)程中看到光亮就說(shuō)明通過(guò)十二指腸上角,進(jìn)入十二指腸降段〔下圖6。通過(guò)十二指腸上角后,保持旋鈕位置,充氣的同時(shí)向后拉直鏡身,胃鏡在胃內(nèi)拉直的時(shí)候就會(huì)自動(dòng)進(jìn)入降部遠(yuǎn)端<下圖7,比較上圖3就更加一目了然了>。此時(shí)如果向前推送鏡身,鏡身頂在大彎側(cè),不僅操作不方便,而且患者會(huì)難以忍受〔下圖8。觀察方法1、十二指腸降段：十二指腸粘膜為環(huán)形皺襞,呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu),但是比空腸的皺襞要寬大一些,注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法,避免鏡面貼壁使視野不清。在常規(guī)情況下,上消化道內(nèi)鏡檢查的終點(diǎn)為十二指腸降段,若疑有十二指腸乳頭病變,前視鏡亦可觀察乳頭的側(cè)面像,但若觀察不滿意,可更換用十二指腸鏡檢查。胃鏡由十二指腸降段退出的時(shí)候,要盡量邊調(diào)節(jié)旋鈕同時(shí)適度的旋轉(zhuǎn)鏡身,逐個(gè)皺襞進(jìn)行仔細(xì)觀察,盡量避免一下子從降段里面脫出來(lái)。

降段四壁的命名：以乳頭為定位標(biāo)準(zhǔn),十二指腸乳頭及縱行皺襞所在的一側(cè)為內(nèi)側(cè)壁,其對(duì)側(cè)外側(cè)壁,二者之間為前壁和后壁,順時(shí)針?lè)较蛞来螢椋簝?nèi)側(cè)壁,前壁,外側(cè)壁,后壁。水平定位也是以十二指腸乳頭為標(biāo)準(zhǔn),平乳頭、乳頭下〔上××cm水平。下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在左側(cè)。圖9十二指腸降部2、十二指腸球部：內(nèi)鏡通過(guò)幽門(mén)即可觀察球部,退鏡時(shí)當(dāng)內(nèi)鏡退至幽門(mén)緣,稍稍注氣后球部前壁即在視野中,視野正前方為前壁,是十二指腸球部最容易觀察的部位,也是潰瘍的好發(fā)部位；上方是小彎〔球內(nèi)若有液體存留則會(huì)存留于小彎側(cè),下方是大彎,顯示不清的時(shí)候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕〔down/up,一般向上調(diào)整大鈕〔up可以觀察小彎側(cè),向下調(diào)大旋鈕〔down可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方,顯示不清的時(shí)候稍后退并且右旋可觀察后壁,或者可以在退出時(shí)觀察后壁,后壁也是潰瘍的好發(fā)部位,觀察一定要仔細(xì)。退鏡觀察時(shí),稍有不慎就會(huì)脫出,還得二次進(jìn)鏡。提示：防止鏡身自動(dòng)"滑出"球腔的方法為：1、右手持鏡身固定,保持右手與口墊之間的距離不變。2、鏡身垂直患者身體縱軸以使鏡身無(wú)法滑出。如下圖藍(lán)色箭頭所指為前壁,黑色箭頭所指為后壁,二者之間分別為前壁及后壁。圖10十二指腸球部時(shí)所見(jiàn)〔箭頭所指為十二指腸上角。球部四壁的命名：前壁〔視野左側(cè)、后壁〔視野右側(cè)、小彎〔視野上方及大彎〔視野下方。3、胃竇的觀察：以幽門(mén)為中心,調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁〔視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁,即前壁〔視野左側(cè)、后壁〔視野右側(cè)、小彎〔視野上方及大彎〔視野下方；若小彎無(wú)法全部窺視〔如下圖3,可將胃鏡沿大彎側(cè)作反轉(zhuǎn)觀察。方法：彎角鈕向上<Up>,推進(jìn)胃鏡〔進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行,即可清楚的觀察胃竇小彎側(cè)〔如下圖4。觀察胃竇及幽門(mén)時(shí)不僅要觀察各壁是否正常,還要觀察幽門(mén)啟閉運(yùn)動(dòng)及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門(mén)方位變化少,較容易觀察,但小彎近胃角處有時(shí)要反轉(zhuǎn)觀察,前后壁的觀察可以調(diào)整小鈕向左或向右觀察,也可以靠旋轉(zhuǎn)鏡身來(lái)實(shí)現(xiàn)。圖11胃竇的觀察4、胃角的觀察：胃角是由小彎折疊而成,前視鏡觀察較困難。在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法〔進(jìn)鏡至胃竇體交界正對(duì)幽門(mén)盡量使彎角鈕向上,推進(jìn)胃鏡即可,進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行,可見(jiàn)兩個(gè)腔,上方為胃體腔〔可見(jiàn)鏡身,下方為胃竇腔〔可見(jiàn)幽門(mén),交界的切跡即為胃角切跡〔如前兩圖所示,視野的左側(cè)為前壁,右側(cè)為后壁,胃角處為小彎,胃角對(duì)側(cè)為大彎,前后壁間距成人為5cm左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時(shí),可對(duì)胃角作正面觀察,可見(jiàn)一拱形切跡即為胃角〔后兩圖蘭色箭頭所指。圖12胃角的觀察翻轉(zhuǎn)的技巧：鏡身先端部位于胃竇體交界處的時(shí)候〔大彎側(cè)縱行皺襞消失的地方,左手拇指一邊向下打大鈕〔Up,同時(shí)右手慢慢的向前推送內(nèi)鏡,鏡身就會(huì)自然翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),就可以清楚地看到胃角了,在翻轉(zhuǎn)就可以看到黑色的鏡身和胃竇和胃體兩個(gè)腔了。注意1：Up與進(jìn)鏡必須同時(shí)進(jìn)行,否則無(wú)法實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。注意2：翻轉(zhuǎn)前應(yīng)該充氣使胃腔充盈,充氣不良的胃腔也是很難反轉(zhuǎn)的,彌漫浸潤(rùn)型胃癌〔皮革胃的病人往往充氣擴(kuò)張不良,很難實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。5、胃底、賁門(mén)部的觀察：要觀察胃底〔穹隆部需作反轉(zhuǎn)觀察,有兩種方法：

1、低位反轉(zhuǎn)法：即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后〔參見(jiàn)前面的操作,繼續(xù)推進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔,輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見(jiàn)賁門(mén)〔右旋之前先左旋繞過(guò)胃角后再右旋,向后提拉胃鏡,最好看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡,胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部,左右旋轉(zhuǎn)觀察,注意不要遺漏鏡身后賁門(mén)小彎側(cè)。圖13低位倒鏡觀察胃體、胃底——觀察完胃竇,胃角后繼續(xù)向前推進(jìn)胃鏡鏡,同時(shí)大旋鈕up鏡身的先端部即轉(zhuǎn)向胃體腔,輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見(jiàn)賁門(mén)和胃底結(jié)構(gòu)。右旋的時(shí)機(jī)：視野中胃角呈1點(diǎn)－7點(diǎn)位置時(shí)候就可以右旋,右旋之前先左旋繞過(guò)胃角后再右旋,此時(shí),此時(shí)鏡身在胃體內(nèi)旋轉(zhuǎn),胃體腔空間大,不會(huì)碰到胃壁,患者的反應(yīng)比較小。

注意1：反轉(zhuǎn)觀察時(shí),左右旋轉(zhuǎn)時(shí)要使鏡身軟管部呈"伸直"狀態(tài)〔所謂"直"并不是真正的一條直線,是鏡身盡可能保持伸直,重要的是鏡身的體外部分要在同一平面上,否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時(shí)旋轉(zhuǎn),扭矩被消耗在體外的袢曲上,會(huì)影響鏡身前端的旋轉(zhuǎn)而影響觀察；

注意1：反轉(zhuǎn)觀察時(shí),反轉(zhuǎn)過(guò)程中往往會(huì)伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn),因此四周方向會(huì)有所改變。下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿,下方的弧形皺壁為底體分界其上方為穹窿部,其下為胃體上段的大彎側(cè),鏡身處與小彎相連,左右分別與胃體的前后壁相連續(xù)。

注意3：向后提拉胃鏡過(guò)程中,可以充分觀察胃底賁門(mén)即可,不可過(guò)分向后提拉,以免患者劇烈惡心時(shí)胃鏡脫入食管。

注意4：旋轉(zhuǎn)時(shí)若感覺(jué)旋轉(zhuǎn)不到位而左手無(wú)法再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn),可以改變兩手的相對(duì)高度〔抬高右手、放低左手可輔助左旋,抬高左手、放低右手可輔助右旋,或者右手旋轉(zhuǎn)鏡身,也可以轉(zhuǎn)動(dòng)身體以便于左手旋轉(zhuǎn)；另外,向左推鏡身的體外部分相當(dāng)于右旋鏡身,向右推鏡身的體外部分相當(dāng)于左旋鏡身。

2、高位反轉(zhuǎn)法：將胃鏡退至胃體上部時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身向右同時(shí)調(diào)彎角鈕向上,繼續(xù)推送胃鏡,此時(shí)胃鏡緊貼賁門(mén)口處反轉(zhuǎn),調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門(mén),此法多用于活檢或者治療時(shí)的操作。6、

胃體的觀察：觀察完胃底及賁門(mén)后,可以左右旋轉(zhuǎn)鏡身向前送鏡觀察胃體,看著胃體小彎向前送鏡,這時(shí)候是觀察胃體小彎側(cè)的最好時(shí)機(jī),同時(shí)可以旋轉(zhuǎn)觀察胃體的大彎及前后壁,送鏡到達(dá)竇體交界的時(shí)候——也就是看到胃角后,左手松開(kāi)旋鈕,鏡身靠彈性自然復(fù)位,回復(fù)到伸直狀態(tài),視野正是竇體交界,我們就可以邊退鏡邊觀察胃體了。圖14胃體的觀察一邊退鏡一邊充足氣可以充分觀察胃體大彎及前后壁這樣胃體就毫無(wú)遺漏的觀察全了。胃體腔大彎側(cè)粘膜皺襞走行呈腦回狀,皺襞間的粘膜無(wú)法觀察清楚,必須充足氣體使其充分展開(kāi)才可以觀察清楚,充足氣體的標(biāo)準(zhǔn)就是粘膜皺襞呈指狀分開(kāi)就可以了,如果皺襞消失、大彎粘膜完全展開(kāi)則是通氣過(guò)度的表現(xiàn)〔過(guò)度通氣后患者腹脹難忍,惡心反應(yīng)加重,胃體小彎為胃角的延續(xù)部,左右分別為胃體的前壁及后壁,可以調(diào)節(jié)小鈕觀察前后壁,也可以依靠旋轉(zhuǎn)鏡身來(lái)觀察前后壁。如下圖所示,大彎、后壁、前壁、小彎無(wú)一遺漏。

圖15胃體的四壁觀察

胃體較大可分為上、中、下部,中部又稱為垂直部,由于其后壁與胃鏡面呈切線關(guān)系,因而易遺漏病變,可調(diào)整彎角鈕向右觀察,但是有的時(shí)候這樣的效果并不是很好,我們的做法是一邊右旋鏡身,一邊up大鈕,使鏡身先端部略屈曲的狀態(tài)下,在底體交界底旋轉(zhuǎn)半周,這樣就可以仔細(xì)的觀察胃體后壁及竇體交界了,觀察結(jié)束后一邊左旋復(fù)位,同時(shí)使大鈕復(fù)位,旋轉(zhuǎn)過(guò)程中我們打旋鈕的幅度要以看清楚腔為目的,一定要看著腔保持清晰的視野的情況下旋轉(zhuǎn)和觀察,當(dāng)然也可以左旋觀察,但是比較而言不是很方便,而且姿勢(shì)也不是很優(yōu)美。

9、食管、賁門(mén)的觀察：結(jié)束胃部觀察后,應(yīng)吸凈胃內(nèi)氣體,以減少腹脹〔胃鏡處于胃體中吸氣,退鏡至食管下方,正面觀察賁門(mén)口,并注意觀察賁門(mén)啟閉情況。食管下端是食管炎及食管癌的好發(fā)部位,應(yīng)仔細(xì)觀察,白色齒狀線,成犬牙交錯(cuò)狀,是胃部腺上皮與食管鱗狀上皮交接部位〔SCJ。關(guān)于胃食管交界的標(biāo)志：a、胃粘膜皺壁消失處之上數(shù)毫米至1厘米為胃食管交界部<GEJ>的標(biāo)志；b、在胃His角水平有一橫行的粘膜皺襞為胃食管交界在腔內(nèi)的表現(xiàn),也表示胃食管交界。下面四幅為食管下段圖,前兩圖示其粘膜血管為較密集的縱行排列,后兩圖可見(jiàn)齒狀線。注意：齒狀線與胃食管交界部二者不是同一個(gè)概念,二者部位比較相近,但是并不是同一結(jié)構(gòu),前者用于描述粘膜的交界,為食管粘膜鱗狀上皮與胃粘膜柱狀上皮的分界線,位置可變,可以因?yàn)榧膊〉仍颉踩鏐arrett食管而發(fā)生改變；后者用來(lái)定義胃與食管的肌性連接,位置比較恒定。

關(guān)于食管各壁的判定：由于食管為一直行管道,其定位與胃及十二指腸不同,視野的上方為右側(cè)壁,下方為左側(cè)壁,左側(cè)為前壁,右側(cè)為后壁,但是鏡身旋轉(zhuǎn)的時(shí)候會(huì)發(fā)生改變,難以判斷的時(shí)候可以依據(jù)食管內(nèi)殘留的液體來(lái)判斷——液體潴留側(cè)為左側(cè)壁。

中部是食管憩室的好發(fā)部位應(yīng)予注意。本組的四張圖片為中段食管,血管呈樹(shù)枝狀并可見(jiàn)左主氣管壓跡〔前壁,在食管的前壁由右上方走向左下走行。圖16賁門(mén)和食管注意事項(xiàng)1、胃內(nèi)圖像不變的規(guī)律：正鏡時(shí)小彎、后壁、大彎、前壁、小彎是按順時(shí)針排例,無(wú)論如何旋轉(zhuǎn)；反轉(zhuǎn)觀察時(shí)排列順序?yàn)樾潯⑶氨?、大彎、后壁、小彎呈順時(shí)針排列,比如小彎在視野的上方時(shí)候,左側(cè)為后壁,右側(cè)為前壁；小彎在視野的下方時(shí)候,視野左側(cè)為前壁,視野右側(cè)為后壁,大彎的對(duì)側(cè)就是小彎；確定大彎、小彎中的一個(gè)后即可確定前壁和后