養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人部分健康檔案表格

附錄A（資料性附錄）部分健康檔案表格表A1老年人健康檔案首頁第次入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱:入住編號(hào):姓名：性別：1.男2.女出生日期：年月日年齡：國籍：出生地：?。▍^(qū)、市）市區(qū)籍貫?。▍^(qū)、市）市民族：身份證號(hào)：婚姻：1.已婚2.未婚3.喪偶4.離婚5.其他現(xiàn)住址：?。▍^(qū)、市）市區(qū)縣電話：郵編：戶口地址：?。▍^(qū)、市）市區(qū)縣郵編：原工作單位：職業(yè)：送養(yǎng)人或指定代理人姓名：關(guān)系：電話：單位：入住時(shí)間：年月日退住時(shí)間：年月日實(shí)際時(shí)長：入院診斷出院診斷藥物過敏：1.無2.有，過敏藥物：ABO血型：1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查RH血型:1.陰2.陽3.不詳4.未查離院方式：1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院機(jī)構(gòu)名稱：3.勸退4.死亡5.其他檔案質(zhì)量：1.合格2.不合格醫(yī)師：護(hù)理部主任：護(hù)士：負(fù)責(zé)人：表A.2老年人基礎(chǔ)信息登記表入住房間入住編號(hào)姓名性別民族出生日期照片老年人編號(hào)血型身高體重宗教政治面貌證件類型證件號(hào)碼原、現(xiàn)工作單位及職務(wù)組織關(guān)系聯(lián)系電話經(jīng)濟(jì)來源及收入文化程度是否識(shí)字是口否口戶籍所在地出生地特別說明健康狀況欠佳口一般口良好口殘疾證無口有口級(jí)殘疾部位家庭住址郵政編碼愛好特長歌舞曲藝口書法繪畫口藝術(shù)攝影口手工編織口詩歌朗誦口健身運(yùn)動(dòng)口棋牌口曾獲榮譽(yù)醫(yī)保類型城鄉(xiāng)居口城職口離休口大病口事業(yè)單位口外地口需要外出是口否口就餐情況正常餐口碎食口流食口勻漿膳口餐廳就餐是/否飲食習(xí)慣吸煙是口否口飲酒是口否口同意夜間巡視是口否口過往居住自有住房口獨(dú)居口與子女同居口租房口其它口睡眠狀況良好口差口婚姻狀況從未結(jié)婚口己婚口喪偶口分居口離婚口其他子女情況配偶情況姓名出生年月是否共同入住□是□否身體狀況原、現(xiàn)工作單位既往疾病史□高血壓□冠心病□糖尿病□中風(fēng)后遺癥□慢性支氣管炎□慢性消化道疾病□骨折后遺癥其它＿＿＿＿□傳染疾病□重度抑郁□老年癡呆□焦慮癥□認(rèn)知能力嚴(yán)重下降□惡性腫瘤□胃癌□腦梗塞□肝癌□常發(fā)心臟病其它＿＿＿＿食品禁忌藥品禁忌過敏史預(yù)防接種史贍養(yǎng)人信息（至少兩名）贍養(yǎng)人1與老人關(guān)系聯(lián)系電話工作單位家庭住址身份證號(hào)第1送養(yǎng)人月收入贍養(yǎng)人2與老人關(guān)系聯(lián)系電話工作單位家庭住址身份證號(hào)贍養(yǎng)人3與老人關(guān)系聯(lián)系電話工作單位家庭住址身份證號(hào)子女人數(shù)其中（）子，（）女是否全部同意：備注以上全部為必填項(xiàng)送養(yǎng)人簽字確認(rèn)：表A.3老年人動(dòng)態(tài)能力評(píng)估基本信息表評(píng)估編號(hào)（檔案號(hào)）評(píng)估日期年 月 日評(píng)估原因□接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估□狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估□因評(píng)估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評(píng)姓名性別 口男口女出生日期年 月 日身份證號(hào)碼社保卡號(hào)碼民族□漢族□少數(shù)民族文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/技校/中?！醮髮W(xué)?？萍耙陨稀醪辉斪诮绦叛觥鯚o□有婚姻狀況□未婚□己婚□喪偶□離婚居住情況□自理區(qū)［□雙人間□套間］ □失能區(qū)［□三人間□六人間］□失能失智區(qū)［□雙人間□多人間］醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□其他經(jīng)濟(jì)來源□退休金/養(yǎng)老金□子女補(bǔ)貼□親友資助□其他補(bǔ)貼老人目前精神狀況失智□無□輕度□中度□重度精神疾病□無□精神分裂癥□雙相情感障礙□偏執(zhí)性精神障礙□分裂情感性障礙□癲癇所致精神障礙□精神發(fā)展遲滯伴發(fā)精神障礙慢性病近30天內(nèi)意外事件跌倒□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過3次及以上走失□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過4次及以上噎食□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過5次及以上自殺傾向□無□發(fā)生過1次□發(fā)生過2次□發(fā)生過6次及以上其他過敏史藥物過敏食物過敏其它信息提供者的姓名信息提供者與老人的關(guān)系□配偶□子女□其他親屬□雇傭照顧者□其他聯(lián)系人姓名（代理人）聯(lián)系人電話表A.4老年人日常動(dòng)態(tài)生活活動(dòng)評(píng)估評(píng)估類型得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管洗澡分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等分5分，可獨(dú)立完成0分，需他人幫助穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人平地行走分15分，可獨(dú)立在平地上行走45米以上10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng)）0分，完全依賴他人上下樓梯分可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階）需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動(dòng)總分分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和日常生活活動(dòng)分級(jí)級(jí)0.能力完好：總分100分1.輕度受損：總分65-95分2.中度受損：總分45-60分3.重度受損：總分≤40分表A.5老年人精神狀況評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知能力測驗(yàn)“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗(yàn)：“請(qǐng)您在這兒畫一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)岀10點(diǎn)45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答：（）、（）、（）【注：不必按順序】分0分：畫鐘正確（畫岀一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶岀2-3個(gè)詞1分：畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶岀0-1個(gè)詞2分：已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆攻擊行為分0分：無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分：每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分：每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥分0分：無1分：情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)2分：有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和精神狀態(tài)分級(jí)級(jí)0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分

表A.6感知覺與溝通評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)水平分0分：神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分：嗜睡、表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡。2分:昏睡，一般的外界刺激不能使其喚醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。3分：昏迷，處于淺昏為時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情，處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估分0分：能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分：能看清大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分：視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分：辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分：沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估分0分：可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分：在輕聲說話或說話距離超過2米時(shí)聽不清2分：正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到3分：講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分：完全聽不見溝通交流：包括非語言溝通分0分：無困難，能與他人正常溝通和交流1分：能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分：表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)3分：不能表達(dá)需要或理解他人的話感知覺與溝通分級(jí)級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽力評(píng)為0或1,溝通評(píng)為01輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,或溝通評(píng)為12中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,或溝通評(píng)為2；或嗜睡,視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4,或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷

表A.7社會(huì)參與評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目得分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)生活能力分0分：除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如收拾房間、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1分：除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分：個(gè)人生活能自理，只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、大小便），在督促下可洗漱4分：個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、大小便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力分0分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分：原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分：對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅時(shí)間/空間定向分0分：時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚，可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分：時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分：時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；對(duì)現(xiàn)在住址只知名稱，不知道方位3分：時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分：無時(shí)間觀念，不知所處位置人物定向分0分：能夠識(shí)別周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分：只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分：只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩份3分：只認(rèn)識(shí)同住的老年人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分：只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人社會(huì)交往能力分0分：參與社會(huì)，有一定的社會(huì)環(huán)境適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分：能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分：脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分：勉強(qiáng)可與人交往，談話內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分：難以與人接觸社會(huì)參與總分分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和社會(huì)參與分級(jí)級(jí)0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分

表A.8老年人能力評(píng)估報(bào)告一級(jí)指標(biāo)分極日常生活活動(dòng)級(jí)精神狀態(tài)級(jí)感知覺與溝通級(jí)社會(huì)參與級(jí)等級(jí)變更條款1.有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)。2.近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)。3.處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。4.若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提咼。老年人能力最終等級(jí)口0級(jí)（自理）：能力完好 口1級(jí)（介助）：輕度失能口2級(jí)（介護(hù)二級(jí)）：中度失能口3級(jí)（介護(hù)三級(jí)）：重度失能評(píng)估員簽字： 日期： 年 月 日信息提供者簽字： 日期： 年 月 日注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分別均為0,社會(huì)參與分級(jí)為0或1。輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為0,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上，或社會(huì)參與的分極為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。中度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2,或有一項(xiàng)為3；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。重度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。特別提示：“本人承諾以上陳述真實(shí)有效，如有欺騙、隱瞞既往病史，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任及后果?！保ㄕ?qǐng)將上述內(nèi)容在空白處抄寫）。被評(píng)估人簽字：代理人簽字：審核：醫(yī)療組意見： 簽字： 年 月日護(hù)理部部長意見：簽字： 年 月日副院長意見：簽字： 年 月日

表A.9老年人一般狀態(tài)老人信息姓名性別年齡房間號(hào)文化程度原有職業(yè)婚姻情況子女情況協(xié)助信息健康情況疾?。河盟帲籂I養(yǎng)情況吞咽評(píng)估：功能良好功能尚可功能不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不良評(píng)估：良好尚可不良生活照料情況老人生活能力評(píng)估：完全自理部分自理不能自理跌倒評(píng)估：低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果認(rèn)知功能簡易智能評(píng)估：分情感轉(zhuǎn)態(tài)抑郁評(píng)估：分焦慮評(píng)估：分主觀幸福評(píng)估：分表A.10簡易智能精神狀態(tài)檢查量表定向力分?jǐn)?shù)最高分現(xiàn)在是（星期幾）（幾號(hào)）（幾月）（什么季節(jié)）（哪一年）（）5我們現(xiàn)在在哪里：（省市）（區(qū)或縣）（街道或鄉(xiāng)）（什么地方）（）5（第幾層樓）記憶力（）3現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱，在我講完以后，請(qǐng)您重復(fù)說一遍。請(qǐng)您記住這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠賳柲摹＃ㄕ?qǐng)仔細(xì)說清楚，每樣?xùn)|西一秒鐘）?！捌で颉薄皣臁薄皹淠尽闭?qǐng)您把這三樣?xùn)|西說一遍（以第一次的答案記分）注意力和定向力（）5請(qǐng)您算一算100減7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直得計(jì)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)7后的答案告訴我，直到我說停為止。（若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案是對(duì)的，那么只記一次錯(cuò)誤）93，86，79，72，65．回憶力（）3現(xiàn)在請(qǐng)您說出剛才我讓您記住的三樣?xùn)|西？“皮球”“國旗”“樹木”語言能力（出示手表）這個(gè)東西叫什么？（）1（出示鉛筆）這個(gè)東西叫什么？（）1現(xiàn)在我要說一句話，請(qǐng)您跟著我清楚的重復(fù)一遍。（）1“四十四只石獅子”我給您一張紙請(qǐng)您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來，放在您的大腿上。”（不要重復(fù)說明，也不要示范）（）3請(qǐng)您念一念這句話，并且按照上面的意思去做。（見背面：閉上您的眼睛）（）1您給我寫一個(gè)完整的句子。（句子必須有主語，動(dòng)詞，有意義）（）1記下所敘述句子的全文。（見背面）這是一張圖，請(qǐng)您在同一張紙上照樣把它畫下來。（）1（對(duì)：兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處有個(gè)小四邊形）分?jǐn)?shù)在27-30分：正常分?jǐn)?shù)〈27分：認(rèn)知功能障礙總分（）臨床印象：———————評(píng)定醫(yī)師簽名：表A.11抑郁自評(píng)量表（SDS）序號(hào)項(xiàng)目沒有或很少時(shí)間少部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分或全部時(shí)間得分1我覺得悶悶不樂，情緒低沉（憂郁）。12342我覺得一天中早晨最好（晨重夜情）。12343一陣陣哭出來或覺得想哭（易哭）。12344我晚上睡眠不好（睡眠障礙）。12345*我吃的跟平常一樣多（食欲減退）。43216我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快（性興趣減退）。12347我發(fā)覺我的體重在下降（體重減輕）。12348我有便秘的苦惱（便秘）。12349*心跳比平?？欤ㄐ募拢?。432110我無緣無故地感到疲乏（易倦）。123411我的頭腦和平常一樣清楚（思考困難）。123412我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難（能力減退）。123413*我覺得不安而平靜不下來（不安）。432114我對(duì)未來抱有希望（絕望）。123415我比平常容易生氣激動(dòng)（易激惹）。123416我覺得做出的決定是容易的（決斷困難）。123417*我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我（無用感）。432118我的生活過的很有意思（生活空虛感）。123419*我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活的更好（無價(jià)值感）。432120平常感興趣的事我仍然感興趣（興趣喪失）。1234分析評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分（Y分）=總粗分*1.25總得分=（1）分界值：Y為50分；50分以下無焦慮；保持良好的心態(tài)。（2）輕度焦慮：Y為50—59分；輕度焦慮；需要自我調(diào)整。（3）中度焦慮：Y為60—69分；中度焦慮；需要他人幫助化解。（4）重度焦慮：Y為70分以上；重度焦慮；需要專業(yè)的心理咨詢或治療。表A.12老年人焦慮自評(píng)量表（SDS）序號(hào)項(xiàng)目沒有或很少時(shí)間少部分時(shí)間相當(dāng)多時(shí)間絕大部分或全部時(shí)間得分1我覺得比平常容易緊張和害怕（焦慮）12342我無緣無故地感到害怕（害怕）12343我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚恐）12344我覺得我可能將要發(fā)瘋（發(fā)瘋感）12345*我覺得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸（不幸預(yù)感）43216我的手腳發(fā)抖打顫（手足顫抖）12347我因?yàn)轭^痛、頸部痛、背部痛而苦惱（頭疼）12348我感到容易衰弱和疲乏（乏力）12349*我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（靜坐不能）432110我覺得心跳的很快（心悸）123411我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱（頭暈）123412有過暈倒發(fā)作或要暈倒的感覺（暈厥感）123413*我呼氣、吸氣都感到很容易（呼吸困難）432114我手腳麻木和刺痛（手足刺痛）123415我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲溃ㄎ竿春拖涣迹?23416我常常要小便（尿意頻數(shù)）123417*我的手腳常常是干燥溫暖的（多汗）432118我臉紅發(fā)燒（面部潮紅）123419*我容易入睡，并且一夜睡得很好（睡眠障礙）432120我做噩夢（噩夢）1234分析評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分（Y分）=總粗分*1.25總得分=（1）分界值：Y為50分；50分以下無焦慮；保持良好的心態(tài)（2）輕度焦慮：Y為50—59分；輕度焦慮；需要自我調(diào)整（3）中度焦慮：Y為60—69分；中度焦慮；需要他人幫助化解（4）重度焦慮：Y為70分以上；重度焦慮；需要專業(yè)的心理咨詢或治療A12總體幸福感量表（GWB）序號(hào)評(píng)定內(nèi)容自評(píng)分1您的總體感覺怎樣（在過去的一個(gè)月里）？好極了精神很好精神時(shí)好時(shí)壞精神不好精神很不好1234562您是否為自己的神經(jīng)質(zhì)或“神經(jīng)病”感到煩惱（在過去的一個(gè)月里）？極端煩惱相當(dāng)煩惱有些煩惱很少煩惱一點(diǎn)也不煩惱123453您是否一直牢牢地控制著自己的行為、思維、情感或感覺（在過去的一個(gè)月里）？絕對(duì)的大部分是的控制得不好有些混亂非常混亂123454您是否由于悲哀、失去信心、失望或有許多麻煩而懷疑還有任何事情值得去做（在過去的一個(gè)月里）？極端懷疑非常懷疑有些懷疑略微懷疑一點(diǎn)也不懷疑123455您是否正在受到或曾經(jīng)受到任何約束、刺激或壓力（在過去的一個(gè)月里）？相當(dāng)多不少有些不多沒能123456您的生活是否幸福、滿足或愉快（在過去的一個(gè)月里）？非常幸福相當(dāng)幸福滿足略有些不滿足非常不滿足123457您是否有理由懷疑自己曾經(jīng)失去理智、或?qū)π袨椤⒄勗?、思維或記憶失去控制（在過去的一個(gè)月里）？一點(diǎn)也沒有只有一點(diǎn)點(diǎn)有些不嚴(yán)重有些相當(dāng)嚴(yán)重是的非常嚴(yán)重123458您是否感到焦慮、擔(dān)心或不安（在過去的一個(gè)月里）？極端嚴(yán)重非常嚴(yán)重有些很少無123459您睡醒后是否感到頭腦清晰和精力充沛（在過去的一個(gè)月里）？天天如此幾乎天天不多很少無1234510您是否因?yàn)榧膊?、身體的不適、疼痛或?qū)疾】謶侄鵁溃ㄔ谶^去的一個(gè)月里）？所有的時(shí)間大部分時(shí)間有時(shí)偶爾無1234511您每天的生活中是否充滿了讓你感興趣的事情（在過去的一個(gè)月里）？所有的時(shí)間大部分時(shí)間有時(shí)偶爾無1234512您是否感到沮喪和憂郁（在過去的一個(gè)月里）？所有的時(shí)間大部分時(shí)間有時(shí)偶爾無1234513您是否情緒穩(wěn)定并能把握住自己（在過去的一個(gè)月里）？所有的時(shí)間大部分時(shí)間有時(shí)偶爾無1234514您是否感到疲勞、過累、無力或精疲力竭（在過去的一個(gè)月里）？所有的時(shí)間大部分時(shí)間有時(shí)偶爾無1234515您對(duì)自己健康關(guān)心或擔(dān)憂的程度如何（在過去的一個(gè)月里）？不關(guān)心012345678910非常關(guān)心16您感到放松或緊張的程度如何（在過去的一個(gè)月里）？松馳012345678910緊張17您感覺自己的精力、精神和活力如何（在過去的一個(gè)月里）？無精打采012345678910精力充沛18您憂郁或快樂的程度如何（在過去的一個(gè)月里）？非常憂郁012345678910非?？鞓?9您是否由于嚴(yán)重的性格、情感、行為或精神問題而感到需要幫助（在過去的一個(gè)年里）？曾尋求幫助是的，但未尋找?guī)椭袊?yán)重的問題幾乎沒有問題沒有問題12320您是否有過將要精神崩潰或接近于精神崩潰？是的，在過去一年里是的，在一年以前無12321您是否曾有過精神崩潰？是的，在過去一年里是的，在一年以前無12322您是否曾因?yàn)樾愿瘛⑶楦?、行為或精神問題在精神病院、綜合醫(yī)院精神病科病房或精神衛(wèi)生診所治療？是的，在過去一年里是的，在一年以前無12323您是否曾因?yàn)樾愿?、情感、行為或精神問題求助于精神科醫(yī)生、心理學(xué)家？是的，在過去一年里是的，在一年以前無12324您是否因?yàn)樾愿?、情感、行為或精神問題求助于以下人員？A．普通醫(yī)生（真正的軀體疾病或常規(guī)檢查除外）12B．腦科或神經(jīng)外專家12C．護(hù)士（一般內(nèi)科疾病除外）12D．律師（常規(guī)的法律問題除外）12E．警察（單純的交通違章除外）12F．牧師、神父等各種神職人員12G．婚姻咨詢專家12H．社會(huì)工作者12I．其它正式的幫助是種類否1225您是否曾與家庭成員或朋友談?wù)撟约旱膯栴}？是的，很有幫助是的，有些幫助是的，但沒有幫助否，沒有人可與之談?wù)?234否，沒有人愿意與我談?wù)摲瘢辉概c人談?wù)摏]有問題567按選項(xiàng)0～10累積相加，本量表共有33項(xiàng)，其中1、3、6、7、9、11、13、15、16項(xiàng)為反向評(píng)分。結(jié)果描述：得分越高，幸福度越高。表A.13知情告知書姓名性別年齡入院日期告知目的：入院主要情況：目前情況：（健康狀況、診療情況及需要的進(jìn)一步檢查、治療項(xiàng)目）可能出現(xiàn)的情況：代理人意見（包括治療意見以及是否了解所交待病情）老年人簽名：醫(yī)務(wù)人員簽名：代理人簽名（注明與老年人的關(guān)系）：負(fù)責(zé)人簽名：年月日時(shí)分年月日時(shí)分

表A.14護(hù)理日志老人姓名房間號(hào)性別年齡檔案號(hào)責(zé)任護(hù)士當(dāng)班時(shí)間： 年月日 時(shí)分至 年月 日 時(shí)分責(zé)任護(hù)理員當(dāng)班時(shí)間： 年月日 時(shí)分至 年 月 日 時(shí)分進(jìn)食情況記錄入量排泄情況記錄岀量時(shí)間是否正常攝入加餐時(shí)間備注次數(shù)（以“正”字顯示）是否岀現(xiàn)異常水果小便午餐大便助便次數(shù)晚餐使用尿墊情況大尿片（以“正”字顯示）小尿片（以“正”字顯示）早餐飲水按實(shí)際飲水量以杯次計(jì)量（以“正”字顯示）家屬帶餐康復(fù)活動(dòng)早上：下午：打水早上：下午：翻身（次數(shù)以“正”字顯示）嘔吐情況記錄嘔吐次數(shù)：嘔吐時(shí)間：性狀（①胃內(nèi)容物②嘔血③咖啡色）：口腔護(hù)理①時(shí) 分實(shí)施人：② 時(shí) 分實(shí)施人：膀胱沖洗① 時(shí) 分實(shí)施人：② 時(shí) 分實(shí)施人：氣管切開套管清理① 時(shí) 分實(shí)施人：② 時(shí) 分實(shí)施人：服藥記錄早口監(jiān)服人： 中口監(jiān)服人： 晚口監(jiān)服人：胰島注射記錄①： 時(shí)分②： 時(shí)分③： 時(shí) 分實(shí)施人：實(shí)施人：實(shí)施人：數(shù)值①早空腹：②餐后2小時(shí)：③睡前：備注數(shù)值針劑/注射藥品名稱

表A.10護(hù)理日志（續(xù)）針劑/注射記錄①： 時(shí) 分②： 時(shí) 分③： 時(shí) 分實(shí)施人：實(shí)施人：實(shí)施人：體征測量護(hù)士填寫意識(shí)狀態(tài)血壓脈搏呼吸體溫測量時(shí)間測量人清醒口譫妄口時(shí) 分嗜睡口時(shí) 分淺昏迷口時(shí) 分深意識(shí)口時(shí) 分醫(yī)療護(hù)理評(píng)價(jià)及意見：1、生命體征正常口非正?？?、皮膚情況 完好口 皮疹口破損口3、藥物治療有口無口4、壓瘡1°口壓瘡11° □5、精神狀態(tài)好口一般口差口6、皮膚彈性好一般□□差口護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)述：醫(yī)療督導(dǎo)簽字：查房時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分生活護(hù)理評(píng)價(jià)及意見：1、床單位整潔合格口不合格□2、理發(fā)是口否口3、身體、衣著無異味合格口不合格□4、剃胡須是口否口5、便盆清潔、消毒合格口不合格□6、洗澡是口否口7、洗漱用品清潔消毒合格口不合格□8、指（趾）甲護(hù)理是口否口9、晨護(hù)合格口不合格□10、晚護(hù)合格口不合格□護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)述：樓長簽字：查房時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分突發(fā)事件處理：處理人簽字：處理時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分責(zé)任護(hù)理員交接確認(rèn)：對(duì)以上護(hù)理記錄已仔細(xì)閱讀，老人狀況已知悉，確認(rèn)符合交接內(nèi)容，交接雙方簽字確認(rèn)。交班護(hù)理員簽字：接班護(hù)理員簽字：年 月 日 時(shí) 分注：此表填寫完畢后由護(hù)理部文員負(fù)責(zé)歸檔至《老人健康檔案》中。

表A.15新入住老年人七日觀察記錄入住時(shí)間護(hù)理等級(jí)姓名性別年齡樓號(hào)房間號(hào)時(shí)間觀察描述責(zé)任護(hù)理員白班夜班第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排便自理使用助行器使用輪椅不能行走自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助失禁思維能力語言表達(dá)能力上肢活動(dòng)視力聽力正常輕度障礙中度障礙重度障礙失能正常輕度障礙中度障礙重度障礙失能正常輕度障礙中度障礙重度障礙失能正常近視白內(nèi)障失明正常弱聽失聰飲食飲食禁忌護(hù)理清