醫(yī)療管理核心制度

1．首診負(fù)責(zé)制度一、凡是到本院門(mén)、急診掛號(hào)的患者，與醫(yī)院建立醫(yī)患關(guān)系，首次接診的醫(yī)師對(duì)該患者具有醫(yī)療的職責(zé)與義務(wù)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，并及時(shí)規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，填寫(xiě)門(mén)診日志。三、經(jīng)初診認(rèn)為本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師根據(jù)病情對(duì)患者進(jìn)行治療或收住院。如診斷或治療有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。四、經(jīng)初診認(rèn)為非本專業(yè)疾病，首診醫(yī)師應(yīng)將患者安排到?？凭驮\或（如急診）請(qǐng)?？茣?huì)診。五、對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如非本專業(yè)疾病，邊搶救邊吩咐其他工作人員請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)師，必須立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施救治。必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)處，調(diào)集院內(nèi)相關(guān)人員，進(jìn)行救治，職稱最高者負(fù)責(zé)搶救治療。六、凡需住院患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)向療區(qū)聯(lián)系。患者屬于多科綜合性疾病，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以主要疾病收住相關(guān)科室。如果各科協(xié)商無(wú)果，則由醫(yī)務(wù)處根據(jù)情況決定，各科必須服從。七、患者因病情需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師根據(jù)情況負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。八、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，并向接班醫(yī)師交待病情，記錄齊全方可下班。九、因本院技術(shù)條件限制不能收治，需轉(zhuǎn)院治療的重癥患者，報(bào)告相關(guān)負(fù)責(zé)部門(mén)，護(hù)送并妥善安排至相應(yīng)醫(yī)院，如患方不同意，應(yīng)簽字。十、對(duì)于患者方面不同意入院治療搶救的，均需簽字確認(rèn)并由院方保存。2．醫(yī)師查房制度（一）臨床科室和病區(qū)建立三級(jí)醫(yī)師診治體系，實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（二）患者住院30分鐘內(nèi)有醫(yī)師診查，急診住院患者立即診查。住院醫(yī)師在患者住院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查看和診療，主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)查看并提出診療意見(jiàn)，主任（副主任）醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)查看患者，對(duì)患者的診斷、治療、處置提出指導(dǎo)意見(jiàn)（三）住院醫(yī)師和值班醫(yī)師隨時(shí)觀察急、危、重患者的病情變化并及時(shí)處置，需要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查指導(dǎo)。（四）上級(jí)醫(yī)師查房須有住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。主任（副主任）醫(yī)師查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所診治的患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日早晚查房。（五）診療組無(wú)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級(jí)醫(yī)師代行查房職責(zé)；病區(qū)無(wú)主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級(jí)醫(yī)師查房（六）上一級(jí)醫(yī)師查房前，下級(jí)醫(yī)師做好準(zhǔn)備工作，如住院病歷、X線片、檢查報(bào)告及檢查器材；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及需要解決的問(wèn)題；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后做出明確的指示。（七）醫(yī)師查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師查房：重點(diǎn)查看急、危、重、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的患者，同時(shí)查看病情穩(wěn)定的一般患者；查看化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；開(kāi)具和核對(duì)當(dāng)天的醫(yī)囑并確定執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)進(jìn)行修改和簽名；詢問(wèn)、檢查患者飲食等生活情況，征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。主治醫(yī)師查房：對(duì)所診治患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新住院、急、危重、診斷未明確及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)，決定手術(shù)及檢查治療；傾聽(tīng)患者的陳述，進(jìn)行醫(yī)患溝通和醫(yī)療告知；檢查住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄和重要醫(yī)療文書(shū)，進(jìn)行修改、審核和簽名；了解患者病情變化，征求患者和其親屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等?？浦魅位蛑魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師查房：重點(diǎn)解決疑難問(wèn)題；審查對(duì)新住院、重、危癥患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（八）上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，其中主任（副主任）醫(yī)師查房記錄每周不少于1次，主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。由下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄，在標(biāo)題中顯示上級(jí)查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級(jí)醫(yī)師簽名予以確認(rèn)；由上級(jí)醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)的查房記錄，簽名時(shí)須有職稱顯示。3．病例討論制度為保證醫(yī)療安全，需對(duì)擬手術(shù)病例、臨床疑難病例和臨床死亡病例進(jìn)行病例討論?？山M織病區(qū)醫(yī)師、全科醫(yī)師或院內(nèi)多學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行病例討論，必要時(shí)可邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師參加特殊病例討論。一、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論病例由主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門(mén)指定。對(duì)手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的三級(jí)手術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論。（二）術(shù)前病例討論由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，可請(qǐng)麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士參加。（三）手術(shù)醫(yī)師或管床醫(yī)師報(bào)告病例摘要，患者及家屬履行手術(shù)同意書(shū)簽字情況，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況和患者身體狀況與要求。（四）討論內(nèi)容包括術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式、手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，麻醉方式的選擇，手術(shù)室配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)。（五）參加討論醫(yī)師在查看患者、查閱病歷及相關(guān)資料后發(fā)表討論意見(jiàn)，主持人進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，確認(rèn)經(jīng)討論達(dá)成的術(shù)前診斷、手術(shù)治療等小結(jié)意見(jiàn)。（六）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)討論記錄。在術(shù)前小結(jié)中，按術(shù)前病例討論的小結(jié)意見(jiàn)進(jìn)行記錄。如未能及時(shí)手術(shù)，則將術(shù)前病例討論的小結(jié)意見(jiàn)記錄在病程記錄中。二、疑難病例討論（一）討論病例由患者主管醫(yī)師提出，或由科主任、主管職能部門(mén)指定。住院后一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、住院時(shí)間超過(guò)30天、病情嚴(yán)重及特殊院內(nèi)感染的患者必需進(jìn)行疑難病例討論。（二）討論由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師主持，主管醫(yī)師、科內(nèi)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。（三）主管醫(yī)師或管床醫(yī)師報(bào)告病例摘要，參加討論醫(yī)師查看患者，詢問(wèn)病情，進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，亦可在討論前由參加討論醫(yī)師各自查閱病歷和查看患者。（四）參加討論醫(yī)師對(duì)患者的診斷治療及相關(guān)情況發(fā)表意見(jiàn)，主持人進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，確認(rèn)經(jīng)過(guò)討論達(dá)成的診斷、檢查和治療等小結(jié)意見(jiàn)內(nèi)容。（五）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)疑難病例討論記錄。在病程記錄中，對(duì)疑難病例討論的小結(jié)意見(jiàn)和執(zhí)行情況進(jìn)行記載。三、死亡病例討論（一）住院患者（包括住院不足24小時(shí)）死亡，須在患者臨床死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論。特殊病例（包括存在醫(yī)療糾紛的病例）須在患者臨床死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。尸檢病例可待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（二）討論由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員和參與診治的人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)主管職能部門(mén)派人參加。（三）主管醫(yī)師或管床醫(yī)師匯報(bào)病例摘要、診治及搶救經(jīng)過(guò)、初步認(rèn)定的死亡原因及死亡診斷等，參加搶救的醫(yī)師報(bào)告患者救治情況。（四）參加討論的醫(yī)師對(duì)死亡病例診斷治療的合理性和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)發(fā)表意見(jiàn)，主持人進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，對(duì)需要汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)發(fā)表意見(jiàn)，并確認(rèn)經(jīng)過(guò)死亡病例討論達(dá)成的死亡診斷和死亡原因等小結(jié)意見(jiàn)。（五）管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)討論記錄。在死亡記錄中按照死亡病例討論小結(jié)意見(jiàn)記錄死亡診斷和死亡原因，并將死亡診斷和死亡原因記錄在病案封面的出院診斷欄內(nèi)。四、記錄內(nèi)容、格式與管理（一）病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、主持人和參加人姓名和職稱。討論病例的患者姓名、住院號(hào)和病例摘要。分段記錄討論醫(yī)師的發(fā)言，標(biāo)出醫(yī)師的姓名和職稱。記錄主持人小結(jié)意見(jiàn)。記錄者和主管醫(yī)師或主持人簽名。（二）參加病例討論的醫(yī)師不少于3位，不得僅表示“同意以上醫(yī)師意見(jiàn)”，病例討論出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，由主持人進(jìn)行協(xié)商或做出結(jié)論。（三）病例討論記錄書(shū)寫(xiě)一式兩份，一份病例討論記錄保存于患者的住院病歷中，一份保存于科室病例討論記錄本內(nèi)。（四）三級(jí)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)患者均需進(jìn)行術(shù)前病例討論，二級(jí)手術(shù)依據(jù)主治醫(yī)師或科主任要求進(jìn)行術(shù)前病例討論，每個(gè)病區(qū)每月術(shù)前討論不少于2次。（五）非手術(shù)病區(qū)每月進(jìn)行疑難病例討論不少于2次。所有住院死亡的患者均須進(jìn)行死亡病例討論，當(dāng)月無(wú)死亡病例時(shí)，在死亡病例討論記錄本中予以標(biāo)明。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有選擇地對(duì)臨床死亡病例、醫(yī)患糾紛病例等進(jìn)行全院學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的病例討論，原則上每年不少于2次，由主管職能部門(mén)召集和主持，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。（七）病區(qū)設(shè)有專用的病例討論記錄本，記錄本封面有病區(qū)名稱、討論病例的名稱和使用起始至終止日期。（八）病區(qū)的病例討論記錄本由科室指定專人保管，除本科室的醫(yī)師以外，未經(jīng)醫(yī)院主管職能部門(mén)和科主任同意，任何人不得查閱、摘錄和復(fù)印病例討論記錄。病例討論記錄本在科室或病區(qū)保存2年。4．會(huì)診與轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，患者所患疾病超出所住?？频脑\治范圍時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)其他?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診?；颊咧饕膊∶鞔_為非本?？萍膊r(shí)，需轉(zhuǎn)入相關(guān)專科進(jìn)行診治?；颊咚技膊〕鏊卺t(yī)院的診治能力時(shí)，需轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。一、會(huì)診制度（一）會(huì)診類型科間會(huì)診：需要其他科室協(xié)助診療患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行科間會(huì)診。會(huì)診由主管醫(yī)師提出，管床醫(yī)師開(kāi)具會(huì)診醫(yī)囑和會(huì)診單會(huì)診單送交被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)的科室派中級(jí)或高級(jí)職稱醫(yī)師前往會(huì)診。2.科間急會(huì)診：急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥患者，由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師提出急會(huì)診請(qǐng)求，開(kāi)具急會(huì)診醫(yī)囑，同時(shí)電話通知相關(guān)科室。相關(guān)科室在接到急會(huì)診電話通知后，派出中級(jí)或高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診。3.科間點(diǎn)名會(huì)診：患者病情需要其他?？频哪澄会t(yī)師會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師提出并與被點(diǎn)名會(huì)診的醫(yī)師聯(lián)系同意后，開(kāi)具會(huì)診醫(yī)囑，填寫(xiě)會(huì)診單，會(huì)診單內(nèi)寫(xiě)出邀請(qǐng)醫(yī)師的姓名，被邀請(qǐng)的醫(yī)師前往會(huì)診。4全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜需要多學(xué)科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者可舉行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，主管職能部門(mén)安排。會(huì)診科室將會(huì)診患者的病例摘要、會(huì)診目的和邀請(qǐng)人員報(bào)告主管職能部門(mén)，由主管職能部門(mén)通知有關(guān)科室醫(yī)師參加。5遠(yuǎn)程會(huì)診：應(yīng)下級(jí)醫(yī)院要求，上級(jí)醫(yī)院可安排相關(guān)?？频闹屑?jí)或高級(jí)職稱醫(yī)師，應(yīng)用電子視頻對(duì)下級(jí)醫(yī)院的患者進(jìn)行網(wǎng)上會(huì)診。6院外會(huì)診：根據(jù)患者病情需要，醫(yī)院可邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到院外會(huì)診，院外會(huì)診需有邀請(qǐng)函，經(jīng)醫(yī)院主管職能部門(mén)同意，按要求辦理相關(guān)手續(xù)后進(jìn)行會(huì)診。（二）會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為中級(jí)或高級(jí)職稱醫(yī)師，會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師，值班期間可由值班醫(yī)師介紹病情，陪同查看患者，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單內(nèi)填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診日期、簽名并標(biāo)注職稱。急會(huì)診時(shí)簽署的會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。（三）會(huì)診管理病區(qū)設(shè)有會(huì)診簽收本，對(duì)會(huì)診單的送達(dá)進(jìn)行記錄，會(huì)診單送達(dá)時(shí)由應(yīng)邀科室接收者簽名，并注明接收時(shí)間?？崎g會(huì)診和科間點(diǎn)名會(huì)診的會(huì)診單，由病區(qū)安排人員送到相關(guān)科室或病區(qū)，科間會(huì)診和科間點(diǎn)名會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成?？崎g急會(huì)診電話通知時(shí)，通知人和接話人互報(bào)姓名和通話完成時(shí)間，在會(huì)診簽收本上記錄，會(huì)診單上須標(biāo)注“急”字和會(huì)診邀請(qǐng)時(shí)間，被邀科室派出醫(yī)師應(yīng)在達(dá)病區(qū)進(jìn)行會(huì)診。院外會(huì)診按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）會(huì)診記錄會(huì)診醫(yī)囑：會(huì)診前均需在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)開(kāi)具會(huì)診醫(yī)囑，寫(xiě)明邀請(qǐng)會(huì)診的日期、時(shí)間和科室名稱。會(huì)診單書(shū)寫(xiě)要求：邀請(qǐng)科室醫(yī)師寫(xiě)出患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)，病情摘要和會(huì)診要求，科室名稱、醫(yī)師簽名和注明日期。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師寫(xiě)出會(huì)診意見(jiàn)，醫(yī)師簽名并標(biāo)注職稱和簽署日期。急會(huì)診時(shí)應(yīng)注明會(huì)診時(shí)間。會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況應(yīng)記載于當(dāng)日或次日的病程記錄中。同時(shí)參加會(huì)診的醫(yī)師達(dá)到3人以上時(shí)，按照病例討論記錄格式進(jìn)行記錄。二、轉(zhuǎn)科制度（一）患者需轉(zhuǎn)科診治時(shí)，首先經(jīng)轉(zhuǎn)往科室的醫(yī)師會(huì)診，確定診斷并同意轉(zhuǎn)科。由雙方病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或值班聯(lián)系，安排患者轉(zhuǎn)科時(shí)間和病床。（二）轉(zhuǎn)科前，由轉(zhuǎn)出病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（三）轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，向值班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉(zhuǎn)入病區(qū)。（四）危重患者轉(zhuǎn)科，需向患者家屬告知轉(zhuǎn)科時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書(shū)，做好患者轉(zhuǎn)科途中的應(yīng)急救治措施。（五）轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)查看患者，開(kāi)具醫(yī)囑。管床醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄（六）根據(jù)患者疾病診治需要，由轉(zhuǎn)出科室或病區(qū)與轉(zhuǎn)入科室或病區(qū)協(xié)商轉(zhuǎn)科，特殊情況由主管職能部門(mén)協(xié)調(diào)確定，任何病區(qū)不得推諉患者，拒絕轉(zhuǎn)科。三、轉(zhuǎn)院制度（一）患者需轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院或其他院診治時(shí)，由主管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任審核，報(bào)醫(yī)院總值班或主管職能部門(mén)批準(zhǔn)。（二）患者轉(zhuǎn)院需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行。（三）患者轉(zhuǎn)院時(shí)，由患者家屬或醫(yī)院聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，管床醫(yī)師開(kāi)具出院醫(yī)囑和轉(zhuǎn)院診斷證明，書(shū)寫(xiě)病歷摘要或出院小結(jié)，交患者家屬帶往所轉(zhuǎn)醫(yī)院。（四）危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，采取相應(yīng)措施，保證患者途中的生命安全?；颊咴谵D(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡的，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。（五）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)院，經(jīng)勸阻無(wú)效，簽署知情同意書(shū)后，按自動(dòng)出院辦理。5．危重患者搶救制度一、醫(yī)院制定有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，科室制定有常見(jiàn)危重病癥搶救技術(shù)規(guī)范。對(duì)危重患者做到及時(shí)搶救，盡可能挽救患者的生命，不斷提高救治水平。二、對(duì)危重患者積極救治，上班時(shí)間由患者的管床醫(yī)師負(fù)責(zé)，非上班時(shí)間或特殊情況（如管床醫(yī)師做手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、主管職能部門(mén)或院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。三、管床醫(yī)師或值班醫(yī)師根據(jù)患者的病危情況，及時(shí)與患者的親屬或關(guān)系人進(jìn)行溝通，書(shū)面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)病危通知書(shū)。進(jìn)行緊急搶救時(shí)，可先行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行書(shū)面病危告知及簽名，并將口頭告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。四、搶救危重癥患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員密切配合；搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救過(guò)程中做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。因搶救未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。五、病區(qū)搶救室設(shè)備齊全、性能良好。搶救車(chē)和急救用品定期檢查，保證可隨時(shí)使用。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會(huì)診請(qǐng)求的科室（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室）和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。七、輔助科室備有吸氧吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊和急救藥品，出現(xiàn)危重患者時(shí)及時(shí)搶救，同時(shí)呼叫急診科或相關(guān)科室進(jìn)行救治。6．手術(shù)分級(jí)和授權(quán)管理制度依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）第38條和第39條的要求，制定手術(shù)分級(jí)和授權(quán)管理制度。一、手術(shù)分級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。（一）一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；（二）二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（三）三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（四）四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師任職資格，不同級(jí)別醫(yī)師手術(shù)范圍分為五級(jí)。（一）住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。（二）主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（三）低年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（四）高年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。（五）主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)須在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）辦理相關(guān)邀請(qǐng)手續(xù)。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）正常手術(shù)：三級(jí)和四級(jí)手術(shù)經(jīng)科室進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。（二）特殊手術(shù)：經(jīng)科室進(jìn)行術(shù)前討論，科主任審核簽字后，上報(bào)職能管理部門(mén)備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。下列情況為特殊手術(shù)：1.手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。咼風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。本單位新開(kāi)展的手術(shù)。無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。6.患者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。7.邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診手術(shù)的。在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主治醫(yī)師在向上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)的同時(shí)積極搶救，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。四、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度，對(duì)不同專業(yè)具有不同職稱的醫(yī)師開(kāi)展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定，由主管職能部門(mén)并對(duì)手術(shù)醫(yī)師專業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級(jí)別授權(quán)由手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)，所在科主任同意，主管職能部門(mén)考核或核查后批準(zhǔn)。手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理應(yīng)落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。對(duì)已授權(quán)的手術(shù)醫(yī)師，依據(jù)其手術(shù)開(kāi)展情況、業(yè)務(wù)技術(shù)能力的變化和職稱的變更，進(jìn)行業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)管理。進(jìn)行再授權(quán)的最長(zhǎng)期限一般不超過(guò)主管職能部門(mén)定期公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限。根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新相關(guān)信息。建立手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。五、手術(shù)分級(jí)目錄與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍醫(yī)院應(yīng)建立各科室手術(shù)分級(jí)目錄并定期進(jìn)行修訂和公布。醫(yī)院應(yīng)對(duì)各科室手術(shù)醫(yī)師手術(shù)范圍認(rèn)定授權(quán)并定期進(jìn)行修訂和公布。7．死亡病例討論制度死亡病例均應(yīng)進(jìn)行死亡討論。一般應(yīng)在死后l周內(nèi)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例討論待出病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周，可結(jié)合臨床病理討論會(huì)一并舉行。死亡病例討論會(huì)由科主任或副高以上職稱的醫(yī)師主持，科室或病區(qū)全體在班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)參加，必要時(shí)在班護(hù)士參加，有特殊情況尚需請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)以及病理科等有關(guān)科室人員參加。討論會(huì)先由主管醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診斷、治療及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因以及工作中的可能缺陷等，與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，著重討論應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。討論過(guò)程應(yīng)由專人記錄，包括參加人員、時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容，經(jīng)整理后記錄在專用死亡病例討論記錄本上，并經(jīng)概括總結(jié)記錄在病歷中，由主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查、簽字。所有參加討論的人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和/八發(fā)言。病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn)，并于討論當(dāng)日或次日完成。如為醫(yī)療缺陷，應(yīng)初步定性，提出處理意見(jiàn)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。8．查對(duì)制度為保證醫(yī)療安全，醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療查對(duì)相關(guān)規(guī)定，避免差錯(cuò)和事故的發(fā)生。一、醫(yī)師在開(kāi)具醫(yī)囑或在電腦上錄入醫(yī)囑時(shí)，查對(duì)患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)和臨床診斷。二、醫(yī)師在手術(shù)前，查對(duì)手術(shù)患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對(duì)稱部位臟器手術(shù)時(shí)查對(duì)患側(cè)與健側(cè)。三、手術(shù)取出的標(biāo)本，填寫(xiě)病理送檢單前與手術(shù)巡回護(hù)士共同查對(duì)標(biāo)本與手術(shù)患者的姓名、性別、手術(shù)診斷和住院號(hào)。四、進(jìn)行臨床診療操作前，查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。五、進(jìn)行臨床診療操作時(shí)，查對(duì)診療包的滅菌日期、滅菌有效期和包內(nèi)滅菌有效指示卡，確認(rèn)診療器械的無(wú)菌狀態(tài)；查對(duì)所用麻醉藥品的名稱、質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。六、臨床診療操作所獲取的標(biāo)本，查對(duì)患者與化驗(yàn)單上的姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷與化驗(yàn)項(xiàng)目。9．病區(qū)醫(yī)師值班和交接班制度臨床病區(qū)安排醫(yī)師值班和交接班，及時(shí)處置患者各種情況，確保病區(qū)醫(yī)療安全和診療需要。一、臨床病區(qū)醫(yī)師值班（一）臨床病區(qū)實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師值班制，可安排連班和夜班或24小時(shí)值班。各臨床科室須安排本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師值班，進(jìn)修醫(yī)師不得單獨(dú)值班。（二）上班時(shí)間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄，值班的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)值班期間科室間的急會(huì)診。三）病區(qū)安排一線值班醫(yī)師，病區(qū)或科室安排二線和三線值班醫(yī)師。一線值班醫(yī)師為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師為中級(jí)或高級(jí)職稱醫(yī)師，三線值班醫(yī)師為高級(jí)職稱醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師和研究生醫(yī)師值班時(shí)，須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。（四）一線值班醫(yī)師在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決時(shí)，請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題，主管醫(yī)師積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班、科主任或主管職能部門(mén)。（五）值班醫(yī)師須堅(jiān)守崗位，一線和二線值班醫(yī)師夜間在病區(qū)值班室留宿，值班期間認(rèn)真履行職責(zé)，保證診療工作不間斷順利進(jìn)行。值班醫(yī)師在得到護(hù)士關(guān)于本轄區(qū)患者病情報(bào)告時(shí)，立即前往，及時(shí)診治，嚴(yán)禁出現(xiàn)拒絕前往和未診查患者就下達(dá)醫(yī)囑的行為。（六）值班醫(yī)師不得擅自離開(kāi)工作崗位。如有急診搶救、會(huì)診等離開(kāi)病區(qū)時(shí)，應(yīng)向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式。三線值班醫(yī)師可住家中，留下聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求時(shí)立即前往。（七）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如值班的同時(shí)坐門(mén)診、做預(yù)約手術(shù)等；值班醫(yī)師做急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)安排其他值班醫(yī)師（如二線、三線值班醫(yī)師或備班醫(yī)師）處理病區(qū)急診事項(xiàng)。二、病區(qū)醫(yī)師交接班（一）接班醫(yī)師須按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，巡視病房，了解患者情況，接受并完成交班醫(yī)師和各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（二）交接班時(shí)，接班醫(yī)師應(yīng)與交班醫(yī)師一起巡視病房，對(duì)危重患者床前交班，并在交接班本上簽名，注明日期和時(shí)間。特殊及危重患者病情和處理事項(xiàng)應(yīng)記入交接班本。（三）夜間值班醫(yī)師負(fù)責(zé)次日早晨的交班并書(shū)寫(xiě)交接班記錄，在病區(qū)全體醫(yī)師晨會(huì)上報(bào)告值班期間病區(qū)患者的情況。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。（四）接班醫(yī)師未到崗時(shí)，值班醫(yī)師不得離開(kāi)病區(qū)，病區(qū)內(nèi)不得出現(xiàn)脫班、空崗和值班期間飲酒、娛樂(lè)等現(xiàn)象。三、交接班記錄要求（一）急診科和臨床病區(qū)設(shè)有交接班記錄本，病區(qū)每日值班交接記錄不少于一頁(yè)，標(biāo)明交接的日期和時(shí)間。（二）臨床病區(qū)交接班記錄的一般項(xiàng)目包括住院患者數(shù)、新住院和轉(zhuǎn)入患者數(shù)、手術(shù)患者數(shù)和危重患者數(shù)。（三）臨床病區(qū)需要交班的患者包括新住院患者及轉(zhuǎn)入、病危、當(dāng)日手術(shù)和值班期間病情發(fā)生變化的患者，以及主管醫(yī)師認(rèn)為需要交班的患者。（四）交班患者均需標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、床號(hào)和住院號(hào)。（五）新住院患者記錄入院情況、初步診斷和值班期間的病情變化及處理；病危患者記錄臨床診斷和值班期間的病情變化及處理；手術(shù)患者記錄術(shù)后診斷和值班期間的病情變化及處理；住院患者值班期間出現(xiàn)病情變化時(shí)，記錄其臨床診斷、病情變化及診治結(jié)果。（六）病區(qū)交接班記錄由參加一線和二線值班的交班和接班醫(yī)師分別簽名，進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的交接班記錄有醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。（七）病區(qū)交接班記錄保存一年。10．臨床用血審核制度一、血液出入庫(kù)與儲(chǔ)存輸血科須遵守血液入庫(kù)、儲(chǔ)存與發(fā)放的規(guī)范，保證血液成分及制品和相關(guān)服務(wù)的質(zhì)量。臨床用血必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血液。（一）血液的入庫(kù)必須制定血液入庫(kù)的核查標(biāo)準(zhǔn)，確保血液質(zhì)量的安全。1．臨床用血必須由簽訂供血合同的供血單位供給。2．必須指定專人負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)和發(fā)放工作，認(rèn)真核查血袋包裝，禁止接受不合格血液入庫(kù)。核查內(nèi)容包括：（1）血站名稱及許可證號(hào)（2）血袋條碼及血性（3）血液品種（4）采血日期及時(shí)間（5）有效期及時(shí)間（6）儲(chǔ)存條件對(duì)驗(yàn)收合格的血液，必須做好入庫(kù)登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期，分別放于專用冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人簽署姓名及入庫(kù)時(shí)間。（二）必須保證血袋完好，血液各品種必須嚴(yán)格按照血液儲(chǔ)存標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。必須做好專用儲(chǔ)血設(shè)備的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。（三）血液的發(fā)放必須制定血液發(fā)放的規(guī)范程序，確保血液發(fā)放的安全性。二、質(zhì)量控制與醫(yī)療安全臨床用血的全過(guò)程都應(yīng)制定質(zhì)量控制方案及流程，包括血液的入出庫(kù)、儲(chǔ)存、申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)和血樣抽取、輸血前檢測(cè)、血型的確認(rèn)、交叉配血、血液成分的輸注，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確保輸血質(zhì)量及患者安全。（一）輸血前受血者血液的檢測(cè)輸血前患者血液必須進(jìn)行輸血前相關(guān)傳染病九項(xiàng)檢測(cè)，結(jié)果填入《輸血治療知情同意書(shū)》并入病歷。必須制定操作規(guī)程，確保輸血前相關(guān)實(shí)驗(yàn)（血型鑒定、抗體篩查）的準(zhǔn)確性，所涉及的實(shí)驗(yàn)必須進(jìn)行室內(nèi)及室間質(zhì)控。（二）用血申請(qǐng)申請(qǐng)輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，《輸血申請(qǐng)單》必須包含充分和唯一的受血者識(shí)別信息，輸血科只接受完整、準(zhǔn)確和清晰的用血申請(qǐng)。（三）受血者血樣醫(yī)護(hù)人員持《輸血申請(qǐng)單》和貼好標(biāo)簽的血樣送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、病房、床號(hào)、血樣是否溶血等。必須制定流程及程序，確保受血者血樣在采集及送檢過(guò)程中得到準(zhǔn)確識(shí)別，并與《輸血申請(qǐng)單》信息一致。必須抽取患者計(jì)劃輸血3天內(nèi)的血樣。受血者血樣必須在完成輸血后至少冷藏保留7天。（四）血型的確認(rèn)輸血科應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)《輸血申請(qǐng)單》、受血者和供血者血樣，檢測(cè)受血者及供血者ABO血型（正反定型）,并常規(guī)檢查患者RhD血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。1010必須制定輸血相容性檢測(cè)的操作規(guī)程，確認(rèn)獻(xiàn)血者血型正確性及受血者血型準(zhǔn)確性，必須在血液交付臨床輸注前確保相容性檢測(cè)的準(zhǔn)確性。（五）交叉配血交叉配血前進(jìn)行抗體篩查試驗(yàn)，如果結(jié)果陽(yáng)性及時(shí)與病房（或血液中心）聯(lián)系，妥善解決配血事宜。在紅細(xì)胞成分輸血前，必須進(jìn)行受血者與獻(xiàn)血者的交叉配血，制定流程及操作規(guī)程以確保ABC血型配合，發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的抗體。建立質(zhì)量控制方法，以驗(yàn)證配血試驗(yàn)的正確性。交叉配血試驗(yàn)結(jié)果核對(duì)無(wú)誤后，配血人簽字，發(fā)血人進(jìn)行再核對(duì)，雙簽字后才可發(fā)出。（六）血液成分的應(yīng)用受血者輸注ABO血型確定及交叉配血相合的紅細(xì)胞成分。2．Rh陰性的受血者必須接受Rh陰性的全血或紅細(xì)胞成分（緊急搶救除外）。發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的不規(guī)則抗體的，用于輸注的紅細(xì)胞成分不得含有相應(yīng)的抗原，且交叉配血是配合的。血液成分應(yīng)用的適應(yīng)癥參照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。（七）輸血文書(shū)必須建立相應(yīng)的程序，以確保輸血文件的識(shí)別、評(píng)審、批準(zhǔn)和保存，以及按記錄管理的規(guī)定確保記錄的完整、保存和歸檔。相關(guān)輸血文書(shū)必須保存查詢及更改。（八）安全醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取、發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病歷號(hào)、病房、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，保障輸血安全。如果輸血過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向輸血科報(bào)告，并積極處理不良反應(yīng)和調(diào)查原因。11.危急值報(bào)告制度一、“危急值”的定義“危急值”（CriticalValues）是指當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)或檢查結(jié)果時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師及時(shí)得到檢驗(yàn)信息后迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、“危急值”報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)師對(duì)生命可能處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。三、“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍(一)心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：1.心臟停搏；急性心肌缺血；急性心肌損傷；急性心肌梗死；致命性心律失常：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；大于2秒的心室停搏。(二)醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；⑷顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MR，出血或梗塞程度加重,與近期片對(duì)比超過(guò)15%以上。2．脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。超聲“危急值”報(bào)告范圍：急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；心臟普大并合并急性心衰；大面積心肌壞死；大量心包積液合并心包填塞。檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和警戒值：Kv2.50mmol/L>6.50mmol/L;Na<120mmol/L>160mmol/L;Cl<75mmol/L>125mmol/L;Ca<1.50mmol/L>3.50mmol/L；Glu<2.20mmol/L>22..0mmol/L;Cr>650mmol/L;Urea>35.7umol/L;ALT>1000U/L;AM>300U/L(血)，>1000(尿)；CK>1000U/L；HG玄50g/L>180g/L;WBC2.0X109/L>35.0X109/L;PLT<30X109/L;PT>40s；APTT>150s；INR>4.00；PHk7.1>7.6;PCO220mmH;P02c40mmHg血培養(yǎng)陽(yáng)性；抗HAV-lgM陽(yáng)性；（五）內(nèi)窺鏡危急值報(bào)告范圍：胃腸腔或支氣管內(nèi)異物，急性活動(dòng)性出血，術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，術(shù)前患者生命體征不穩(wěn)，SP02<90%（六）病理危急值報(bào)告項(xiàng)目：術(shù)前臨床診斷為良性病變，但術(shù)中快速冰凍診斷結(jié)果為惡性病變時(shí)。（七）血藥濃度監(jiān)測(cè)危急項(xiàng)目表（略）四、“危急值”報(bào)告程序和登記制度（一）門(mén)、急診患者“危急值”報(bào)告程序門(mén)、急診醫(yī)師在診療過(guò)程中，如疑有可能存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式；在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門(mén)、急診醫(yī)師，由門(mén)、急診醫(yī)師及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門(mén)診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門(mén)診病歷中。（二）住院患者“危急值”報(bào)告程序1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。2.臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，臨床科室應(yīng)立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。3．經(jīng)治醫(yī)師需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。五、登記制度“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息詳細(xì)記錄于病程記錄中。六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的監(jiān)督檢查，確保制度落實(shí)到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門(mén)將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。12．圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度為切實(shí)保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》（2010年）等有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合本院實(shí)際，特制訂本辦法。一、術(shù)前管理（一）凡需手術(shù)治療的患者，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體）。（二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者代理人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者不能簽字，“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門(mén)，在病歷中詳細(xì)記錄。（三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。三級(jí)以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任或科副主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。（四）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。（五）手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。二、手術(shù)當(dāng)日管理（一）手術(shù)室在接診時(shí)及手術(shù)開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（二）當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對(duì)的要求執(zhí)行。（三）手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。（四）手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者，不得擅自離崗。（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。（七）術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。三、術(shù)后管理（一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。（二）麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對(duì)重點(diǎn)“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者實(shí)行術(shù)后時(shí)隨訪且有記錄?！靶l(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。（三）凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合患者。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。（四）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中。（五）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（二）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。13．醫(yī)患溝通和知情同意告知制度

為建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)雙方的合法權(quán)益，在醫(yī)療服

務(wù)過(guò)程中應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)患溝通，對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案

風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況進(jìn)行告知，患者在

知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。一、與患者或其親屬溝通要求（一）在遵守保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，直接與患者進(jìn)行溝通；不利于患者的信息，可與患者指定的親屬溝通；溝通的內(nèi)容及患者或其親屬的意見(jiàn)及時(shí)記錄，請(qǐng)患者或其親屬閱讀后認(rèn)可簽名。（二）下列情況下應(yīng)進(jìn)行與患者或其親屬溝通：1．住院時(shí)溝通：介紹主管醫(yī)師，了解患者需求，告知入院診斷、尚需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目、費(fèi)用、前期準(zhǔn)備等。2．診斷不明時(shí)溝通：說(shuō)明未確診的原因和進(jìn)一步采取的診斷措施，組織的會(huì)診和進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目、意義、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，檢查如果存在人體傷害或痛苦，告知傷害或痛苦的程度及恢復(fù)時(shí)間。3．確定疾病診斷時(shí)溝通：（包括增加或變更診斷）：告知確診疾病的治療方案、預(yù)計(jì)療效、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及預(yù)后等。4．調(diào)換主管醫(yī)師或主管護(hù)士時(shí)溝通：交接的醫(yī)師或護(hù)士共同與患者溝通，告知調(diào)換的原因，介紹接班的醫(yī)師或護(hù)士，聽(tīng)取患者或其親屬的意見(jiàn)和要求。5．出院時(shí)溝通：征求患者意見(jiàn)，進(jìn)行滿意度調(diào)查，告知出院后注意事項(xiàng)，復(fù)診或隨訪時(shí)間地點(diǎn)等。二、患者知情同意告知要求（一）根據(jù)診療操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或履行患者書(shū)面知情同意手續(xù)。（二）由患者本人或其家屬（監(jiān)護(hù)人）、委托代理人行使知情同意權(quán)。對(duì)不具備完全民事行為能力的患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。（三）醫(yī)院主管職能部門(mén)列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師用易懂的方式和語(yǔ)言告知患者，履行簽字同意手續(xù)。（四）手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。主管醫(yī)師告知患者擬施行手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見(jiàn)。（五）新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)、輸血以及其他特殊檢查治療前必須簽署知情同意書(shū)。主管醫(yī)師或管床醫(yī)師向患者或其親屬告知相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意診療的意見(jiàn)。（六）患者對(duì)檢查治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，管床醫(yī)師在病程中作詳細(xì)記錄，向患者或其家屬做出進(jìn)一步的解釋；患者或其家屬再次拒絕接受處理等情況，在病程記錄中說(shuō)明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。（七）患者或其家屬執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者及其家屬或委托人在知情同意書(shū)上簽字并注明不同意或拒絕。（八）對(duì)急危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、侵入性診療操作、輸血及血液制品、麻醉時(shí)，在患者無(wú)法履行知情同意手續(xù)，又無(wú)法與患者家屬聯(lián)系或無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告科主任、院總值班或主管職能部門(mén)批準(zhǔn)。九）當(dāng)患者病情不許可而要求出院，經(jīng)勸阻無(wú)效時(shí)，由患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)，按“自動(dòng)出院”辦理。（十）死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，須有患者直系親屬的簽字同意；有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M(jìn)行尸檢者除外。三、患者溝通和知情同意告知記錄的管理（一）有需要溝通的情況時(shí)，病歷中應(yīng)有相應(yīng)的溝通記錄溝通記錄包括時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)務(wù)人員和患者或其家屬姓名，溝通內(nèi)容和結(jié)果，患者或其家屬簽名。（二）按規(guī)定需要患者或其家屬知情同意后才能進(jìn)行的診療處置，在病歷中有相應(yīng)的知情同意告知記錄。（三）知情同意告知記錄包括診療中的各種風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生概率，患者或其家屬簽署的意見(jiàn)，包括同意、不同意或拒絕，并由患者或其家屬和醫(yī)師雙方簽名，患者家屬簽名時(shí)應(yīng)標(biāo)注家屬與患者的關(guān)系。（四）醫(yī)院建立和完善各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)服務(wù)流程的患者溝通和知情同意告知管理機(jī)制，保證溝通和知情同意告知的渠道暢通，落實(shí)患者溝通和知情同意告知的考核、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲措施。14．醫(yī)囑制度

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的書(shū)面醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)

中需開(kāi)具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容由護(hù)士或醫(yī)師實(shí)施，醫(yī)囑執(zhí)行完畢后由執(zhí)行者簽名。（一）醫(yī)囑由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師開(kāi)具，搶救時(shí)或值班期間可由值班醫(yī)師開(kāi)具。手術(shù)中或搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)保留空安瓿，并在搶救記錄本上記載口頭醫(yī)囑的執(zhí)行情況，搶救結(jié)束后，醫(yī)師即刻根據(jù)救治情況補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑為需每日?qǐng)?zhí)行的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)每日1次的用藥于次日?qǐng)?zhí)行，每日2次的用藥延遲半日?qǐng)?zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘，不得涂改。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)具錯(cuò)誤時(shí)，直接書(shū)寫(xiě)與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名使其失效；取消臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑左側(cè)標(biāo)注紅色“取消”字樣，并在執(zhí)行欄內(nèi)或醫(yī)囑右側(cè)用紅筆簽名。（四）長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)，危重癥或特殊患者超過(guò)3頁(yè)時(shí)需重整醫(yī)囑；重整醫(yī)囑時(shí)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑終末行下方劃一紅線，在另頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑欄首行書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，標(biāo)明開(kāi)具的日期時(shí)間并由醫(yī)師簽名，將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原開(kāi)具的日期和時(shí)間抄寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，其下方接著開(kāi)具新的長(zhǎng)期醫(yī)囑。（五）手術(shù)醫(yī)囑和藥物皮試開(kāi)具在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，藥物皮試單獨(dú)一行書(shū)寫(xiě)。開(kāi)具檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑的同時(shí)，須開(kāi)具相應(yīng)的檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單。（六）手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后須重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑終末行下方劃一紅線，在紅線下方或另頁(yè)長(zhǎng)期醫(yī)囑單上重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。（七）患者住院后及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑，手術(shù)或轉(zhuǎn)科后及時(shí)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，需延遲執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，在醫(yī)囑中注明執(zhí)行時(shí)間并向護(hù)士告知清楚。（八）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，需在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑；患者出院時(shí)，需在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)開(kāi)具出院醫(yī)囑；死亡患者可開(kāi)具“出院”或“死亡出院”醫(yī)囑，不得開(kāi)具“死亡”醫(yī)囑。15．處方制度

患者在門(mén)（急）診就診，進(jìn)行診斷治療需要用藥時(shí)，接診醫(yī)師須

開(kāi)具處方，患者憑處

方劃價(jià)交費(fèi)后到藥房取藥?；颊叱制胀ㄌ幏娇傻结t(yī)院外購(gòu)藥。（一）接診醫(yī)師根據(jù)診治需要開(kāi)具處方，成人患者開(kāi)具普通處方，急診患者開(kāi)具急診處方，14歲以下患者開(kāi)具兒科處方。使用電子處方時(shí)須同時(shí)打印紙質(zhì)處方，由醫(yī)師簽名。（二）醫(yī)師開(kāi)具的處方在當(dāng)日有效，特殊情況下經(jīng)醫(yī)師簽名可延長(zhǎng)有效期，處方有效期最長(zhǎng)不超過(guò)3天。（三）醫(yī)師開(kāi)具的處方須做到內(nèi)容完整，書(shū)寫(xiě)臨床診斷，開(kāi)具通用藥名、劑型、單藥劑量、總量、用法，處方簽名與藥劑科的留樣簽名一致。（四）每張?zhí)幏介_(kāi)具的藥品不超過(guò)5種，藥品總量不超過(guò)一周；有特殊使用要求的藥物，取藥后應(yīng)向患者交待注意事項(xiàng)。（五）有麻醉處方權(quán)并在藥房簽名留樣的醫(yī)師，方能開(kāi)具麻醉和第一類精神藥品處方。醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品時(shí)，使用淡紅色專用處方。（六）醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方時(shí)，須按照衛(wèi)生部制定的《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格掌握用藥指征。住院患者使用麻醉和精神藥品時(shí)，主治醫(yī)師須開(kāi)具麻醉和精神藥品處方。（七）麻醉和第一類精神藥品處方用藥量，注射劑處方為一次用量，其它劑型處方不得超過(guò)3日用量，控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量。鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用，鹽酸哌替啶處方為一次用量，限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。（八）癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師需建立相應(yīng)病歷，患者或其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)，病歷中保存相關(guān)的診斷證明（二級(jí)以上醫(yī)院）、患者和代辦人員的有效身份證明復(fù)印件后，方可開(kāi)具麻醉和第一類精神藥品處方。（九）為癌性疼痛患者或中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的注射劑處方不得超過(guò)3日常用量，其他劑型處方不得超過(guò)7日用量，控緩釋制劑處方不得超過(guò)15日用量。（十）醫(yī)師開(kāi)具第二類精神藥品處方時(shí)，使用右上角標(biāo)注“精二”的白色處方，一般不得超過(guò)7日用量，急診開(kāi)具一般不得超過(guò)3日用量，對(duì)于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但須注明理由。16．病歷書(shū)寫(xiě)制度一、按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容和時(shí)限要求及時(shí)完成住院患者的醫(yī)療文書(shū)記錄。（一）病歷中的首次病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、搶救記錄、侵入性診療操作記錄、輸血治療同意書(shū)等重要記錄內(nèi)容，須由醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或上級(jí)醫(yī)師審核簽名。手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師簽名。（二）入院記錄于患者住院24小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師審核簽名在48小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄于患者住院8小時(shí)內(nèi)完成，急診住院者于2小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）患者住院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，每周有2次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。非上級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄，上級(jí)醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)審核簽名。（四）患者住院3天內(nèi)，每日有病程記錄。病?；颊呙咳沼浻胁〕逃涗洠≈鼗颊吒羧沼浻胁〕逃涗?，病情穩(wěn)定患者至少每3天記一次病程記錄。出院當(dāng)日記有病程記錄。（五）化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院醫(yī)療文書(shū)如作為診斷和治療依據(jù)，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將醫(yī)療文書(shū)附于本院病歷中。外院的影像或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，請(qǐng)本院相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。二、病歷重點(diǎn)內(nèi)容要求（一）危重病歷和死亡病歷中有危重醫(yī)囑、醫(yī)師和患者親屬雙方簽名的病危病重通知書(shū)及搶救（死亡情況）記錄。（二）會(huì)診和轉(zhuǎn)科病歷中有會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診單內(nèi)會(huì)診內(nèi)容，以及會(huì)診意見(jiàn)在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄中的顯示。（三）手術(shù)病歷中有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)和麻醉同意書(shū)，三級(jí)和四級(jí)手術(shù)有術(shù)前討論記錄。（四）產(chǎn)科生產(chǎn)病歷中有孕婦的產(chǎn)程記錄或剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄，新生兒的出生記錄、病程記錄、醫(yī)囑、體溫單和出院記錄，或新生兒的轉(zhuǎn)科記載。（五）輸血病歷中有備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書(shū)、病程記錄中有關(guān)輸血的記載、輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）及輸血編碼標(biāo)簽；手術(shù)中輸血病歷中有術(shù)前備血醫(yī)囑和術(shù)中輸血醫(yī)囑，以及手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中有關(guān)輸血情況的記載。三、應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷.須符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和病歷保存的要求。（一）按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。（二）統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（三）編輯過(guò)程中按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。四、電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有以下功能：（一）為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。（二）設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，系統(tǒng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。（三）具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。五、病案首頁(yè)填寫(xiě)要求按照關(guān)于衛(wèi)生部修訂住院病案首頁(yè)通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)）的要求，認(rèn)真填寫(xiě)住院病案首頁(yè)中要求填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容。（一）準(zhǔn)確填寫(xiě)疾病編碼，按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（二）填寫(xiě)完整的出院診斷，包括主要診斷和其他診斷。主要診斷指對(duì)身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷，外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（三）填寫(xiě)詳細(xì)的病理診斷，包括各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，以及術(shù)中冰凍的病理結(jié)果和病理號(hào)。（四）詳細(xì)填寫(xiě)患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中明確的藥物過(guò)敏史和引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物。（五）準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)及操作編碼、手術(shù)級(jí)別和切口愈合等級(jí)以及麻醉方式。六、病歷管理要求（一）加強(qiáng)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。（二）出院病歷在3天內(nèi)收回病案室歸檔，特殊病歷如死亡病歷、典型教學(xué)病歷的歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（三）復(fù)印病歷由患者家屬持相關(guān)手續(xù)和證件到病案室復(fù)印。復(fù)印病歷或復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。（四）病歷出現(xiàn)重要缺項(xiàng)的為丙級(jí)病歷，重要缺項(xiàng)為未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成或缺少手術(shù)記錄、麻醉記錄、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后記錄、搶救和死亡記錄、死亡討論記錄、手術(shù)或輸血治療同意書(shū)等重要相關(guān)記錄者。（五）醫(yī)院設(shè)有病歷質(zhì)量管理組織，進(jìn)行科室、主管職能部門(mén)、病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師和醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病歷質(zhì)量控制并定期開(kāi)展工作。（六）依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。17．醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療技術(shù)是指以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)），醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理，對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師實(shí)行資格授權(quán)管理和對(duì)臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施專門(mén)管理。醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范一、醫(yī)療技術(shù)分類醫(yī)療技術(shù)分為三類。第一類指安全性、有效性確切，通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)療技術(shù)。第三類指具有涉及重大倫理問(wèn)題、高風(fēng)險(xiǎn)、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、需要使用稀缺資源等需要加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由衛(wèi)生部制定公布，醫(yī)院開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目。不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核由醫(yī)院主管職能部門(mén)組織實(shí)施。第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實(shí)行第三方技術(shù)審核。第三類醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。醫(yī)院開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)或者第三類醫(yī)療技術(shù)前，向技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)審定第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)審定第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核符合：①該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)劃；②有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；③有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；④有與開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；⑤該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過(guò)本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查;⑥完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有安全、有效的結(jié)果；⑦近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄；⑧有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；⑨省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核結(jié)論實(shí)行合議制。參加醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核的人員數(shù)量為3人以上單數(shù)，每位審核人員獨(dú)立出具書(shū)面審核意見(jiàn)并署名。根據(jù)半數(shù)以上審核人員的意見(jiàn)形成技術(shù)審核結(jié)論。對(duì)審核過(guò)程做出完整記錄并留存?zhèn)洳?，審核人員的審核意見(jiàn)與審核結(jié)論不同時(shí)予以注明。將醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)材料、審核成員書(shū)面審核意見(jiàn)、審核成員信息、審核結(jié)論等材料予以永久保存。三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理醫(yī)院主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理和第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核工作。對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展的第二類及第三類醫(yī)療技術(shù)建立醫(yī)療技術(shù)目錄和檔案，對(duì)醫(yī)療技術(shù)定期進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估。醫(yī)院在準(zhǔn)予開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。醫(yī)療技術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一時(shí)，立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，并向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。（一）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切。醫(yī)院出現(xiàn)下列情形之一時(shí)，需報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)，決定是否重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核：（一）與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的；（二）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；（三）準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診療科目登記后1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；（四）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開(kāi)展的。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員擅自臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。異種干細(xì)胞治療技術(shù)、異種基因治療技術(shù)、人類體細(xì)胞克隆技術(shù)等醫(yī)療技術(shù)不得應(yīng)用于臨床。四、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師資格授權(quán)管理醫(yī)院確定需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。對(duì)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施授權(quán)管理。醫(yī)院建立高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的審批程序。包括建立高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)師授權(quán)的復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作醫(yī)師的授權(quán)，需通過(guò)醫(yī)師申請(qǐng)、科室考評(píng)認(rèn)定，主管部門(mén)審核批準(zhǔn)的程序?qū)嵤Ｊ中g(shù)醫(yī)師授權(quán)管理詳見(jiàn)《手術(shù)分級(jí)和授權(quán)管理制度》。醫(yī)院對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)授權(quán)許可的情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，建立授權(quán)管理的完整資料和醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，并定期進(jìn)行更新。醫(yī)院定期對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)的操作醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督核查，確認(rèn)操作醫(yī)師的資質(zhì)和授權(quán)符合醫(yī)院管理規(guī)定，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。五、新技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入管理醫(yī)院開(kāi)展第一類新的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)，按下列程序進(jìn)行管理。（一）立項(xiàng)實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)申請(qǐng)表》，提供新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的理論依據(jù)、臨床前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果、技術(shù)力量、具體實(shí)施方案、目的、預(yù)期結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策、保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，由科主任審閱并簽字同意后，上報(bào)醫(yī)院主管職能部門(mén)。（二）論證主管職能部門(mén)將新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目立項(xiàng)資料提交醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會(huì)進(jìn)行論證，經(jīng)專家學(xué)術(shù)委員會(huì)同意，報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。實(shí)施新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目前，須向接受新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的患者及其家屬履行告知義務(wù)，簽署使用新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的協(xié)議書(shū)。（三）監(jiān)控新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的較大技術(shù)問(wèn)題。新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的日常管理工作，由該項(xiàng)目的監(jiān)控醫(yī)師完成。四）審批新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目完成一定的病例數(shù)后，承擔(dān)項(xiàng)目科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，向主管職能部門(mén)提交項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告。主管職能部門(mén)召開(kāi)醫(yī)院專家學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否在臨床全面開(kāi)展。（五）隨訪開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的科室和主管職能部門(mén)對(duì)項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)?？浦魅沃苯訁⑴c新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展，并作好科室新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，并做好有關(guān)資料的記錄和保存。（六）結(jié)與監(jiān)管資料。對(duì)新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)的中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。六、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)管理臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)有可靠性與安全性論證，有保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)由臨床科研項(xiàng)目承辦科室提出申請(qǐng)，提交科研項(xiàng)目論證報(bào)告，主管職能部門(mén)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行審批。和選擇權(quán)，在使用前由項(xiàng)目實(shí)施醫(yī)師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行知情同意告知，簽署知情同意書(shū)。臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)，按照醫(yī)療技術(shù)管理制度實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)對(duì)二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師資質(zhì)和授權(quán)管理。臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求。一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核和主管職能部門(mén)批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。附件：第三類醫(yī)療技術(shù)目錄一、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證的醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、涉及重大倫理問(wèn)題，安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風(fēng)險(xiǎn)性高，安全性、有效性尚需驗(yàn)證或者安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。四、其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。18．臨床醫(yī)療質(zhì)量管理制度為規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，臨床醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中應(yīng)遵循以下規(guī)定。一、科室醫(yī)療管理住院患者診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行主管醫(yī)師診療管理負(fù)責(zé)制，進(jìn)行分級(jí)管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長(zhǎng)（主管醫(yī)師）由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。當(dāng)患者在病區(qū)內(nèi)更換主治醫(yī)師時(shí)應(yīng)有交接記錄?？剖覒?yīng)及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效二、臨床醫(yī)療活動(dòng)遵循疾病診療規(guī)范臨床科室應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)范，建立?？婆R床診療工作指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?？剖壹皶r(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范，保證其適用性和有效性。?？漆t(yī)師在診療疾病過(guò)程中，應(yīng)遵循?？萍膊∨R床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，當(dāng)臨床診療行為超出診療規(guī)范或診療指南時(shí)，需在病歷中載明原因，并經(jīng)病區(qū)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師同意。醫(yī)院有制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范的相關(guān)批準(zhǔn)與試行的程序。主管職能部門(mén)對(duì)臨床診療工作指南/規(guī)范的制定和更新，有督導(dǎo)和檢查，保障更新質(zhì)量。對(duì)制定與更新臨床診療工作指南/規(guī)范提供信息支持服務(wù)?？剖覍?duì)新的臨床診療工作指南/規(guī)范應(yīng)做到先培訓(xùn)、后執(zhí)行。用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員。使臨床醫(yī)師掌握臨床診療工作指南/規(guī)范。主管職能部門(mén)對(duì)臨床診療工作指南/規(guī)范的執(zhí)行情況實(shí)施監(jiān)督管理，針對(duì)存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改。三、臨床醫(yī)療活動(dòng)管理（一）?？萍膊?shí)施?？圃\治專科疾病患者由?？瀑Y質(zhì)的主管醫(yī)師進(jìn)行診療；其他?？萍膊』颊哂邢嚓P(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，主管醫(yī)師依據(jù)會(huì)診意見(jiàn)進(jìn)行相關(guān)診療；主要疾病為其他?？萍膊〉幕颊撸柁D(zhuǎn)往相關(guān)的?？七M(jìn)行診療；超出醫(yī)院診治能力的患者應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。（二）危重癥患者實(shí)施救治危重癥患者應(yīng)收住有救治條件的病房，如搶救室和監(jiān)護(hù)室進(jìn)行救治；嚴(yán)重疾患或多臟器功能不全的患者需收住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）進(jìn)行診療。（三）按臨床路徑和單病種質(zhì)量控制進(jìn)行管理按照醫(yī)院選擇的臨床路徑病種和臨床路徑表單，對(duì)相應(yīng)的臨床病種實(shí)施臨床路徑診療管理。如相應(yīng)病種患者不能納入臨床路徑管理時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)在病歷中說(shuō)明原因，并有主管醫(yī)師和患者雙方簽署的知情同意書(shū)。按照衛(wèi)生部的要求，依照單病種質(zhì)量管理病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，對(duì)急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染等規(guī)定病種和內(nèi)容進(jìn)行診療管理。四、醫(yī)療過(guò)程管理（一）進(jìn)行患者病情評(píng)估臨床醫(yī)師對(duì)每位住院患者的病情進(jìn)行評(píng)估，患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。臨床科室有病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)?？剖液椭鞴苈毮懿块T(mén)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種18種住院重點(diǎn)疾病，以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（二）臨床檢查質(zhì)量控制嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。進(jìn)行大型檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者及家屬的同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果分析與評(píng)價(jià)記錄在病程記錄中。對(duì)大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率和臨床檢查適宜性進(jìn)行定期分析和評(píng)價(jià)。（三）診療方案的確定根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。診療方案及時(shí)與患者及其家屬溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施并加以落實(shí)。（四）手術(shù)管理按照《手術(shù)分級(jí)和授權(quán)管理制度》、《圍手術(shù)期患者安全管理制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》和《手術(shù)安全核查制度》，對(duì)手術(shù)患者的診療進(jìn)行管理。（五）侵入性診療操作管理侵入性診療操作是指診療器械侵入人體各種組織器官的操作，需經(jīng)患者和其親屬同意后方可進(jìn)行。操作前由管床醫(yī)師告知診療操作的必要性和存在的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者及其家屬同意后，由患者及其家屬或委托人簽署知情同意書(shū)并由經(jīng)治醫(yī)師簽名?；颊吆?或其家屬不同意或拒絕時(shí)，醫(yī)師不能進(jìn)行侵入性診療操作，但須患者及其家屬簽署不同意或拒絕侵入性診療操作的書(shū)面意見(jiàn)并簽名。患者無(wú)法表示意愿且無(wú)其家屬在場(chǎng)，因搶救急需侵入性診療操作時(shí)，經(jīng)醫(yī)院授權(quán)人員（醫(yī)院總值班）同意后方可進(jìn)行。一般侵入性診療操作如胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺等可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)進(jìn)修醫(yī)師實(shí)施，有本院醫(yī)師在場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。危重患者的一般侵入性診療操作和特殊的侵入性診療操作如心包穿刺、胸膜活檢、胸腔閉式引流等，需要?？粕霞?jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)下進(jìn)行操作。侵入性診療操作在病區(qū)治療室或?qū)Ｓ梅块g內(nèi)進(jìn)行；特殊情況下需在病床邊進(jìn)行時(shí)，應(yīng)加擋屏風(fēng)，且患者家屬需回避。實(shí)施侵入性診療操作時(shí)，須向患者交待相關(guān)注意事項(xiàng)，操作完成后觀察患者情況，并在8小時(shí)內(nèi)及時(shí)書(shū)寫(xiě)診療操作記錄。（六）出院指導(dǎo)與隨訪患者出院時(shí)，主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。能做好出院指導(dǎo)。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程。首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）進(jìn)行定期隨訪，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等。對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。主管職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)意見(jiàn)。對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。五、重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理主管職能部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者、圍手術(shù)期、輸血與藥物、侵入性診療操作和重點(diǎn)部門(mén)如急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等按照管理標(biāo)準(zhǔn)與措施，實(shí)施監(jiān)督管理。主管職能部門(mén)和臨床科室對(duì)術(shù)前病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論和使用抗菌藥物、激素類藥物、血液制品及抗腫瘤化療藥物，依照相關(guān)臨床診療規(guī)范要求加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。醫(yī)院對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過(guò)30天的患者作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查。根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析，持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。六、醫(yī)療文書(shū)管理（一）按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容和時(shí)限要求，及時(shí)規(guī)范完成住院患者的醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)記錄。首次病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后（產(chǎn)后）首次