出、凝血功能監(jiān)控2009

出、凝血功能監(jiān)控四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科王健病例女性28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血再次行子宮切除術(shù)，入SICU腹腔一直出血，血壓在容量復(fù)蘇和血管活性藥物使用下能維持。APTT60(35)秒PT25(13)秒TT15(13)秒FIB1.0gDD二聚體陽性3P弱陽性血小板20*109/L您認(rèn)為？

DIC不能做手術(shù)？

不是DIC，即刻手術(shù)止血？

凝血過程需要多種生物學(xué)成分參與并相互作用，包括血管完整性、內(nèi)皮細(xì)胞功能、血小板功能、凝血因子等均參與完成凝血塊及其后纖維蛋白溶解。因此，正常凝血過程可分為兩個方面：①凝血；②纖維溶解。第一節(jié)

凝血機(jī)制一、生理止血過程小血管受傷后立即收縮血小板粘附，聚集，形成松軟的止血栓凝血系統(tǒng)激活纖維旦白元轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維旦白單體，并形成纖維旦白凝塊，與血小板一道構(gòu)成牢固的止血栓與此同時，血漿中出現(xiàn)了生理的抗凝血活動與纖維旦白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程蔓延到這一局部以外內(nèi)凝系統(tǒng)膠原凝血酶原凝血酶選擇通路傳統(tǒng)通路外凝系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體KPKⅫⅫaHKⅪaⅪⅫaⅩaⅦTFⅦaCa2+ⅨⅨaⅧaPL+Ca2+Ca2+ⅨⅩⅩaⅤaPL+Ca2+ⅩⅩⅢⅩⅢaCa2+Ca2+穩(wěn)定的纖維蛋白血液凝固機(jī)制三、凝血過程的相關(guān)因素及各種凝血物質(zhì)

血管完整性與內(nèi)皮細(xì)胞功能血小板及其功能

凝血因子

抗凝與纖溶系統(tǒng)

(一)血管完整性與內(nèi)皮細(xì)胞功能正常凝血的首要因素是血管完整性的損害內(nèi)皮細(xì)胞保持正常血液為液體狀態(tài)，主要通過兩個機(jī)制：

內(nèi)皮細(xì)胞作為血管屏障功能：防止血液成分與內(nèi)皮下血管基底膜的凝血原因子接觸：血管性假血友病因子（vWF）和膠原組織接觸

血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能

血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能分泌含有肝素的蛋白多糖，使血管內(nèi)皮對循環(huán)血液中的凝血因子有排斥作用分泌單體肝素戊多糖序列，增強(qiáng)AT-Ⅲ的抗凝活性，抑制凝血物質(zhì)前體的形成內(nèi)皮細(xì)胞通過蛋白S，蛋白C及凝血調(diào)理素而抑制凝血酶的形成內(nèi)皮素通過環(huán)氧化酶而分解脂肪酸，生成前列環(huán)素，這是一種很強(qiáng)的血小板激活的抑制劑內(nèi)皮細(xì)胞具有合成與釋放一氧化氮，PGI2與NO起到抑制血小板迅速趨向性移動與黏附作用血小板及其功能血小板由骨髓產(chǎn)生，半衰期9-10天血小板含有特異性物質(zhì)：微導(dǎo)管、α顆粒、稠密顆粒顆粒含有許多凝血因子：I

、vWF

、plt4血小板活化時，這些顆粒釋放到細(xì)胞外參與止血，增強(qiáng)凝血功能抗凝與纖溶系統(tǒng)

正常人體內(nèi)既有促血液凝固系統(tǒng)，又有抗凝血系統(tǒng)。后者包括纖維蛋白溶解系統(tǒng)（最為重要）生理性抗凝物質(zhì)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等通過纖溶系統(tǒng)激活，機(jī)體可將血漿中纖維蛋白及其他蛋白質(zhì)因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ等激活物及時水解清除，防止血管內(nèi)血栓形成。體液中主要抗凝物質(zhì)包括：絲氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶Ⅲ蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組織因子釋放抑制物第二節(jié)

圍術(shù)期凝血功能異常的常見原因

麻醉與手術(shù)中及手術(shù)后遇到不明原因的出血不止及手術(shù)野廣泛滲血時，應(yīng)考慮到:

凝血功能障礙的發(fā)生原有凝血功能障礙性疾病的加重1.血小板減少或功能不全血小板質(zhì)和量的異常、與手術(shù)出血密切相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：BPC>70×109/L術(shù)中，術(shù)后發(fā)生出血的可能性不大BPC<50×109/L可發(fā)生創(chuàng)面滲血難止BPC<20×109/L不手術(shù)也會自發(fā)性出血BPC<10×109/L可見顱內(nèi)自發(fā)性出血血小板功能異常以后天性的居多:

阿司匹林和非甾體類抗炎藥物可引起血小板功能異常

2.肝功能不全肝臟是合成幾乎所有凝血物質(zhì)的場所（除Ⅷ因子網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞生成外）同時也合成抗凝物質(zhì):

抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S

及纖溶前體物質(zhì)、纖溶酶原。肝臟也負(fù)責(zé)清除激活的凝血因子、纖溶酶原激活物（t-PA）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）因此，嚴(yán)重肝病可出現(xiàn)以下的凝血障礙：維生素K吸收減少，則維生素K依賴性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ缺乏凝血因子Ⅰ和Ⅴ因子缺乏異常凝血因子Ⅰ血癥DIC纖溶亢進(jìn)循環(huán)中出現(xiàn)抗凝物質(zhì)門脈高壓和脾功能亢進(jìn)：血小板減少和異常3.麻醉因素幾乎所有的麻醉藥物（氯胺酮除外）都有擴(kuò)張末梢血管的作用，可增加術(shù)中滲血麻醉淺導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，可導(dǎo)致血中的可的松水平升高，有增強(qiáng)纖溶活性的可能4.大量輸血輸液稀釋性血小板減少癥凝血因子的稀釋5.特殊手術(shù)因素的凝血障礙體外循環(huán)體外循環(huán)對凝血的影響較為復(fù)雜，引起出血的原因主要與血小板減少纖溶活性增強(qiáng)、凝血因子消耗、肝素中和不足魚精蛋白過量等因素有關(guān)。肝移植術(shù)

術(shù)前凝血障礙：血小板減少和異常，凝血因子合成減少，循環(huán)中出現(xiàn)抗凝物質(zhì)

大量輸血輸液

纖溶亢進(jìn)5.特殊手術(shù)因素的凝血障礙

DIC是在多種疾病或不同病理情況所引起的繼發(fā)性臨床病理生理過程。其特征是人體凝血與抗凝血過程出現(xiàn)病理性平衡失調(diào)，微循環(huán)中發(fā)生廣泛的血小板和（或）纖維蛋白血栓，導(dǎo)致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)，臨床可出現(xiàn)多臟器功能障礙和嚴(yán)重的廣泛出血，是一個即有血栓形成又有出血的綜合征。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)

多發(fā)性出血傾向

不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

多發(fā)性微血管栓塞癥狀和體征

抗凝治療有效

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)實驗室有下列三項異常

血小板計數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降（肝病DIC低于50×109/L）

纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降,

或高于4.0g/L(肝病DIC低于1.0g/L)

3P試驗陽性或FDP超過200mg/L(肝病DIC高于600mg/L)

凝血酶原時間縮短或延長3s以上，

APTT縮短或延長10S以上

優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原降低

DIC防治去除控制病因是DIC治療效果的關(guān)鍵抗凝劑的應(yīng)用立即啟用肝素，以阻斷DIC的進(jìn)一步發(fā)展抗血小板藥的應(yīng)用如潘生丁、右旋糖酐、阿司匹林等補(bǔ)充缺乏的凝血因子抗纖溶藥:6-氨基乙酸、對羧基芐胺、止血環(huán)酸一般只用于繼發(fā)性纖溶期，而且必須在使用肝素治療的基礎(chǔ)上給藥第三節(jié)

凝血功能檢測指標(biāo)

1.傳統(tǒng)的實驗室檢查項目（一）血管因素所致出血的實驗室監(jiān)測

出血時間（BT）出血時間延長通常由血小板量或質(zhì)的異常引起，血管有缺陷時少數(shù)情況下出血時間也可延長

毛細(xì)血管脆性實驗（CFT）正常值：男性0-5個，女性0-10個。本法簡單，但特異性較差，對于一些血小板減少或功能障礙的患者也會呈陽性反應(yīng)

1.傳統(tǒng)的實驗室檢查項目（二）血小板因素所致出血的實驗室監(jiān)測

血小板計數(shù)(BPC)

血塊收縮時間（CRT）實驗取靜脈血1ml置于小試管內(nèi),將其密閉并靜置于37℃的水中至血液凝固,并記錄血塊開始收縮到完全收縮的時間。正常值：開始收縮時間為0.5-1h,

完全收縮時間為18-24h。延長表明血小板減少和（或）血小板功能障礙

血漿β-血小板球蛋白（β-TG）測定當(dāng)β-TG大于正常值時，常提示血栓形成前期或血栓形成

血漿血小板第4因子（PF4）測定反映血小板被激活的指標(biāo),其臨床意義與β-TG相同

傳統(tǒng)的實驗室檢查項目

（三）凝血因子缺乏所致出血的實驗室監(jiān)測1、凝血時間試管法（ClottingTime，CT）

自靜脈血液離體后與玻面接觸至血液完全凝因所需的時間，是一種不太敏感的過篩試驗方法，用來測定被激活的內(nèi)源、外源凝血系統(tǒng)中所有的凝血因子的聯(lián)合活力。正常值:5-11分鐘

15分鐘以上表示凝血功能嚴(yán)重障礙，或血中有抗凝物質(zhì)（如肝素等）；凝血時間縮短可見于高凝狀態(tài)。傳統(tǒng)的實驗室檢查項目

（三）凝血因子缺乏所致出血的實驗室監(jiān)測2、凝血酶元時間（ProthrombinTime，PT）在血漿中加入過量的組織凝血活酶和適量的鈣，觀察血漿凝固時間。反應(yīng)發(fā)生的外源性凝血途徑上的問題正常值12±0.5秒，超過正常對照3秒以上為延長

PT延長表示:①第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子減少②不受血漿纖維蛋白原濃度的影響，直至纖維旦白元≤1g/L才有影響。凝血酶元時間延長常見于肝臟病患者、阻塞性黃疸、口服雙香豆素類抗凝劑過量及彌散性血管內(nèi)凝血等。傳統(tǒng)的實驗室檢查項目

（三）凝血因子缺乏所致出血的實驗室監(jiān)測3、白陶土部份凝血活酶時間（KaolinPartialThromboplastin

Time,KPTT）在枸櫞酸鈉抗凝的血漿中加入白陶土部分凝血活酶試劑（部分凝血活酶試劑中的腦磷脂可加速因子X的活化，白陶土可激活血漿中的因子Ⅻ、Ⅺ）孵育一定時間后，再加入適量的鈣，使血漿凝固所需的時間。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)缺陷的過篩試驗。本試驗操作簡便、迅速、敏感性高。正常值32-43秒。超過正常對照7秒以上延長。延長可見于凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏所致的血友病甲、乙、丙，纖維蛋白原嚴(yán)重減低，血中有抗凝物質(zhì)及彌散性血管內(nèi)凝血。傳統(tǒng)的實驗室檢查項目

（三）凝血因子缺乏所致出血的實驗室監(jiān)測4、纖維蛋白元定量正常值2-4g/L

低于1.5g/L為減少，見于彌散性血管內(nèi)凝血，重癥肝炎等。5、激活全血凝固時間（ActivatedCoagualtionTime,ACT）用惰性的硅藻土加入血內(nèi),增加血漿接觸活性,以加速血液凝結(jié)過程,稱為激活全血凝固時間.此法可了解患者的凝血情況，并用于監(jiān)測體外循環(huán)肝素的抗凝作用和檢查魚精蛋白中和肝素的程度。正常值：90-130秒。傳統(tǒng)的實驗室檢查項目

（四）纖維蛋白溶解活性過強(qiáng)的實驗室監(jiān)測

凝血酶時間（TT）16-18秒延長原因：纖維蛋白元減少,彌散性血管內(nèi)凝血,高肝素血癥及抗凝血活酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性顯著增高。

血漿魚精蛋白副凝因試驗(3P試驗)正常陰性,彌散性血管內(nèi)凝血并有繼發(fā)性纖溶時陽性。

纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物FDP免疫學(xué)檢查原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶活性增加時,FDP含量可明顯升高。

纖溶酶原測定正常值為28.6±5.6mg/Dl。

2.凝血彈性圖儀監(jiān)測

TEG監(jiān)測凝血的物理特性基于以下原理：一只特制盛血液（0.36ml）的圓柱形杯，以4°45ˊ的角度旋轉(zhuǎn)，由螺旋絲懸掛的針浸泡于杯內(nèi)的血液中。杯旋轉(zhuǎn)時，如杯內(nèi)的血液未凝固，針與血液無任何旋轉(zhuǎn)切應(yīng)力產(chǎn)生，血液開始出現(xiàn)凝固時及旋轉(zhuǎn)切應(yīng)力產(chǎn)生并增加時，這種針與杯旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生力的變化通過傳感器放大描出成圖形TEG。當(dāng)血細(xì)胞凝集塊回縮或溶解時，針與血細(xì)胞凝集塊的切應(yīng)力又減小，圖形亦出現(xiàn)相應(yīng)改變。TEG圖形

及參數(shù)

R（R-time）凝血反應(yīng)時間，即開始形成凝血所需要的時間。R-time能因抗凝劑及凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。K（K-time）即從測量凝血開始記TEG掃描圖振幅度為20mm的時間。增加凝血因子Ⅰ和血小板功能可縮短K時間值。R+K值為凝血時間正常為10-12分鐘。TEG參數(shù)Alpha角度（α°）血細(xì)胞凝集塊形成速度。

MATEG最大振幅（MA），正常值為50-60mm,為TEG掃描圖上最大寬博幅度。A60正常值=MA-5mm,從TEG最大振幅MA后60分鐘。測量凝血塊的溶解或退縮。TEG臨床監(jiān)測圖形表現(xiàn)凝血彈性圖與傳統(tǒng)的實驗室檢查的主要區(qū)別連續(xù)性傳統(tǒng)方法不能連續(xù)動態(tài)反應(yīng)凝血功能的動態(tài)過程，只能反映一個時間點(diǎn);TEG可連續(xù)性動態(tài)反映凝血功能狀況全過程APTT反應(yīng)內(nèi)源性通路與PT反映外源通路表達(dá)，相當(dāng)于TEG的R+K的時間值，其后的血細(xì)胞凝集狀態(tài)，在傳統(tǒng)檢查中是不可知的，而TEG則能觀察凝血全過程完成檢查時間傳統(tǒng)方法是滯后報告，而TEG即時可知（約10分鐘）診斷方面?zhèn)鹘y(tǒng)方法只能提供單個凝血因子數(shù)值，無診斷結(jié)論；TEG不但有監(jiān)測凝血功能的圖形，更重要的是為臨床提供及時診斷及時治療量化指標(biāo)。第四節(jié)TEG監(jiān)測的臨床應(yīng)用TEG監(jiān)測的臨床應(yīng)用原位肝移植術(shù)TEG監(jiān)測體外循環(huán)手術(shù)TEG監(jiān)測體外循環(huán)后，如果魚精蛋白應(yīng)用之后，仍然持續(xù)出血時可在TEG的指導(dǎo)下進(jìn)行處理

肝素酶杯中和肝素后，R值仍小于非肝素酶杯的R值1/2時宜追加魚精蛋白50mg

持續(xù)出血，同時PLT<10萬/dl和MA<45mm給血小板6U

持續(xù)出血，R值>20秒，給新鮮冰凍血漿（FFP）2U

持續(xù)出血，凝血因子Ⅰ<1g/L給冷沉淀10U

TEG顯示出纖維蛋白溶解的證據(jù)（LY30>7.5%）時給抗纖溶藥（EACA）10g

第五節(jié)凝血障礙病常用的藥物和血液制品

凝血障礙病常用的藥物和血液制品（一）用于血管因素性血液疾病的藥物

1.減低血管脆性和通透性的藥物①路?、诎步j(luò)血③止積壓敏④VC2.縮血管藥：垂體后葉素

3.免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素，用于治療過敏性紫癜癥所致的出血，可降低血管壁的脆性與通透性凝血障礙病常用的藥物和血液制品（二）用于血小板因素出血性疾病的藥物和血液制劑

1.免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素，用于特發(fā)性血小板減少性紫癜

2.濃縮血小板單采血小板，每含2.5×1011個血小板血小板輸注后24-48小時止作用最強(qiáng)

48-72小時上血作減弱

72小時后止血作用肖失故應(yīng)術(shù)前1天輸入1袋，術(shù)中輸入1-2袋，術(shù)后1.2天各1袋，應(yīng)快速輸入，管道愈短愈好，不加用濾過網(wǎng)，以防血小板附著面影響療效（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

１.維生素K：在肝內(nèi)依賴維生素K合成凝血因子有:Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。故阻塞性黃疸和肝病手術(shù)時使用VitK.（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑2.血漿和凝血因子制劑①新鮮冰凍血漿（FreshFrozenPlasmaFFP）

FFP含全血中的所有凝血因子。在200mml的血漿中含有:

第Ⅷ因子200單位，第Ⅸ因子200單位纖維蛋白原400mg

大量輸血時，最好輸濃縮紅細(xì)胞和FFP，比輸庫存全血好FFP治療指南PT＞1.5倍或APTT＞2倍時，可出現(xiàn)凝血障礙；輸入超過人體一個血容量的血液時，病人可產(chǎn)生繼發(fā)性凝血因子缺乏；緊急拮抗華法林治療。病人使用10-15ml/mg的新鮮冰凍血漿，就可以維持30%的凝血因子，使病人凝血狀況維持正常（大多數(shù)凝血因子是穩(wěn)定的，Ⅴ、Ⅷ因子例外）。（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑②冷沉淀

臨床上對有出血傾向的患者輸注FFP和血小板，APTT