腎癌影像診斷與鑒別診斷-6

腎癌影像診斷與鑒別診斷腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤，多為惡性。腎腫瘤種類很多，依據(jù)腫瘤的來源分類：

1、來自腎實質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌；

2、來自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌；

3、來自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤；

4、來自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；

5、來自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯構(gòu)瘤；

6、來自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細胞瘤、交感神經(jīng)母細胞瘤；

7、來自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；

8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌；

9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。腎細胞癌是起源于腎實質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%影像檢查方法超聲DSACTMRI核素多血供腫瘤增加明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實質(zhì)，以后很快下降。到腎實質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實質(zhì)分界清晰平掃動脈期靜脈期排泄期少血供腫塊早期增加幅度小，常在10~20Hu之間WHO1997年依據(jù)腫瘤細胞起源以及基因變更等特點制定了腎實質(zhì)上皮性腫瘤分類標準，此分類將腎癌分為：

透亮細胞癌（60%~85%）

乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌（7%~14%）

嫌色細胞癌（4%~10%）

集合管癌（1%~2%）

未分類腎細胞癌。2004年WHO腎細胞癌分類(10型)家族性腎細胞癌透亮細胞性腎細胞癌多房性囊性腎細胞癌乳頭狀腎細胞癌嫌色性腎細胞癌Bellini(貝利尼)集合管癌腎髓質(zhì)癌Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌神經(jīng)母細胞瘤相關(guān)性腎細胞癌黏液樣小管狀和梭形細胞癌腎細胞癌常見病理類型1、腎透亮細胞性癌是最常見的腎細胞癌。既往曾運用的“腎顆粒細胞癌”腎透亮細胞癌影像學(xué)特點：CT、MRI增加掃描顯示透亮細胞癌血供豐富，增加程度有助于鑒別透亮細胞癌與非透亮細胞癌。CT增加掃描時“快進快退”是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。平掃皮質(zhì)期實質(zhì)期排泄期腎透亮細胞癌T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈等或稍高信號。約15%伴囊性變。腎透亮細胞癌2、多房囊性腎細胞癌是一種特殊類型的腎細胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透亮細胞。

平掃圖像

平掃示右腎上極低密度類圓形占位，ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，邊緣光滑圖像增加掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強化關(guān)鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強化多房性囊性腎細胞癌需與一般型腎透亮細胞癌伴囊性變鑒別3、乳頭狀腎細胞癌

影像學(xué)特點：CT、MRI檢查可顯示為囊實性或?qū)嵭阅[瘤，與透亮細胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增加掃描時，其強化程度較透亮細胞癌輕。另一個重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增加掃描時有強化。

男、65歲腎乳頭狀腎癌典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增加掃描時，其強化程度較透亮細胞癌輕。男、65歲腎乳頭狀腎癌囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增加掃描時有強化。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影4、腎嫌色細胞癌臨床特點：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細胞癌CT平掃女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清晰，內(nèi)部密度勻整，無出血、壞死區(qū);動脈期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增加，動脈期腫瘤增加不明顯，腫瘤內(nèi)隱隱可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為勻整強化。內(nèi)部密度勻整，無出血、壞死區(qū)靜脈期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增加，動脈期腫瘤增加不明顯，腫瘤內(nèi)隱隱可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為勻整強化。內(nèi)部密度勻整，無出血、壞死區(qū)延時期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增加，動脈期腫瘤增加不明顯，腫瘤內(nèi)隱隱可見條索狀或斑片狀強化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為勻整強化。內(nèi)部密度勻整，無出血、壞死區(qū)病理診斷：（左腎）嫌色細胞癌腎細胞癌少見病理類型

1,Bellini(貝利尼)集合管癌是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤，罕見，不到腎惡性腫瘤的1%。臨床表現(xiàn)以腹部難過、季肋部腫塊和血尿為主。就診時淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移比例33%-83%，腎靜脈或下腔靜脈受侵比例14%-33%。腎Bellini集合管癌2、Xpll.2易位\TFE3基因融合相關(guān)性腎癌此類腎細胞癌因有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合而成為腎細胞癌的獨立類型。臨床特點：主要見于兒童和年輕人，年長者少見。發(fā)覺時多數(shù)已是進展期。

Xp11.2易位TFE3基因融合相關(guān)性腎癌3、黏液樣小管狀和梭形細胞癌

此型為腎細胞癌的新類型，罕見在組織形態(tài)學(xué)的特征性表現(xiàn)是腫瘤組織同時具有黏液樣小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細胞成分。鏡下見梭形細胞和立方細胞并存，后者排列呈條索狀或小管結(jié)構(gòu)，腫瘤內(nèi)可見淡染黏液樣間質(zhì)。腎粘液小管狀和梭形細胞癌4、家族性腎細胞癌很多遺傳性腫瘤綜合征可累及腎臟，每種遺傳性腫瘤綜合征有其相對應(yīng)的腎癌類型，通常此類患者雙側(cè)腎臟受累，而且腫瘤呈多灶性。對致病基因突變攜帶者應(yīng)定期檢查腎和腎外器官。VonHippel-Lindau病遺傳性乳頭狀腎癌遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌Birt-Hogg-Dube′綜合征3號染色體易位重構(gòu)Von-Hippel-Lindau綜合征(VHL)又稱家族性視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤病，為罕見常染色體顯性遺傳病，發(fā)生率約1/36000，臨床特征為全身多臟器的腫瘤或囊腫，如視網(wǎng)膜血管瘤、小腦或血管細胞瘤、腎腫瘤、脊柱成血管細胞瘤、嗜鉻細胞瘤，以及腎、胰腺、附睪等的囊腫。VHL基因位于3號染色體，屬于腫瘤抑制基因家族。VonHippel-Lindau病

VHL5、腎髓質(zhì)癌亦是罕見腎惡性腫瘤，幾乎均伴有鐮狀細胞性血液病，發(fā)病年齡10-40歲(平均年齡22歲)，6、神經(jīng)母細胞瘤相關(guān)性腎細胞癌臨床特點：多見于兒童腎母細胞瘤治療后長期存活的患者，偶見腎細胞癌，即可與腎母細胞瘤同時發(fā)生。男女發(fā)病率相同，平均年齡13.5歲。

小腎癌是指最大直徑在3cm或以下的腎癌，大約占腎癌的9%。小腎癌分原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者發(fā)生于Vouhipplelindau病病患者，病灶常多發(fā)；2002年AJCC腎癌的TNM分期

分期

標準原發(fā)腫瘤（T）TX

原發(fā)腫瘤無法評估T0

未發(fā)覺原發(fā)腫瘤T1

腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cmT1a

腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤4cmT1b

腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤7cmT2

腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cmT3

侵及主要靜脈、腎上腺、腎四周組織，但未超過腎周筋膜T3a

侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過腎周筋膜T3b

肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c

肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵擾腔靜脈壁T4

腫瘤浸潤超過腎周筋膜AJCC美國癌癥聯(lián)合會(AmericanJointCommitteeonCancer)；區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

一個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）MX

遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0

無遠處轉(zhuǎn)移M1

有遠處轉(zhuǎn)移假如淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1個陽性，被檢測淋巴結(jié)數(shù)目＜8個，則不能評價為N0或N1。但假如病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個，N分期不受檢測淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2腎癌的CT診斷CT是腎癌術(shù)前最好的影像檢查方法,CT診斷腎癌的依據(jù)是:①腎臟形態(tài)的改變,腎內(nèi)結(jié)構(gòu)推移,甚至全腎破壞被腫瘤占據(jù)。②平掃時腫瘤密度略低于或接近于正常腎實質(zhì),少數(shù)密度可略高于腎實質(zhì)。較大的腫瘤內(nèi)可有壞死液化區(qū)。③少數(shù)腫瘤內(nèi)可見鈣化灶,腫瘤內(nèi)任何形態(tài)的鈣化,在腫瘤內(nèi)或周邊都是惡性的指征。④增加后腫瘤呈不勻整強化,但其密度遠低于正常腎實質(zhì),即腎癌的增加程度不如正常腎實質(zhì)。⑤轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。由于多數(shù)腎癌的密度與正常腎實質(zhì)接近,當(dāng)腫塊較小、位于腎實質(zhì)內(nèi)未引起腎外形變更時,僅進行CT平掃易漏診。因此對臨床癥狀懷疑腎癌的患者,進行CT檢查時,除平掃外,應(yīng)常規(guī)進行增加掃描。腎癌鑒別診斷①腎癌與腎盂癌的鑒別:腎盂癌多位于腎竇中心,其血供不如腎癌豐富,因此增加掃描強化較腎癌差,此征象有助于腎盂癌和腎癌腫塊增大侵擾腎盂和腎實質(zhì)時之鑒別;另外腎癌腫塊較大時正常腎輪廓容易破壞而較大的腎盂癌仍可保持腎影形態(tài),還有腎盂癌不易侵擾腎靜脈和下腔靜脈。②腎癌與腎血管平滑肌脂肪瘤的鑒別:后者含血管、平滑肌和脂肪組織三種主要成分。CT表現(xiàn)為含有多種不同密度成分的腫瘤,邊緣清晰,含有不同數(shù)量的脂肪密度影為其典型的CT表現(xiàn),由于三種主要成分的比例在每個腫瘤中都有變更,當(dāng)血管平滑肌占優(yōu)勢時,脂肪成分難以顯示,即表現(xiàn)為實質(zhì)性腫塊,因而難與腎癌鑒別時,需結(jié)合臨床,后者幾乎沒有前者之血尿及腰痛的臨床癥狀,B超檢查可檢測出少量的脂肪成分。對部分腫瘤感愛好區(qū)可接受薄層掃描,CT可精確地發(fā)覺微量的脂肪,凡在腎腫瘤中發(fā)覺有脂肪密度,基本上可以解除腎癌的診斷。③腎癌與腎囊腫的鑒別:典型的腎囊腫CT表現(xiàn)為囊性低密度腫物,囊壁薄,邊界清晰,無強化,易與腎癌鑒別。但如囊腫壁較厚,不規(guī)則,有分隔,囊內(nèi)容物密度不均,有實變,且病變與正常腎實質(zhì)分界不清時,則不能解除囊性腎癌。CT對腎癌診斷價值CT可以發(fā)覺未引起腎盂、腎盞變更及無癥狀的腎癌,