肌松藥專家共識(shí)

關(guān)于肌松藥專家共識(shí)1第1頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2肌肉松弛藥神經(jīng)肌肉接頭前膜和后膜乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥作用于接頭后膜受體第2頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識(shí)確?；颊呗樽磉^程的安全肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實(shí)施的重要問題隨著全身麻醉患者增多肌松藥臨床應(yīng)用明顯增加

第3頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4理想的肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短-可控性恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管副作用無組銨釋放能被完全拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性第4頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五5接近理想肌松藥的產(chǎn)品順式阿曲庫(kù)銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨非去極化作用 順，羅，維起效快 羅時(shí)效短-可控性 順，羅*，維*恢復(fù)迅速 順無蓄積作用 順，羅*無心血管副作用 順，羅，維無組銨釋放 順能被完全拮抗 羅（Sugammadex）藥效高 順，羅，維代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性 順，羅第5頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五6肌松藥的不良反應(yīng)干擾植物神經(jīng)功能過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放惡性高熱（去極化肌松藥）肌顫，高鉀，高眼、顱、胃內(nèi)壓（去極化肌松藥）術(shù)后肌松作用殘留長(zhǎng)期用藥對(duì)神經(jīng)肌肉等的危害（ICU）第6頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五7肌松藥對(duì)植物神經(jīng)作用、組胺釋放藥物植物神經(jīng)節(jié)N1受體內(nèi)臟

M受體組胺釋放琥珀膽堿興奮興奮輕度筒箭毒堿阻滯無中度潘庫(kù)溴銨阻滯阻滯輕度維庫(kù)溴銨無無偶爾阿曲庫(kù)銨無無輕度順阿曲庫(kù)銨無無無羅庫(kù)溴銨無阻滯弱輕度加拉碘銨無阻滯弱輕度哌庫(kù)溴銨無無無聞大翔歐陽(yáng)葆怡杭燕南主編肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，306－326第7頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五8過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放第8頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五9過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過敏或過敏樣反應(yīng)，發(fā)生率1/25000~1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%。其致死率約3.4~6%近年來肌松藥過敏占麻醉期間過敏的比例有下降趨勢(shì)。法國(guó)報(bào)告1999~2000年間為58%。肌松藥過敏琥珀膽堿和羅庫(kù)溴銨最多，順阿曲庫(kù)銨最少。MertesPM,LaxenaireMC,AllaF:AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccouringduringanesthesiainFrancein1999-2000.Anesthesiology2003,99:536-545澳大利亞2001年報(bào)道了6例順阿曲庫(kù)銨過敏樣反應(yīng)KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.:Anaphylactiodreactionsaftercisatracuriunadministrationinsixpatients.AnesthAnalg2001;93:1257-1259第9頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五10術(shù)中過敏肌松藥間的比較過敏人數(shù)占過敏人數(shù)比例％藥物接觸率％過敏/藥物接觸琥珀膽堿782383.1羅庫(kù)溴銨9829102.9維庫(kù)溴銨5918121.5潘庫(kù)溴銨20631.8米庫(kù)氯銨9350.5阿曲庫(kù)銨7121600.4順阿曲庫(kù)銨10.320.2加拉碘銨//0.5/LaxenaireMC,MetersPM,etal.:Anesthesiology1997;87:1045-1053第10頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五11臨床應(yīng)用肌松藥的目的2.滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松要求3.減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4.消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗1.為氣管插管提供肌松條件第11頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五12肌松藥的合理選擇起效時(shí)間：從注藥畢至TOF中的T1達(dá)到最大阻滯程度

非去極化類氨基甾類芐異喹啉類特快起效類<1min琥珀膽堿快速起效類1~2min羅庫(kù)溴銨米庫(kù)氯銨中速起效類2~4min阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨慢速起效類>4min哌庫(kù)溴銨多庫(kù)氯銨分類起效時(shí)間去極化類維庫(kù)溴銨潘庫(kù)溴銨臨床常用肌松藥2倍ED95

的起效時(shí)間第12頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五13置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇

琥珀膽堿血鉀↑,Ⅱ相阻滯,擬膽堿脂酶（PCHE）異常,顱、胃和眼內(nèi)壓↑固有的不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p害,甚至致命選用起效快的肌松藥以縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間、維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是確保麻醉安全的重要因素應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)需權(quán)衡去極化作用所帶來的不良反應(yīng)

起效迅速、維持時(shí)間短、肌松完善嚴(yán)格掌握琥珀膽堿臨床應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證第13頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五14置入喉罩或氣管內(nèi)插管時(shí)肌松藥的選擇

常用非去極化肌松藥置入喉罩的劑量1~2倍ED95

氣管插管的劑量2~3倍ED95

3倍ED95

羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間1.0~1.5min4~6倍ED95

順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間2min左右使肌松藥臨床作用時(shí)間延長(zhǎng)

注意：增加肌松藥插管劑量不良反應(yīng)也可能增加

第14頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五15對(duì)順阿曲庫(kù)銨效果的抱怨插管時(shí)病人有體動(dòng)，加大劑量仍有體動(dòng)或肌松不完善？？缺乏正確計(jì)時(shí)，肌松效果沒有到達(dá)最大就插管是原因第15頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五16正確計(jì)時(shí)，讓肌松效果到達(dá)最大監(jiān)護(hù)儀趨勢(shì)圖的巧妙利用第16頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五17常用肌松藥的推薦劑量按每種肌松藥的

ED95

計(jì)算具體用藥劑量（mg/kg）

肌松藥新生兒嬰兒兒童成人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.3

阿曲庫(kù)銨0.2260.0260.3160.25順阿曲庫(kù)銨0.0430.0470.05

羅庫(kù)溴銨0.2250.4020.3

維庫(kù)溴銨0.0470.0480.0810.05

哌庫(kù)溴銨0.0350.0480.05

第17頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五18ED95：95%有效劑量常用肌松藥的推薦劑量盡量接近個(gè)體化的要求可使臨床應(yīng)用肌松藥的劑量成年患者體重60kg麻醉誘導(dǎo)用2×ED95

羅庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨劑量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg應(yīng)用劑量（mg）=數(shù)倍ED95×體重第18頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五19常用肌松藥的推薦劑量

肌松藥嬰兒兒童成人 60kg

琥珀膽堿0.7290.4230.3 54mg(3ED95)

阿曲庫(kù)銨0.0260.3160.25 45mg(3ED95)順阿曲庫(kù)銨0.0430.0470.05 5.4mg(6ED95)

羅庫(kù)溴銨0.2250.4020.3 36mg(2ED95)

維庫(kù)溴銨0.0480.0810.05 6mg(2ED95)

哌庫(kù)溴銨0.0350.0480.05 9mg(3ED95)

第19頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五20有效作用時(shí)間:注藥畢至TOF的T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值的25%

非去極化類氨基甾類芐異喹啉類超短時(shí)效類<8min琥珀膽堿短時(shí)效類8~20min米庫(kù)氯銨中時(shí)效類21~50min

長(zhǎng)時(shí)效類>50min多庫(kù)氯銨分類有效作用時(shí)間去極化類潘庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨

阿曲庫(kù)銨順阿曲庫(kù)銨麻醉與手術(shù)期多選用中、短時(shí)效肌松藥,便于調(diào)節(jié)與阻滯后恢復(fù)ICU長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者必要時(shí)可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥第20頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五21追加肌松藥的原則

根據(jù)藥物特性患者病理生理特點(diǎn)藥物相互作用手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求決定追加肌松藥時(shí)間和劑量以最少的肌松藥劑量達(dá)到臨床肌松的要求長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)手術(shù)后需行機(jī)械通氣可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥注意術(shù)后呼吸抑制延長(zhǎng)整個(gè)手術(shù)期間沒有必要保持相同深度的肌松第21頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五22全麻維持期肌松藥劑量

為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用

麻醉維持期多次反復(fù)注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿

非去極化肌松藥單次補(bǔ)充劑量為插管劑量的1/5~1/3持續(xù)靜脈輸注速率：羅庫(kù)溴銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1維庫(kù)溴銨0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲庫(kù)銨0.3~0.6mg·kg-1·h-1順阿曲庫(kù)銨0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：長(zhǎng)時(shí)效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)輸注補(bǔ)充劑量間隔時(shí)間中時(shí)效肌松藥30min長(zhǎng)時(shí)效肌松藥60min不主張不主張應(yīng)注意按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度第22頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五23ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收縮可以出現(xiàn)ETCO2切跡，不代表外周肌肉收縮力恢復(fù)或自主呼吸充分恢復(fù)需要嚴(yán)格肌松的手術(shù)，可以追加肌松藥了第23頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五24關(guān)于靶控輸注（TCI）非去極化肌松藥支持：獲得麻醉維持期穩(wěn)定肌松效果反對(duì)：受生物相結(jié)合與受體安全限影響中時(shí)效類和有蓄積性的肌松藥不能用TCI術(shù)中應(yīng)按需合理調(diào)整肌松強(qiáng)度對(duì)靶控輸注肌松藥應(yīng)慎重對(duì)待

閉環(huán)靶控輸注可能更好肌松藥血藥濃度與效應(yīng)強(qiáng)度不相關(guān)第24頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五25影響ED95

的主要因素

年齡兒童>中青年

（琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨）性別女性羅庫(kù)溴銨ED95

比男性低30%左右蛋白結(jié)合率琥珀膽堿30%，阿曲庫(kù)銨51%，羅庫(kù)溴銨25%維庫(kù)溴銨30%~57%，順阿曲庫(kù)銨0%老年人羅庫(kù)溴銨ED95

比中青年低10%左右注意急性等容或高容血液稀釋及低蛋白血癥患者游離肌松藥分子數(shù)量增加導(dǎo)致肌松作用增強(qiáng)第25頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五26肌松藥相互作用去極化肌松藥與非去極化肌松藥的相互作用

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿（SCC）作用的影響

非去極化肌松藥作用減弱時(shí)給予去極化肌松藥

預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿的不協(xié)調(diào)肌顫搐但會(huì)削弱琥珀膽堿肌松效應(yīng)、延緩起效時(shí)間、縮短恢復(fù)時(shí)間∴琥珀膽堿的劑量需增加70%，預(yù)注間隔時(shí)間為3min不提倡此種給藥方法建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥

可產(chǎn)生難以預(yù)測(cè)地部分拮抗非去極化肌松藥作用后出現(xiàn)短暫肌松作用，甚至?xí)霈F(xiàn)明顯的SCCⅡ相阻滯第26頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五27肌松藥相互作用非去極化肌松藥先后使用的相互作用

非去極化肌松藥預(yù)注劑量法（PrimingPrinciple）先給予10%插管劑量肌松藥間隔2~4min

再給予90%插管劑量肌松藥的起效時(shí)間顯著縮短10%插管劑量肌松藥?kù)o脈麻醉藥中樞鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔2~4min第27頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五28肌松藥相互作用兩種非去極化肌松藥先后使用的相互作用

為調(diào)整某種肌松藥的作用時(shí)間而換用另一種肌松藥

需待先使用的肌松藥經(jīng)3~5個(gè)半衰期后才能表現(xiàn)出第二種肌松藥的時(shí)效特性表現(xiàn)先給肌松藥時(shí)效特性表現(xiàn)后給肌松藥時(shí)效特性經(jīng)先給肌松藥數(shù)個(gè)半衰期第28頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五29肌松藥相互作用協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物：鹵族吸入麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、速尿、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑，等增強(qiáng)肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量

第29頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五30肌松藥相互作用拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素雷尼替丁、氨茶堿，等減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)：堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷，等在合用上述藥物或有上述臨床病理生理狀態(tài)時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加肌松藥用量第30頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五31

除麻醉誘導(dǎo)外提倡根據(jù)手術(shù)需要確定肌松藥劑量和給藥時(shí)間始終使用單一的非去極化肌松藥合并使用多種影響肌松藥作用的藥物或合并某些病理生理情況時(shí)宜在監(jiān)測(cè)肌松藥效應(yīng)的指導(dǎo)下給予肌松藥為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用第31頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五32剖宮產(chǎn)孕婦肌松藥屬于水溶性大分子藥物較少透過胎盤屏障應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥防止產(chǎn)婦返流誤吸和對(duì)新生兒呼吸影響用琥珀膽堿插管胎兒取出后用中時(shí)效肌松藥維持肌松

特殊病人肌松藥的選擇建議第32頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五33肝、腎功能衰竭

特殊病人肌松藥的選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫(kù)溴銨經(jīng)膽排泄的羅庫(kù)溴銨經(jīng)擬膽堿脂酶代謝的琥珀膽堿消除半衰期↑↑腎功能障礙超濾透析時(shí)羅庫(kù)溴銨效應(yīng)增加水鈉潴留細(xì)胞外液↑→分布容積↑→起效慢哌庫(kù)溴銨主要經(jīng)腎臟排泄阿曲庫(kù)銨和順阿曲庫(kù)銨經(jīng)Hoffmann消除肝、腎功能障礙時(shí)最好選擇順阿曲庫(kù)銨肝、腎功能障礙晚期有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hoffmann消除第33頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五34

順阿曲庫(kù)銨在腎衰患者中的肌松效應(yīng)第34頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五35老年人與青壯年

順阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)無明顯差別第35頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五36特殊病人肌松藥的選擇神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾?。ㄉ窠?jīng)源性肌病和肌源性肌?。┲饕±砀淖兌喟l(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭肌松藥使用不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命

脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹肌萎縮性側(cè)索硬化癥、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥急性感染性神經(jīng)炎、橫紋肌溶解癥琥珀膽堿高鉀血癥致命性嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮此類患者禁用琥珀膽堿第36頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五37特殊病人肌松藥的選擇強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感其它類型肌強(qiáng)直患者對(duì)非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥給藥期間應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè)重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感肌松作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2術(shù)后確定無肌松藥殘留作用且通氣功能恢復(fù)常態(tài)后方可停止輔助呼吸和拔除氣管導(dǎo)管第37頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五38肌松藥殘留阻滯作用防治肌松藥殘留阻滯作用的危害

舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出

呼吸動(dòng)力不足有效通氣量下降↓↓

發(fā)生率↑低氧血癥高碳酸血癥咳嗽無力氣道分泌物無法排出

術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)↑頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧敏感性降低減弱機(jī)體對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)的代償能力導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)肌松藥殘留阻滯作用盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐漸深化但術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用仍時(shí)有發(fā)生嚴(yán)重者可被致殘或危及生命第38頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五39術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2

正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）嚴(yán)重高血壓病人蘇醒延遲高碳酸血癥（麻醉恢復(fù)室或病房監(jiān)測(cè)ETCO2嗎？）呼吸性酸中毒（血?dú)夥治鼋?jīng)常做嗎？）眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉第39頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五40發(fā)生肌松藥殘留阻滯的原因

未針對(duì)患者病情特點(diǎn)合理和科學(xué)使用肌松藥

（重癥肌無力患者對(duì)肌松藥敏感性↑作用時(shí)效↑）（年老體弱病人）

肌松藥作用開始消退肌力開始恢復(fù)時(shí)仍有75%

煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù)

個(gè)體差異

低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

同時(shí)使用可增強(qiáng)或延長(zhǎng)肌松藥作用的藥物

肝、腎功能減退

神經(jīng)肌肉疾病

長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥第40頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五41長(zhǎng)時(shí)效肌松藥/長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)

應(yīng)用肌松藥

易發(fā)生肌松藥殘留阻滯部分肌松藥的代謝產(chǎn)物有肌松作用第41頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五42肌松藥的代謝和清除肌松藥時(shí)效代謝％腎清除％肝清除％代謝產(chǎn)物琥珀膽堿超短效膽堿酯酶99-98＜2無單酯和膽堿阿曲庫(kù)銨中效Hoffmann和酯酶10-40無N-甲四氫罌粟堿等順阿曲庫(kù)銨中效Hoffmann

7716無N-甲四氫罌粟堿等，1/5-1/10量維庫(kù)溴銨中效肝30-4040-5050-603-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用羅庫(kù)溴銨中效無＜10＞70無潘庫(kù)溴銨長(zhǎng)效肝10-2085153-OH代謝產(chǎn)物，肌松作用哌庫(kù)溴銨長(zhǎng)效10＞90＜103-OH代謝產(chǎn)物，很少聞大翔歐陽(yáng)葆怡杭燕南主編肌肉松弛藥。上海世界圖書出版社，上海2007，34-47第42頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五43順阿曲庫(kù)銨的恢復(fù)

加大劑量延長(zhǎng)作用時(shí)間，但不影響恢復(fù)指數(shù)第43頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五44肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估

肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估用TOF刺激法誘發(fā)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)

TOFr<0.9

提示存在肌松藥殘留阻滯作用TOFr≥0.9

提示已基本不存在肌松藥殘留阻滯作用第44頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五45肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估

臨床征象和其它評(píng)估指標(biāo)呼吸狀態(tài)

肌松藥作用逐漸消退自主呼吸幅度逐漸增大TV=6~7ml/kgVC為基礎(chǔ)值50%~70%TOFr≈0.7臨床能接受的最低限度不能確?；颊甙踩畲笪鼩庳?fù)壓（MIP）

-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC減少66%握力=0氣道功能未恢復(fù)常態(tài)呼吸肌嚴(yán)重乏力必須進(jìn)行呼吸支持能用舌抵住口咽部產(chǎn)生完全性氣道阻塞恢復(fù)吞咽能力第45頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五46肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估

TOFr恢復(fù)到0.9時(shí)的臨床征象

氣道保護(hù)肌群功能已恢復(fù)

殘余肌松藥對(duì)主動(dòng)脈體化學(xué)感受器敏感性影響已消除

用力肺活量、1秒用力呼氣量、呼氣峰值流率、中期呼氣流率、最大吸氣負(fù)壓均已恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平

自主呼吸時(shí)PETCO2

和SpO2

能保持正常水平

吞咽能力恢復(fù)

握力達(dá)到基礎(chǔ)值83.3%

咬合強(qiáng)度恢復(fù)，能較有力地咬住壓舌板第46頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五47肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達(dá)到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

第47頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五48肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防

控制肌松藥的合理用量

拮抗肌松藥的殘留阻滯作用

肌張力未充分恢復(fù)前用機(jī)械通氣支持呼吸

維持血液動(dòng)力學(xué)和水、電解質(zhì)平衡

拔除氣管導(dǎo)管后至少觀察30min

神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度肺泡通氣量、氧合狀態(tài)第48頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五49肌松藥作用拮抗方法肌松藥效應(yīng)拮抗的重要性

術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用并非少見應(yīng)用拮抗肌松藥殘余阻滯作用的藥物使骨骼肌收縮功能和反射活動(dòng)完全恢復(fù)以減少手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率第49頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五50去極化肌松藥（琥珀膽堿）肌松效應(yīng)終止方法

應(yīng)用琥珀膽堿后，神經(jīng)肌接頭后膜呈去極化狀態(tài)肌肉松弛為I相阻滯，膽堿酯酶抑制藥對(duì)其無效

反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)變?yōu)镮I相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲

改善患者全身情況，糾正低氧和電解質(zhì)與酸堿紊亂

必須用人工通氣維持足夠通氣量至自主呼吸恢復(fù)正常

必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿第50頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五51非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

新斯的明—阿托品拮抗新斯的明給藥時(shí)機(jī)自主呼吸開始恢復(fù)但尚微弱

TOF監(jiān)測(cè)時(shí)T1

恢復(fù)到基礎(chǔ)值20%

或T1或T2

出現(xiàn)新斯的明用藥劑量靜脈注射0.04~0.07mg/kg最大劑量≤5mg

起效時(shí)間2min達(dá)峰時(shí)間7~15min作用持續(xù)2h新斯的明的拮抗作用有封頂效應(yīng)已達(dá)到最大劑量拮抗效果仍不滿意時(shí)不能再給予新斯的明應(yīng)進(jìn)行有效人工通氣，分析原因，采取相應(yīng)措施必須注意第51頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五52非去極化肌松藥肌松效應(yīng)的拮抗

建議用同一注射器給予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用藥劑量一般為新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率調(diào)整劑量靜注阿托品后10~30s起效達(dá)峰時(shí)間12~16min盡管注藥后8~10min阿托品血藥濃度迅速下降但阿托品引起心率最大變化與血藥濃度不相關(guān)而與其組織濃度明顯相關(guān)作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)4~6h因此給予拮抗藥后患者心率常會(huì)增快第52頁(yè)，共59頁(yè)，2023年，2月20日，星期五53支氣管哮喘心律失常機(jī)械性腸梗阻