肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識

關于肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五一、概述

門靜脈高壓癥是指由各種原因導致的門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。其最常見病因為各種原因所致的肝硬化。

肝炎后肝硬化的肝臟病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五其最基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高并伴側支循環(huán)形成。門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

(1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血

(2)直腸下端肛管交通支：痔

(3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張

(4)腹膜后交通支：擴張、充血

門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五臨床主要表現為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（Esophagogastricvarices，EGV）出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學會消化病學分會、肝病學分會、內鏡學分會及從事該項工作的外科和放射介入科專家，制定出我國肝硬化門靜脈高壓EGV出血的防治共識。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五表1

推薦意見的分類及分級項目

說明證據分類

IIIIIaIIbIII

有證據支持或大多數人認為該種治療措施對患者有益或有效

依據現有證據或專家意見對某種治療措施是否對患者有益、有效尚不能達成一致意見現有證據或專家們傾向于認為某種治療措施有益或有效沒有足夠證據證明某種治療有益或有效，或專家意見認為尚不能肯定證據或大多數專家傾向于認為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害

第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五項目

說明證據分級

ABC多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析單中心的臨床驗證或非隨機的研究結果僅來自專家意見、病例分析或診療常規(guī)

第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五二、基本概念1.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：（1）控制急性EGV出血。（2）預防EGV首次出血（一級預防）與再次出血（二級預防）。（3）改善肝臟功能儲備。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五2.EGV出血與再出血

：（1）EGV出血的診斷：出血48h內進行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C）（2）提示EGV出血未控制的征象：72h內出現以下表現之一者為繼續(xù)出血：6h內輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定，收縮壓<70mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率>100次/min或心率增加>20次/min；間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降>30g/L。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五（3）提示EGV再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/min；在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降>30g/L

早期再出血：出血控制后72h～6周內出現活動性出血。

遲發(fā)性再出血:出血控制6周后出現活動性出血。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五3.食管胃靜脈曲張（EGV）分級（型）：

食管靜脈曲張按其曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級（IIa，C）分級（度）靜脈曲張形態(tài)紅色征輕度（G1）中度（G2）重度（G3）直線形或略有迂曲直線形或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀無有無有有或無第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

胃靜脈曲張主要根據其與食管靜脈曲張的關系以及在胃內的定位而定。胃食管靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1，GOV2，GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型（IGV1，IGV2）。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織GOV3十分罕見第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五三、EGV的自然史

食管胃靜脈曲張是關系最密切的門體側枝循環(huán)，因為其破裂會導致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發(fā)癥。肝硬化患者將近50％會出現食管胃靜脈曲張，其出現與肝病的嚴重度相關；而ChildA級患者只有40％有靜脈曲張，ChildC級患者則為85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現靜脈曲張和靜脈曲張性出血。第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

無靜脈曲張的患者每年以8％的速度出現靜脈曲張，開始內鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現靜脈曲張的最強預測因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg)。靜脈曲張小的患者每年以8％的速度發(fā)展成大的靜脈曲張。第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

靜脈曲張出血每年發(fā)生率5％-15％。出血最重要的預測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15％）風險最高。出血的其它預測因子是肝硬化失代償（ChildB/C）和內鏡下紅色條紋征。雖然40％的食管靜脈曲張出血可自行停止且過去的十年間治療方面也取得了進展，但6周內死亡率仍至少達20％第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五決定靜脈曲張破裂的主要因素曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會靜脈內的壓力HVPG當HVPG降至＜12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風險明顯降低出現腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五四、食管胃靜脈曲張出血的一級預防不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預防出血（III，B）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2～3年胃鏡檢查1次（I，C）。建議有輕度靜脈曲張者每1～2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查1次（I，C）。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五輕度靜脈曲張者若出血風險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（IIa，C）。出血風險不大時，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實（III，B），但需重視對原發(fā)病的治療。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較大（Child-PughB、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風險不大（Child-PughA級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內鏡下治療。對于有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內鏡下套扎治療。有高危出血風險者也可進行內鏡下硬化劑注射治療（EIS）。第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機理降低心輸出量（β1效應）通過產生內臟血管收縮（β2效應）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五五、控制活動性急性出血

恢復血容量

a.快速補液輸血，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上（I，B）。b.過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或重新出血。c.避免僅用氯化鈉溶液補充液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。

綜合治療第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五血容量充足的指征：（1）收縮壓90~120mmHg。（2）脈搏<100次/min。（3）尿量>40ml/h、血Na+<140mmol/L。（4）神志清楚或好轉、無明顯脫水貌。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物生長抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽（vapreotide）等H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑抗生素的應用第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）

并發(fā)癥的預防和處理：包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質紊亂等

第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五套扎治療

硬化治療

組織黏合劑治療

介入治療內鏡下治療措施

經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術（TIPS）

其他介入療法

外科手術治療第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五六、食管胃靜脈曲張出血的二級預防

急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風險很大。對于未經預防治療的患者，1～2年內平均出血復發(fā)率為60%，病死率可達33%。二級預防（預防再出血）非常重要。

第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五藥物預防

非選擇性β-受體阻滯劑（聯合套扎治療）其他藥物：長效生長抑素類似物

內鏡治療介入治療外科手術肝臟移植

第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物