骨軟骨肉瘤護(hù)理查房

骨軟骨肉瘤的

護(hù)理查房骨科二病區(qū)韓玲燕1病情介紹

床王彥麗女歲主管醫(yī)師：李廣偉患者以“右下肢間歇性疼痛月余”為主訴于年月日入院。患者約月前無明顯誘因出現(xiàn)右髖部、膝關(guān)節(jié)處疼痛，為刺痛，疼痛呈間歇性，口服藥物后癥狀無明顯改善，后到南陽市中心醫(yī)院就診，示：右股骨上段占位性病變？示：右股骨上端放射性異常濃聚。提示：骨惡性變可能。2

今為進(jìn)一步治療遂來我院，門診檢查后即以“右股骨轉(zhuǎn)子骨腫瘤”收入我科。自發(fā)病來神志清，精神可，無畏寒、發(fā)熱，無進(jìn)行性消瘦，無低熱、盜汗，無游走性關(guān)節(jié)疼痛，無晨僵，飲食睡眠佳，大小便自解，體重未見明顯減輕。年月日行“右股骨轉(zhuǎn)子骨腫瘤穿刺活檢術(shù)”，結(jié)果示：右股骨惡性腫瘤，考慮肉瘤。擬于本周五行“右股骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”。3

例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì)：◆原發(fā)良性骨腫瘤◆原發(fā)惡性骨腫瘤◆瘤樣病變◆轉(zhuǎn)移瘤骨腫瘤的發(fā)病率據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查4原發(fā)良性骨腫瘤◆骨軟骨瘤（％）◆骨巨細(xì)胞瘤（％）◆軟骨瘤（％）5原發(fā)惡性腫瘤

骨肉瘤軟骨肉瘤纖維肉瘤骨髓瘤６％尤文肉瘤惡性骨巨細(xì)胞瘤４％較高第二位6發(fā)病年齡幼兒軟骨母細(xì)胞瘤（良性）少年骨肉瘤、骨軟骨瘤（惡性）成人骨巨細(xì)胞瘤（惡性）老年轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性）7部位◆股骨下端、脛骨上端（惡性）◆脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）◆膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）8什么是骨肉瘤

是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，髓腔骨肉瘤最常見。骨的原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率高（居原發(fā)性骨腫瘤中第二位）好發(fā)年齡歲好發(fā)部位生長活躍的長管狀骨干骺端性別男：女：一般情況：9.主要成分為腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨，以及腫瘤性軟骨及纖維組織.腫瘤呈灰紅色，瘤骨區(qū)為暗紅色，軟骨區(qū)半透明，壞死灶為灰黃色，出血區(qū)為暗紅色.瘤周水腫并腫瘤細(xì)胞浸潤病理10分型腫瘤侵犯骨骼的多少可分成骨型溶骨型混合型腫瘤不同類型組織的大小分骨母細(xì)胞型軟骨母細(xì)胞型纖維母細(xì)胞型混合型毛細(xì)血管擴(kuò)張型11.轉(zhuǎn)移：◆主要為血行轉(zhuǎn)移到肺，其次為骨◆偶見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移◆跳躍性轉(zhuǎn)移二、臨床表現(xiàn)◆好發(fā)年齡：歲，其次◆好發(fā)部位：最常見股骨，其次為脛骨、肱骨、頜骨、腓骨及骨盆局部癥狀和體征：◆局部疼痛常見，初為間歇性，后為持續(xù)性，夜間明顯◆局部腫脹，可捫及腫塊，質(zhì)韌或硬，壓痛◆局部皮溫增高，后期靜脈顯露或怒張◆鄰近關(guān)節(jié)活動障礙12.全身癥狀和體征：◆多出現(xiàn)于晚期，包括發(fā)熱、疲乏、進(jìn)行性消瘦和惡病質(zhì).化驗檢查：◆血沉加快，貧血和堿性磷酸酶升高13概念及病因

軟骨肉瘤：是從軟骨細(xì)胞發(fā)生的原發(fā)性惡性骨腫瘤，由腫瘤性軟骨細(xì)胞及軟骨基質(zhì)組成。發(fā)病原因不明，本瘤是從軟骨細(xì)胞或間胚葉組織發(fā)生，并起源于軀體任何軟骨內(nèi)化骨的骨骼。實驗性病理認(rèn)為軟骨肉瘤與病毒感染有關(guān)，而邊緣型軟骨肉瘤與遺傳因素有關(guān)。什么是軟骨肉瘤14分型

軟骨肉瘤是頗為常見的惡性骨腫瘤，其發(fā)病率僅次于骨肉瘤，其發(fā)病年齡多在中年以后，多見于～歲。根據(jù)部位根據(jù)有無原發(fā)病中心型（發(fā)生于髓腔）周圍型（發(fā)生于骨表面）原發(fā)型（發(fā)生于正常骨）繼發(fā)性（發(fā)生于已有的病變)15中央型周圍型16病理肉眼觀:中央型軟骨肉瘤主要發(fā)生在骨髓腔內(nèi)，呈灰白色、半透明的分葉狀腫物，其中常見淡黃色的鈣化或骨化小灶。這些鈣化或骨化小灶在線片上可以看到，對診斷軟骨肉瘤很有幫助，但高度惡性的軟骨肉瘤鈣化常不明顯。17

軟骨肉瘤的顯微鏡下低倍放大外觀顯示：清晰的間隙還有軟骨細(xì)胞，但排列不規(guī)則；底部可看到腫瘤正侵蝕著骨。

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軟骨肉瘤的高倍放大：隨機(jī)堆積在一起的多形軟骨細(xì)胞19臨床表現(xiàn)

、原發(fā)性軟骨肉瘤以鈍性疼痛為主要癥狀，由間歇性逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，鄰近關(guān)節(jié)者?？梢痍P(guān)節(jié)活動受限。局部可捫及腫塊，無明顯壓痛，周圍皮膚伴有紅熱現(xiàn)象。、繼發(fā)性軟骨肉瘤一般為歲以上成年人，男性多見。好發(fā)于骨盆，其次為肩胛骨、股骨及肱骨。出現(xiàn)腫塊為主要表現(xiàn)、病程緩慢、疼痛不明顯，周圍皮膚無紅熱現(xiàn)象，臨近關(guān)節(jié)時，可引起關(guān)節(jié)腫脹、活動受限，如刺激壓迫神經(jīng)則可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸腔和骨盆的腫瘤，一般難以發(fā)現(xiàn)，直至腫瘤壓迫內(nèi)臟，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。20該患者查體見：雙上肢及左下肢感覺、活動無異常。右下肢未見肌萎縮；右髖外下部腫脹，局部皮溫不高，未見血管擴(kuò)張；右股骨轉(zhuǎn)子處輕度壓痛，右髖屈曲、后伸活動明顯受限，被動活動范圍基本正常。右側(cè)“”字實驗和斜扳試驗（），右下肢肌力及感覺正常。21“”字試驗的方法

骶髂關(guān)節(jié)分離試驗又稱“”字試驗?；颊哐雠P位，患側(cè)下肢屈膝屈髖，將患側(cè)下肢外踝放于對側(cè)膝上，作盤腿狀。醫(yī)生一手扶住對側(cè)髂嵴部，另一手將患側(cè)的膝部向外側(cè)擠壓，若骶髂關(guān)節(jié)有病變，則出現(xiàn)該處的疼痛,為陽性征。同樣的方法再檢查對側(cè)。作此試驗應(yīng)先排除髖關(guān)節(jié)的病變。22斜扳實驗的方法

病人仰臥，充分屈曲病側(cè)髖、膝，檢查者一手按住病側(cè)肩部，一手按住膝的外側(cè)，向健側(cè)推去，如出現(xiàn)疼痛則為陽性。23該病人的診斷檢查、:右股骨上段占位性病變，考慮軟骨肉瘤。、:右股骨上端放射性異常濃聚。提示：骨惡性變可能。、穿刺活檢病理檢查：右股骨惡性腫瘤，考慮肉瘤。24腫瘤水腫肌肉25鑒別診斷軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤鑒別。軟骨瘤內(nèi)常有散在沙礫鈣化點，但較軟骨肉瘤少而小，骨皮質(zhì)多保持完整，無腫瘤性軟組織腫塊。骨軟骨瘤為附著于干骺端的骨性突起，形態(tài)多樣，軟骨帽蓋厚者亦可見腫瘤端部有菜花樣鈣化陰影。而繼發(fā)于骨軟骨瘤的軟骨肉瘤，軟骨帽增厚更明顯，并形成軟組織腫塊，其內(nèi)可見多量不規(guī)則絮狀鈣化點。骨肉瘤易與中央型軟骨肉瘤混淆，特別當(dāng)軟骨肉瘤內(nèi)并無鈣化時頗與溶骨性骨肉瘤相似，但若見骨肉瘤具有的特征性腫瘤骨化，以及骨膜反應(yīng)顯著者可于區(qū)別。26治療保肢治療手術(shù)治療27護(hù)理診斷、焦慮：患者及家屬擔(dān)心預(yù)后有關(guān)、知識缺乏：與患者及家屬文化程度有關(guān)、疼痛：與腫瘤侵潤壓迫周圍組織，病理性骨折，腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)、并發(fā)癥：病理性骨折、軀體活動障礙：與疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)制動，病理性骨折有關(guān)、活動無耐力：與病理性骨折，化療有關(guān)28護(hù)理目標(biāo)、患者能采取積極有效的方法處理焦慮、患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識、患者疼痛時，能采取正確有效的方法減輕疼痛、患者住院期間不發(fā)生骨折、患者住院期間滿足生活的需要、住院期間增強(qiáng)活動耐力29術(shù)前護(hù)理和健康教育

、入院宣教及健康教育：病人入院時由責(zé)任護(hù)士向病人介紹科主任、護(hù)士長，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，醫(yī)院環(huán)境極其注意事項。并告知患者疾病相關(guān)知識，給與高蛋白，高熱量，高維生素，易于消化的飲食。30

、心理護(hù)理：腫瘤的診斷，手術(shù)的診治都可令病人產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良生理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)主動與病人談心，聆聽病人的傾訴，給與安慰、支持和鼓勵，講解疾病的知識，向病人及家屬介紹目前骨腫瘤的治療方法和進(jìn)展，解釋手術(shù)的必要性和各項術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，使病人在比較穩(wěn)定的情緒下積極完成各項術(shù)前準(zhǔn)備。31、防止病理性骨折：由于腫瘤生長較大而且蒂細(xì)長，易造成病理性骨折。應(yīng)避免暴力及外力的作用，囑患者限制行動、臥床休息。、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前備皮可減少切口及周圍皮膚上的細(xì)菌，防止切口感染。術(shù)晨留置尿管，準(zhǔn)備好術(shù)中所需的特殊藥物。32術(shù)后護(hù)理及健康教育、常規(guī)護(hù)理措施：密切觀察術(shù)后生命體征變化，并注意觀察切口滲血情況；合理安排補(bǔ)液速度和抗生素使用，必要時輸血，慎防體液不足的發(fā)生和切口感染。、功能鍛煉：術(shù)后小時進(jìn)行肌肉等長收縮，以改善血液循環(huán)，增加肌肉力量防止肌肉萎縮，防止關(guān)節(jié)粘連，保持髖關(guān)節(jié)外展中立或內(nèi)旋，防止發(fā)生內(nèi)收，外旋脫位。33知識鏈接聯(lián)合化療護(hù)理、病人保持良好的營養(yǎng)狀況：由于化療后病人出現(xiàn)惡心，嘔吐，食欲不振等消化道反應(yīng)，因此給予營養(yǎng)豐富、易消化，無刺激性飲食，鼓勵病人少量多餐，必要時給予輸血，輸液等全身支持療法，還可給予鎮(zhèn)吐劑，調(diào)整化療藥物的給藥時間，減少消化道反應(yīng)。、口腔護(hù)理：每日軟毛刷牙，飯后漱口，多飲水，不能自行刷牙者，每日口腔護(hù)理次，遵醫(yī)囑應(yīng)用漱口水漱口，如發(fā)生潰瘍并發(fā)真菌感染遵醫(yī)囑處理。、病人局部組織完整無損：使用化療藥物時應(yīng)認(rèn)真選擇靜脈，要確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可輸注化療藥物，防止藥物滲出血管外，補(bǔ)液滴速不可過快，防止因藥液滴入壓力過大而外滲，一旦發(fā)生外滲應(yīng)立即停藥，局部以—普魯卡因局封，冷敷小時，也可用硫酸鎂液持續(xù)溫敷或外敷消腫的中藥等。34、病人發(fā)生藥物治療不良反應(yīng)（）預(yù)防腎功能損害：化療期間應(yīng)鼓勵病人多飲水，沖洗泌尿道，加速藥物排泄。記錄每日出入水量，保持尿量，每日復(fù)查腎功能，合用時，給藥前先堿化尿液，保持尿值大于—，同時避免使用其他損害腎臟的藥物。（）預(yù)防心肌損害：有些化療藥物，如阿霉素對心肌有損害作用，應(yīng)加強(qiáng)巡視及心電檢查，觀察病人有無心率失常，心力衰竭，同時準(zhǔn)備好西地蘭等搶救藥品。（）預(yù)防肝功能損害：定期復(fù)查肝功能，注意觀察鞏膜，皮膚有無黃染，如肝功能異常則慎用化療。（）預(yù)防骨髓抑制：每周定時測血象，包括血紅蛋白，白細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)