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+\+\肝硬化診斷及治療指南肝硬化(Cirrhosis有布滿性肝纖維化而無結(jié)節(jié)形成〔如先天性肝纖維化,或僅有結(jié)節(jié)形成而無纖維化〔如結(jié)節(jié)性再生性增生〕均不能稱為肝硬化。從臨床的角度來看,肝硬化是〔力降低、膽紅素上升、凝血酶原時間延長等〕和門脈高壓癥〔食管胃底靜脈曲張及其裂開出血、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征、肝性腦病等〕等表現(xiàn)。從病理學(xué)上來看,慢性炎癥壞死首先導(dǎo)致肝臟纖維結(jié)締組織增生和沉積〔纖維化一、臨床分類依據(jù)肝臟功能儲藏狀況可分為:Child-PughA級。雖可有輕度乏力、食欲削減或腹脹病癥,但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低,但仍<35mol/L60%ALTAST輕度上升,靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。功能特別及失代償征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明顯黃疸,膽紅素>35mol/L,ALT和AST上升,凝血酶原活動度<60%?;颊呖上麥绺顾?、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或裂開出血。依據(jù)肝臟炎癥活動狀況,可將肝硬化區(qū)分為:ALT白水平下降,肝質(zhì)地變硬,脾進(jìn)展性增大,并伴在門靜脈高壓征。血清白蛋白水平低。二.肝硬化的診斷〔一〕肝纖維化和肝硬化的診斷方法小板均削減。24h慢性出血,糞隱血試驗陽性。肝功能試驗 〔1〕血清膽紅素:失代償期可消滅結(jié)合膽紅素和總膽紅素上升,膽紅素的持續(xù)上升是預(yù)后不良的重要指標(biāo)?!?〕蛋白質(zhì)代謝:肝臟是合成白蛋白的唯一場所,在沒有蛋白喪失的狀況〔如蛋白尿〕時,血清白蛋白量常能反映肝臟儲藏功能。在肝功能明顯減退時,白蛋白合成削減。正常值為35~白蛋白低于28g/dL為嚴(yán)峻下降。肝硬化時常有球蛋白上升,蛋白電泳可顯示白蛋白降低,球蛋白顯著增高和p球蛋白輕度上升。〔3〕凝血酶原時反映肝臟儲藏功能的重要預(yù)后指標(biāo)晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時明顯延長,如用維生素K后不能訂正更說明有功能的肝細(xì)胞削減血清酶學(xué)檢查兩種轉(zhuǎn)氨酶不肯定上升,但肝硬化活動時可上升。酒精性肝硬化病人AST/ALT≥2。2〕γ-GT:90PBCPⅢPPIlIPPⅢP②Ⅳ型膠原:Ⅳ型膠原的檢測指標(biāo)有血中Ⅳ型前膠原羧基端肽〔NCl〕和氨基端肽〔7S〕以及TH要成分,肝硬化病人血清透亮質(zhì)酸上升。④層粘連蛋白:是基底膜重要成分,與維化的指標(biāo),聯(lián)合檢測有肯定的參考價值。〔6〕脂肪代謝:代償期病人血中膽固醇正?;蚱?,失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低?!?〕定量肝功能試驗:①吲哚菁試驗〔ICG〕:檢測肝細(xì)胞對染料去除狀況以反映肝細(xì)胞儲藏功能,是臨床初篩肝病病人較有價值和有用的試驗。病人空腹靜脈抽血后注射ICG0.5mg/d.kgl5min10%以下,肝硬化病人ICG滯留率明顯上升,甚至達(dá)50%以上。②利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗〔MEGX〕:本試驗反映肝細(xì)胞代謝功能,用來測定有功能的肝細(xì)胞數(shù),代謝Child-pugh也可用于對手術(shù)風(fēng)險的評估。病人空腹靜脈抽血后注射利多卡因lmg/kg,30minMEGX90mg/dL10mg/dL血清免疫學(xué)檢查AFP〔2〕〔3〕PBC95%,后二者陽性提示自身免疫性肝病。影像學(xué)診斷BCT、磁共振成像(MRI)CT脈和門脈的血流量及功能性門體分流狀況。細(xì)菌性腹膜炎外,應(yīng)高度疑有癌變,應(yīng)作細(xì)胞學(xué)及甲胎蛋白測定。內(nèi)鏡檢查 纖維或電子胃鏡能清楚顯示曲張靜脈的部位與程度,在并發(fā)上消化道出血時在探明出血部位和病因有重大價值腹腔鏡檢查可直接觀看肝臟色澤、邊緣及脾臟狀況,并可在直視下有選擇性的穿刺活檢,對鑒別肝硬化、慢性肝炎、原發(fā)性肝癌,以及明確肝硬化的病因都很有幫助。診斷?!捕掣斡不脑\斷思路<35g/LA/G<1.0>35寬〔內(nèi)經(jīng)>1.4cm〕、脾臟增大(脾門厚度>4cm)等表現(xiàn)。其血清白蛋白和膽紅素可仍在正常范圍內(nèi),但血清AST>ALT,血小板可有不同程一般可做出診斷?!踩缦忍煨愿卫w維化、布加綜合征等〕,尤其是對病因不太明確的病例更應(yīng)留意鑒別?!惭遛D(zhuǎn)氨酶〕、免疫學(xué)指標(biāo)〔免疫球蛋白水平、特別邊給于相應(yīng)的有效病因治療。肝硬化為活動性或靜止性?兩者主要依據(jù)依據(jù)肝臟炎癥活動狀況進(jìn)展區(qū)分ALT平往往也較高;在病理學(xué)上可見肝硬化結(jié)節(jié)形成,但仍有較明顯的炎癥壞死。在ALT全形成,無明顯炎癥壞死。炎及肝腎綜合征。還應(yīng)留意病人有無稍微的肝性腦病,是否并原發(fā)性肝癌等。病人的肝功能儲藏如何?由于肝硬化病人的預(yù)后及各種并發(fā)癥的病死率分級格外重要?!踩酬P(guān)于肝臟功能的綜合評估及門脈高壓癥的手術(shù)指征等。1973King’sCollegeR.N.H.Pugh1,2,35155-6風(fēng)險最大。三、治療生的肝硬化則賜予:①一般支持療法;②抗纖維化的治療;③并發(fā)癥的治療?!惨弧硨τ谝呀?jīng)明確病因的肝硬化,應(yīng)去除病因:要在于提高警覺,賜予鑒別,否則簡潔誤診,得不到相應(yīng)治療而延誤病情。HBVDNA者,視狀況賜予抗乙肝病毒治療?!捕硥虻酿B(yǎng)分以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。休息:代償期的肝硬化可適當(dāng)工作或勞動,但應(yīng)留意勞逸結(jié)合,以不感疲乏臟功能的需求?;謴?fù)期可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)工作,但以不自覺疲乏為宜。、充分的維生素。質(zhì)平衡,適當(dāng)補充養(yǎng)分,視狀況輸注白蛋白或血漿?!踩晨估w維化治療慢性乙型肝炎中華醫(yī)學(xué)會肝病分會推舉治療方案如下:HBeAg征為:HBVDNA≥105拷貝/ml,HBeAgHBVDNA≥104拷貝/ml,ALTHCC1YMDD③干擾素:因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能,應(yīng)格外慎重。如認(rèn)為有必要,宜從小劑量開頭,依據(jù)患者的耐受狀況漸漸增加到預(yù)定的治療劑量。HBVDNA,ALT用其他能治療耐藥變異病毒的核苷〔酸〕類似物。慢性丙型肝炎 治療可以減輕肝損害,延緩肝硬化的進(jìn)展。目前美國肝病學(xué)會推舉治療方案如下:肝功能代償?shù)母斡不睠hild-PughA〕患者,盡管對治療的耐受性HCCPEG-IFNα-2a180ug11000mg/d,HCVRNA<248HCVRNA22424HCVRNA48242〕一般隔日一次肌內(nèi)或皮下注射,聯(lián)合口1000mg/d48;3〕不能耐受利巴韋林不良反響者的治療方案:可單用一般IFNα、復(fù)合IFNα或PEG-IFN,方法同上。件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久,一般常用活血化瘀藥為主,按病情辯證施治。〔三腹水的治療治療腹水不但可以減輕病癥,且可防止在腹水根底上進(jìn)展的SBP、肝腎綜合征等。限制鈉和水的攝入鈉攝入量限制在60—90mmol/d〔1.5—2g/d〕。限鈉飲食和臥床休息是腹水的根底治療,局部輕、中度腹水患者經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿,腹水消退。應(yīng)用利尿劑時,可適當(dāng)放寬鈉攝入量。有稀釋性低鈉血癥〔<125mmol/L〕者,應(yīng)同時限制水?dāng)z入,攝入水量500-1000ml/d。利尿劑 對上述根底治療無效或腹水較大量者應(yīng)使用利尿劑臨床常用的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米前者為潴鉀利尿劑單獨長期大量使用可發(fā)生高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑,單獨應(yīng)用應(yīng)同時補鉀。目前主見兩藥合用,既可加強療效,又可削減不良反響。先用螺內(nèi)酯40-80mg/d,4-5天后視利尿效果加用呋塞米呋塞米160mg/d〕。抱負(fù)的利尿效果為每天體重減輕0.3-0.5kg〔無水腫者〕或有下肢水腫者〕。過猛的利尿會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)峻者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。因此,使用利尿劑時應(yīng)監(jiān)測體重變化及血生化。通過提高膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。難治性腹水的治療難治性腹水定義為使用最大劑量利尿劑〔螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d〕而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達(dá)最大劑〔SBP、HRS治療。難治性腹水的治療可選用以下方法:大量排放腹水加輸注白蛋白:在1-24-6L,同時輸注8-10g/L宜用于有嚴(yán)峻凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血等狀況的患者。自身腹水濃縮回輸:將抽出腹水經(jīng)濃縮處理〔超濾或透析〕后再經(jīng)性或癌性腹水不能回輸。不良反響包括發(fā)熱、感染、DIC經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)〔TIPS〕:是一種以血管介入的方法在肝首選。肝移植:頑固性腹水是肝移植優(yōu)先考慮的適應(yīng)證?!菜摹掣斡不l(fā)癥的治療。食管胃底靜脈曲張裂開出血:的止血措施、預(yù)防感染和肝性腦病等??梢栽趦?nèi)鏡下對曲張靜脈進(jìn)展套扎。假設(shè)無條件作套扎,可以使用硬化劑注射。上述內(nèi)鏡治療方法。沒有條件的地方可承受藥物預(yù)防再出血。首選藥物為β-阻萘洛爾由10mg/d開頭,逐日加10mg,漸漸加量至靜息心率降為根底心率75%左5-單硝酸異山梨酯可能更好的降低門靜脈壓力。預(yù)防首次出血:對中重度靜脈曲張伴有紅色征的患者,需實行措施脈壓力梯度至<12mmHg考慮實行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎:合并SBPHRS、肝性腦病等選,可聯(lián)合半合成廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥的混合物如舒他西林、替門PMNHRS2③SBP1g/LSBP物口服或靜脈用藥。HE癥監(jiān)護(hù)。HRSHRSHRS過去認(rèn)為,一旦發(fā)生HRS一切內(nèi)科治療均難
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