社會醫(yī)療保險的異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險能力及道德風(fēng)險研究,保險論文

社會醫(yī)療保險的異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險能力及道德風(fēng)險研究,保險論文當(dāng)下我們國家社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次大多數(shù)停留在縣市級，唯有海南和西藏兩個省份實行省級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次造成社會醫(yī)療保險碎片化,造成地區(qū)間政策差異，公平受損，流動人口就醫(yī)報銷困難。另外地區(qū)間的風(fēng)險不能進行分擔(dān)，造成有些地區(qū)基金盈余有些地區(qū)虧空，影響社會和諧，同時也不利于社會醫(yī)療保險制度持續(xù)有效地發(fā)展。早在2018年3月，下發(fā)的(關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〕文件中明確要求，應(yīng)該隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。隨后2018年7月，人社部和財政部聯(lián)合下發(fā)的(關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見〕，提出加強基本醫(yī)療保險基金共濟和保障能力，提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，到2018年基本實現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的地級市統(tǒng)籌。在當(dāng)下多數(shù)省份醫(yī)療保險都已實行地級市統(tǒng)籌的情況下，統(tǒng)籌層次能否該繼續(xù)提升到省級甚或全國，是學(xué)界正在討論的一個難題。關(guān)于醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升，國內(nèi)學(xué)者大多持贊成的觀點，如賈洪波以為為保障流動人口的基本醫(yī)療保險權(quán)益，基本醫(yī)療保險基金應(yīng)該施行省級統(tǒng)籌。[1]袁妮以為統(tǒng)籌層次偏低不能知足保險的大數(shù)法則、增加了異地就醫(yī)。[2]徐寧等以為當(dāng)下統(tǒng)籌層次過低，醫(yī)療保險基金的資金規(guī)模有限，抵御疾病風(fēng)險沖擊的能力較弱，且不利于流動人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、攜帶。[3]可見大多數(shù)學(xué)者都是支持統(tǒng)籌層次提升的，且大多是基于流動人口就醫(yī)問題、基金抗風(fēng)險能力兩個角度，并沒有認(rèn)識到提高統(tǒng)籌層次帶來的道德風(fēng)險問題。而國內(nèi)外有學(xué)者以為道德風(fēng)險是統(tǒng)籌層次設(shè)計需要重點考慮的重要因素。如Manning和Marquis以為最優(yōu)的醫(yī)療保險覆蓋率，是風(fēng)險降低獲得的收益和道德風(fēng)險增加帶來的損失之間的權(quán)衡。[4]Wondon和James實證分析當(dāng)風(fēng)險池增大時，道德風(fēng)險增大，表現(xiàn)為成員的努力程度減少；而當(dāng)風(fēng)險池接近于無限大時，成員的努力程度將為零；因而建議利用道德風(fēng)險作為設(shè)定最優(yōu)風(fēng)險池大小的根據(jù)。[5]林治芬和高建〔2021〕也認(rèn)識到了我們國家社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升中道德風(fēng)險的嚴(yán)重性，以為當(dāng)下醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次受三個方面的影響，一是參保者異地就醫(yī)即時報銷的訴求，二是醫(yī)療保險基金抗風(fēng)險能力，三是參保、經(jīng)辦和管理各方人員覬覦醫(yī)療保險基金的道德風(fēng)險。[6]縱觀現(xiàn)有文獻(xiàn)，仍然存在下面兩點缺乏：第一，國內(nèi)沒有將道德風(fēng)險作為統(tǒng)籌層次設(shè)計的重要考慮因素，對于道德風(fēng)險的嚴(yán)重程度認(rèn)識不夠充分；第二，缺乏統(tǒng)籌層次決策的理論框架，由于統(tǒng)籌層次牽涉流動人口異地就醫(yī)、醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力、道德風(fēng)險等方面，而三個方面隨著統(tǒng)籌層次提升呈現(xiàn)不同的變化，所以最終統(tǒng)籌層次決策應(yīng)在于這三個方面的權(quán)衡。本文通過深切進入討論我們國家醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升經(jīng)過中的三個最重要且討論最多的問題，即異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險能力、道德風(fēng)險，最終給出我們國家醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的權(quán)衡框架，以期為我們國家社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的決策提供參考。二異地就醫(yī)問題1.地區(qū)間政策差異，缺乏公平性。當(dāng)下社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，制度碎片化比擬嚴(yán)重，地區(qū)間的政策差異較大。由于繳費、待遇等詳細(xì)的醫(yī)保制度設(shè)計是基于各個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平而定的，經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)繳費低而待遇高，經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)繳費高而待遇低。另一方面，藥品報銷目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄在地區(qū)之間也存在差異不同。這些政策的差異造成了地區(qū)之間的不公平，并不利于醫(yī)保制度的持續(xù)推行。王群等〔2018〕通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遼寧省14個地級市共有69個統(tǒng)籌地區(qū)，沈陽經(jīng)濟區(qū)8個市有27個統(tǒng)籌地區(qū)。沈陽27統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)保制度差異性較大，繳費基數(shù)、繳費比例、最低繳費年限〔視為繳費年限〕、待遇享受條件、門診待遇、住院待遇〔起付線、封頂線、報銷比例〕、異地就醫(yī)和信息管理系統(tǒng)方面存在很大的差異。[7]可見碎片化的醫(yī)療保險制度造成了社會的不公。而提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)原有統(tǒng)籌地區(qū)的合并，對統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實行統(tǒng)一的政策，參保者的繳費、待遇等都統(tǒng)一政策，這有利于社會醫(yī)療保險政策的持續(xù)，也有利于社會的和諧。2.異地就醫(yī)報銷困難。醫(yī)?；饘嵭械氖菍俚毓芾恚瑓⒈Ｕ弋惖鼐歪t(yī)后仍需返回原參保地進行報銷，這給異地就醫(yī)帶來了很大的不便利性，華而不實以流動人口為主。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的(中國流動人口發(fā)展報告2020〕顯示，到2020年末，全國流動人口的總量為2.45億，超過總?cè)丝诘牧种?。如此龐大的流動人口?shù)量，帶來龐大的醫(yī)療服務(wù)需求，但是我們國家的社會醫(yī)療保險制度卻并沒有為之提供異地報銷的便利。鄭功成以為市縣級的統(tǒng)籌層次限制了參保者異地就醫(yī)的權(quán)益。[8]郭珉江和郭琳〔2020〕研究了流動人口異地就醫(yī)的狀況，由于往返報銷費用較高、手續(xù)復(fù)雜，往往選擇放棄報銷；另一方面，由于異地就醫(yī)費用較高，往往選擇便宜的診所或者不看病，醫(yī)療服務(wù)利用的意識較低。[9]賈洪波研究發(fā)現(xiàn)，流動人口異地就醫(yī)報銷手續(xù)繁瑣，導(dǎo)致流動人口就醫(yī)報銷周期長，大約在1~3個月的時間。[1]基于流動人口就醫(yī)問題突出，部分典型城市為流動人口建立了單獨的社會醫(yī)療保險制度，如北京、上海、重慶等，但是運行經(jīng)過中也存在很多的問題。張航空和張亮杰對當(dāng)下流動人口醫(yī)療保險制度進行了討論，發(fā)現(xiàn)當(dāng)下針對流動人口醫(yī)療保險制度存在很多問題，并建議取消流動人口醫(yī)療保險制度。首先，由于地方的政策不同，不利于轉(zhuǎn)移接續(xù)。其次，制度設(shè)計僅僅考慮了介入工作的流動人口，沒有牽涉流動人口隨遷家庭成員。所以，這一嘗試也并不能夠從根本上解決流動人口的就醫(yī)、報銷問題。[10]解決流動人口的異地就醫(yī)問題，是我們國家社會醫(yī)療保險制度設(shè)計不能回避的，也是我們國家社會和諧發(fā)展所必需要解決的。提升統(tǒng)籌層次，能夠?qū)⒘鲃尤丝诟采w在同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，可有效減緩異地就醫(yī)的報銷困難問題。詳細(xì)是實行省級統(tǒng)籌抑或全國統(tǒng)籌，則應(yīng)當(dāng)綜合當(dāng)下醫(yī)療保險制度運行情況而定。3.異地結(jié)算平臺。由于異地就醫(yī)問題突出，異地結(jié)算平臺在一定程度上知足了人們異地就醫(yī)報銷的需求，(關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見〕〔人社部[2020]93號〕明確強調(diào)建立和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目的任務(wù)。但是仍然存在下面兩個問題：1.文件強調(diào)以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，并沒有覆蓋到流動人群、一次性就醫(yī)群體。2.過度的異地就醫(yī)造成原有參保地基金失衡。當(dāng)下統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌單位諸多，允許各類異地就醫(yī)人員介入省級就醫(yī)結(jié)算平臺并不適宜，由于太多的異地就醫(yī)行為會帶來醫(yī)療費用的增加，會導(dǎo)致原有統(tǒng)籌區(qū)域的醫(yī)?；鹈媾R風(fēng)險。何文炯等實證分析了異地就醫(yī)結(jié)算固然使參保者就醫(yī)愈加便利，但是會給醫(yī)?；鹬С鰩韷毫?，造成參保者原屬統(tǒng)籌區(qū)收不抵支。[11]可見，結(jié)算平臺僅僅解決了異地就醫(yī)的報銷問題，但是地區(qū)間的政策差異、公平性問題并沒有解決，且同時帶來了醫(yī)保基金風(fēng)險問題，即造成參保者原屬統(tǒng)籌地區(qū)基金失衡。三基金抗風(fēng)險能力醫(yī)療保險的共濟性要求醫(yī)療保險基金在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)能夠平衡醫(yī)療保險基金的收支。若統(tǒng)籌層次過小，各地區(qū)有贏有虧，則不能夠到達(dá)風(fēng)險共擔(dān)的目的。由于經(jīng)濟、人口方面的原因，有些地區(qū)參保人數(shù)過少，有些地區(qū)參保人數(shù)太多，這就導(dǎo)致富有的地方有結(jié)余，而貧困的地方醫(yī)療保險基金有缺口需要財政的支持，而財政過度的投入造成了不必要的浪費，這實際上有悖于醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷，沒有到達(dá)利用醫(yī)療保險平衡本身風(fēng)險的原則。鄧敦和朱剛令以為當(dāng)下醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險能力有限。[12]而提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域的合并，將有基金盈余的區(qū)域和有基金缺口的區(qū)域進行合并，能夠?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)?；鸬钠胶?。四道德風(fēng)險問題提升統(tǒng)籌層次后，隨著管理醫(yī)療保險的事權(quán)上移、患者就醫(yī)選擇和范圍擴大，醫(yī)療保險相關(guān)主體覬覦醫(yī)保基金的道德風(fēng)險會增大。本文分別從患者、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三個角度，分析隨著統(tǒng)籌層次提高，其道德風(fēng)險的變化。1.患者的過度醫(yī)療行為會增加。基于委托代理機制，經(jīng)辦機構(gòu)作為委托人而患者作為代理人。但是患者會為了本身利益的最大化而過度使用醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)?；鹬С龅臄U大。國內(nèi)外學(xué)者用不同的方式驗證了道德風(fēng)險的存在及其嚴(yán)重性，大多從自付比例的角度實證檢驗了患者的道德風(fēng)險的存在，[13]自付比例提高后，患者門診醫(yī)療支出顯著下降28.6%-30.6%,但是健康狀況維持不變，這講明了醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險是很嚴(yán)重的。雷振之、[14]杜治政、[15]劉振紅[16]等分析了我們國家當(dāng)下醫(yī)療保險領(lǐng)域中的過度醫(yī)療行為，以為患者很多醫(yī)療支出都是浪費的，沒有必要的。統(tǒng)籌層次提升后，隨著政策差異消除，患者就醫(yī)便利、報銷便捷，患者愈加傾向于利用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而這一就醫(yī)行為是客觀的、符合人性的，同時也是難以管控的。袁妮以為實行市級統(tǒng)籌以后，患者會大量進入市級醫(yī)院看病，帶來醫(yī)療消費和保險基金支出的迅速增長。[2]而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源本身的價格相對較高，再加上患者道德風(fēng)險行為，勢必會推高醫(yī)療支出，增加醫(yī)保基金收支平衡的壓力。2.經(jīng)辦機構(gòu)的道德風(fēng)險增加。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與人社部門存在一種委托代理關(guān)系，而統(tǒng)籌層次提升導(dǎo)致醫(yī)保管理的事權(quán)上移，勢必會導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在籌資、醫(yī)保監(jiān)督、基金管理方面的道德風(fēng)險加大，同時不利于經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的議價。首先，地方經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任淡化。醫(yī)療保險管理事權(quán)上移導(dǎo)致基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)任簡化，僅僅負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的籌資與監(jiān)督，剝離了醫(yī)保基金的管理職責(zé)。基于委托代理視角，這一責(zé)任的剝離將刺激地方經(jīng)辦機構(gòu)的道德風(fēng)險行為的增加，地方經(jīng)辦機構(gòu)籌資動時機顯著下降，經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保患者、醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督的積極性也會下降。[17]王虎峰以為統(tǒng)籌層次的提高加劇了和分支機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)機構(gòu)間的信息不對稱，造成分支機構(gòu)籌資動機下降，籌資能力缺乏。[18]其次，高層次的經(jīng)辦機構(gòu)基金管理問題突出。統(tǒng)籌層次提高后，醫(yī)保基金管理的盤子變大，對醫(yī)?；鹁哂泄芾頇?quán)限的高層次經(jīng)辦機構(gòu)的道德風(fēng)險可能會加大，即擴大范圍支出或者違規(guī)挪用醫(yī)?；?。根據(jù)審計署2020年審計報告顯示，部分地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)擴大范圍或者違規(guī)使用醫(yī)?；穑擎?zhèn)職工醫(yī)療保險基金9729.25萬元，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金4364.04萬元，違規(guī)基金用于經(jīng)辦機構(gòu)等單位工作經(jīng)費、平衡縣級財政、設(shè)備購買、委托理財?shù)取？梢姡诮y(tǒng)籌層次較低且醫(yī)?；鸨P子還比擬小的情況下，經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)挪用的數(shù)額已如此龐大。若提高統(tǒng)籌層次，經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)挪用的數(shù)額必將更為龐大，且難以監(jiān)管。另一方面，由于統(tǒng)籌層次提升，對定點的醫(yī)療機構(gòu)距離增加。這就造成監(jiān)管成本上升，且難以監(jiān)管，最終增大基金支出的風(fēng)險。[18]最后，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的議價問題。低層次的統(tǒng)籌有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的議價，有利于醫(yī)?；鸬墓芾?，由于各地區(qū)的經(jīng)辦機構(gòu)對其所在地的經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療機構(gòu)水平與價格有一定的了解。而高層次的醫(yī)療保險統(tǒng)籌會導(dǎo)致層面的醫(yī)保機構(gòu)不了解地方的醫(yī)療機構(gòu)。在這種信息不對等的情況下，不利于經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)約定合理的費用支付，同時對地方的醫(yī)?；鸸芾黼y度加大。王虎峰以為，固然統(tǒng)籌層次提升外表上加強了醫(yī)療保險第三方的會談能力，但是實際上由于信息不對稱，實際支出控制能力反而下降了。[18]3.醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求增加。學(xué)界普遍以為醫(yī)生和患者之間存在著明顯的信息不對稱，醫(yī)生出于私利動機，利用信息不對稱誘導(dǎo)患者并提供過度的醫(yī)療服務(wù)。而隨著統(tǒng)籌層次提升，這一道德風(fēng)險行為可能繼續(xù)擴大。隨著統(tǒng)籌層次提升，患者傾向于利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，且患者本身的道德風(fēng)險行為使其希望過度利用醫(yī)療資源，而醫(yī)生又基于本身的私利動機，傾向于過度提供醫(yī)療資源。兩種因素相結(jié)合，導(dǎo)致實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)要大于患者本身所希望的醫(yī)療服務(wù)，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于患者本來應(yīng)當(dāng)接受的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)的這種道德風(fēng)險對于我們國家醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展有著阻礙影響。無論能否提升統(tǒng)籌層次，都應(yīng)當(dāng)予以控制。當(dāng)下我們國家正在進行三醫(yī)聯(lián)動的改革，醫(yī)藥分開、藥品價格市場、醫(yī)療保險支付制度的改革等舉措將有望緩解醫(yī)療機構(gòu)的這種道德風(fēng)險。五統(tǒng)籌層次提升的分析框架構(gòu)建統(tǒng)籌層次提升能夠解決本來分散化的統(tǒng)籌區(qū)域之間的政策差異、公平性問題、異地就醫(yī)報銷問題，且提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力，但是統(tǒng)籌層次提升可以能加劇患者、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)三方的道德風(fēng)險。那么我們國家社會醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次能否應(yīng)該繼續(xù)提升呢？筆者以為應(yīng)當(dāng)綜合考慮統(tǒng)籌層次提升的利與弊的大小。本文為了更為直觀的表示出社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升中的利與弊，引入效用函數(shù)和社會福利的概念。假定u表示效用，x表示流動人口異地就醫(yī)，y表示醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力，z表示醫(yī)療保險牽涉的三方所產(chǎn)生的道德風(fēng)險。假定醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升會存在兩種情況，即利大于弊，弊大于利?！?〕u〔x〕+u〔y〕u〔z〕即社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升利大于弊，解決流動人口就醫(yī)和加強醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力所帶來的效用增加要大于道德風(fēng)險所帶來的效用損失。統(tǒng)籌層次提升解決了流動人口的異地就醫(yī)，一方面，流動人口的幸福感有了很大的提升，整個社會的福利提升了；另一方面流動人口其實促進了流入地區(qū)的經(jīng)濟增長，所以帶來了效用的提升u〔x〕.統(tǒng)籌層次提升加強了醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力，緩解了原來的盈虧不均、財政太多投入的狀況，所以醫(yī)?；鹫w的效用有了很大的提升，即u〔y〕.而統(tǒng)籌層次提升，帶來患者、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)三方的道德風(fēng)險的增加，太多的資源被浪費，社會福利或者效用是減少的，即u〔z〕是負(fù)的。在這種情況下，就應(yīng)該提升統(tǒng)籌層次?！?〕u〔x〕+u〔y〕u〔z〕即社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升弊大于利，道德風(fēng)險導(dǎo)致的社會效用損失要大于流動人口就醫(yī)和基金抗風(fēng)險能力帶來的效用增加。假如統(tǒng)籌層次提升，就醫(yī)選擇擴大和便利的就醫(yī)報銷帶來參保者過度追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這無疑會推高我們國家的醫(yī)療費用支出，造成資源的浪費。即便在這種情況下解決了流動人口就醫(yī)問題和基金抗風(fēng)險能力，但是提升統(tǒng)籌層次還是不合理的。六總結(jié)本文通過深切進入分析當(dāng)下社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次牽涉的異地就醫(yī)、基金抗風(fēng)險能力、道德風(fēng)險三個重點方面