麻醉深度監(jiān)測

麻醉深度監(jiān)測陽慧1937年Guedel發(fā)表了經(jīng)典的乙醚

麻醉分期該分期以橫紋肌張力為主的體征（包括軀體肌肉張力，呼吸征象和眼部征象）進(jìn)行劃分第一期：鎮(zhèn)痛階段

膈肌和肋間肌主動活動慢而規(guī)律性呼吸，存在眼瞼反射。完全記憶缺失、無痛和催眠狀態(tài)第二期：譫妄階段興奮、無意識和伴無約束性活動的多夢狀態(tài)；呼吸不規(guī)則且不可預(yù)見；瞳孔反射性擴(kuò)大，眼瞼反射完整，臨床重要反射活動風(fēng)險增加（嘔吐、喉痙攣或心律失常）第三期：外科麻醉階段

第1時相：軀體輕度松弛、規(guī)則性周期性呼吸和眼肌主動活動第2時相：呼吸的改變，吸氣時間短于呼氣時間，吸氣相與呼氣相之間有輕度呼吸暫停第3時相：腹肌完全松弛，膈肌呼吸絕對為主，眼瞼反射消失第4時相：肋間肌完全麻痹，胸廓出現(xiàn)反常性運(yùn)動；呼吸不規(guī)律，瞳孔散大第四期：呼吸麻痹肌肉松弛，瞳孔散大，心血管活動與呼吸驟停1954年Artusio將經(jīng)典乙醚分期的

第一期擴(kuò)展為三級：第一級無記憶缺失和鎮(zhèn)痛第二級完全記憶缺失，部分鎮(zhèn)痛

第三級完全無記憶和無痛，但對語言刺激有反應(yīng)，基本無反射抑制1957Woodbridge定義麻醉的四個組成部分（1）對傳入神經(jīng)沖動的感覺阻滯；（鎮(zhèn)痛）（2）對傳出神經(jīng)沖動的運(yùn)動阻滯；（肌松）（3）對呼吸、心血管或消化道的反射阻滯；(自主反應(yīng)的抑制)（4）意識的阻斷，睡眠或無意識。（鎮(zhèn)靜、遺忘）1987年P(guān)rys-robets提出麻醉是一種藥物誘導(dǎo)的無意識狀態(tài)，能抑制軀體和內(nèi)臟的感覺成分，從而抑制痛覺鎮(zhèn)痛、肌松和自主反應(yīng)的抑制是麻醉必需的輔助措施,是分離的藥理反應(yīng)，可用不同特異藥物分別達(dá)到目的何謂臨床適宜的麻醉？在可逆性意識消失的基礎(chǔ)上抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體動反應(yīng)以及內(nèi)分泌反應(yīng)隨著靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸入性麻醉藥和肌肉松弛藥的廣泛應(yīng)用，乙醚麻醉深度的標(biāo)準(zhǔn)已失去其臨床應(yīng)用的價值如何正確監(jiān)測多重藥物，多種方法復(fù)合的平衡麻醉深度，一直是臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題臨床體征：觀察病人臨床體征是判斷麻醉深度的基本方法呼吸血壓心率眼征皮膚消化道骨骼肌張力變化體征血壓、心率：盡管受麻醉藥、手術(shù)刺激、肌松藥、原有疾病、失血、其他用藥以及輸血輸液等多因素影響，但仍是臨床麻醉最基本的安全體征呼吸頻率、潮氣量和呼吸形式：在未用肌松藥時能反應(yīng)麻醉深度病例1：中年男性，60kg，行右半肝切除?；颊咝g(shù)中血壓178/98mmHg，氧飽和度100%，心率103次/分。此時吸入七氟醚5%，靜脈泵入丙泊酚4mg/kg/h,瑞芬0.2ug/kg/min。術(shù)中每小時間斷加入7.5ug舒芬太尼，順式阿曲庫銨3mg。此時麻醉深度如何？應(yīng)該如何處理？病例2青年男性，50kg，車禍傷多發(fā)傷，急診行剖腹探查術(shù)?；颊咝g(shù)中血壓80/40mmHg,氧飽和度95%，心率121次/分。術(shù)中吸入七氟醚2%，瑞芬0.1ug/kg/min，去甲腎上腺素0.1ug/kg/min。此時麻醉深度如何？應(yīng)該如何處理？病例3患者女，80歲，70Kg，擇期行直腸癌根治術(shù)。誘導(dǎo)后血壓下降至79/45mmHg，氧飽和度99%，心率67次/分。丙泊酚1.5mg/kg/h,瑞芬0.05ug/kg/min。此時麻醉深度如何？應(yīng)該如何處理？體征---眼體征適宜的麻醉深度的瞳孔中等偏小，麻醉過深或過淺均使瞳孔擴(kuò)大，麻醉很深時瞳孔可變?yōu)闄E圓形麻醉鎮(zhèn)痛藥可使瞳孔縮小抗膽堿能藥物可使瞳孔散大，吸入性麻醉藥過量可使瞳孔不規(guī)則氯胺酮麻醉可出現(xiàn)眼球震顫麻醉淺時對光反射存在，可有眼球運(yùn)動，可因傷害刺激而引起流淚深麻醉時瞳孔反射消失，眼球固定無眼淚。肌松藥，其他用藥以及眼病等對眼征有影響體動反應(yīng)（骨骼肌反應(yīng)）：是麻醉是否合適的重要體征MAC即是根據(jù)它來測定的，肌松藥后失效皮膚顏色和溫度：反映心血管功能和氧合情況淺麻醉：交感興奮，出汗增多抗膽堿能藥：環(huán)境溫度和濕度均可影響出汗消化道體征：淺麻醉時吞咽運(yùn)動存在唾液分泌、腸鳴音，食道運(yùn)動等隨著麻醉加深而抑制MAC的概念吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度：抑制50%患者對疼痛刺激引起“肉眼可見的有目的體動”所需要的肺泡吸入麻醉藥濃度一個大氣壓下使50%受試對象對傷害性刺激無體動反應(yīng)時的肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度四個含義：

給予超強(qiáng)的傷害性刺激后必須出現(xiàn)一個“全或無”的體動反應(yīng)

肺泡潮氣末麻醉藥濃度認(rèn)為是已平衡的取樣位置，用作為腦內(nèi)麻醉藥濃度的指標(biāo)

肺泡內(nèi)麻醉藥濃度與量子式體動反應(yīng)之間關(guān)系的適當(dāng)數(shù)學(xué)量化用于評價MAC

MAC能用于量化改變的生理學(xué)和藥理學(xué)狀態(tài)抑制不同刺激引起的50%患者無體動反應(yīng)的潮氣末異氟烷濃度：

語言無反應(yīng)0.37%斜方肌擠壓反應(yīng)0.84%喉鏡檢查反應(yīng)1%50Hz電強(qiáng)直刺激反應(yīng)1.03%切皮反應(yīng)1.16%喉鏡下氣管插管1.76%降低MAC的因素低溫嚴(yán)重低血壓年齡阿片類藥物利血平長期應(yīng)用苯丙胺膽堿酯酶抑制劑靜脈內(nèi)局部麻醉藥妊娠低氧血癥貧血α2-激動劑增高M(jìn)AC體溫過高甲狀腺功能亢進(jìn)酒精中毒急性服用右旋苯異丙胺（一）心率變異性監(jiān)測HRV

(heartratevariability)創(chuàng)傷、應(yīng)激、麻醉藥物等多種因素均可作用于病人的自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致交感、副交感功能及均衡性的顯著改變HRV分析方法為麻醉醫(yī)師深入了解圍術(shù)期自主神經(jīng)活性與均衡性的改變及其與各種因素的互動關(guān)系提供了一種新的定量手段（二）肌電圖額肌電能探測病人在皺眉前的額肌亞臨床活動在未用肌松藥的情況下額肌電波幅是判斷麻醉深度有用指標(biāo)，尤其對判斷麻醉過淺更為可靠7~12u為深麻醉25~30u為淺麻醉，仍尚屬適當(dāng)大于30u為麻醉過淺覺醒時為40u以上缺點(diǎn)：受肌松藥的影響。面肌對非去極化肌松藥的敏感程度較差，故肌松藥劑量不大時仍可應(yīng)用同時監(jiān)測肌松程度（三）腦電雙頻指數(shù)BIS

(

BispectralIndex)BIS是包括了頻率、振幅、位相三種特性的腦電圖（electronencephalogram,EEG）定量分析指標(biāo)：主要反映EEG信號中頻率間相位偶聯(lián)，是一個復(fù)合指數(shù)以0~100來定量不同EEG信號頻率的聯(lián)系程度BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶有高度相關(guān)，與正常生理睡眠密切相關(guān)；能很好地監(jiān)測麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分，而對鎮(zhèn)痛成分監(jiān)測不敏感Glass等的研究表明BIS可較好地反映丙泊酚在不同血藥濃度時病人的意識和記憶力的變化也有研究表明麻醉中95%病人不發(fā)生術(shù)中知曉BIS平均值為6399%病人不發(fā)生術(shù)中知曉BIS<53BIS>80時50%以上的病人能喚醒BIS>90幾乎所有病人都可喚醒（四）腦電熵的監(jiān)測

(entropyoftheEEG)反應(yīng)熵（responseentropy,RE）和狀態(tài)熵（stateentropy,SE）RE(測定頻率0.8~47Hz)對面肌的活動敏感。鎮(zhèn)痛不全和麻醉恢復(fù)時RE值快速上升SE（測定頻率0.8~32Hz）總是低于或等于RE，主要反應(yīng)皮層的功能，反映麻醉藥的鎮(zhèn)靜效應(yīng)可同時監(jiān)測EEG和FMG，綜合判斷麻醉深度熵值為100表示病人完全清醒，反應(yīng)靈敏60為臨床意義麻醉深度40則有意識概率很小0表示皮質(zhì)腦電抑制（五）聽覺誘發(fā)電位AEP

（auditoryevokedpotential）聽覺是麻醉時最后消失的一個感覺，也是清醒時恢復(fù)的第一個感覺視覺和體覺很易被麻醉藥所阻滯，而聽覺被麻醉藥抑制是一個緩慢、漸變的過程不僅可反映皮層興奮或抑制狀態(tài)，用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分，而且反映皮層下腦電活動，可監(jiān)測手術(shù)傷害性刺激，鎮(zhèn)痛和體動成分AEPindex數(shù)值為0~10060~100為清醒狀態(tài)40~60為睡眠狀態(tài)30~40為淺麻醉狀態(tài)30以下為臨床麻醉狀態(tài)AEPindex監(jiān)測儀不足

對使用的環(huán)境要求高易受其他電器的電波干擾對聽力障礙者不適用等問題（六）麻醉（意識）深度指數(shù)CSI

（Cerebralstateindex）CSI是一種新型有效的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，該數(shù)的范圍是0~100之間指導(dǎo)麻醉科醫(yī)生在全手術(shù)過程中如何恰當(dāng)?shù)厥褂寐樽硭幬锏膭┝柯樽砩疃雀拍詈腿砺樽頇C(jī)制的模糊，加上臨床病人個體差異的影響，目