肺梗塞護(hù)理查房

肺梗塞護(hù)理查房肺栓塞的護(hù)理心胸外科-陳江

2023/3/4內(nèi)容提要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識針對該患者提出主要的護(hù)理問題及措施肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的出院指導(dǎo)2023/3/4病情介紹姓名：賀桂風(fēng)性別：女年齡：63歲床號：51床診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、肺部感染病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時(shí)，于11月16日八時(shí)二十五分急診平車入院，體查：體溫?cái)z氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg?；颊哂?1月21日在氣管內(nèi)麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于14:40麻醉清醒安返監(jiān)護(hù)室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、補(bǔ)液等處理。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)抗炎，加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助咳嗽咳痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉，術(shù)后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規(guī)五分類：白細(xì)胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運(yùn)動(dòng)，擇日出院?；颊哂?2月6日17:28分上廁所時(shí)突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時(shí)85%，予完善相關(guān)檢查，全院大會診，考慮肺梗塞，醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，定期監(jiān)測凝血功能，當(dāng)INR低于后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，于12月15日，醫(yī)囑予停呼吸機(jī)輔助呼吸改氣管切開處吸氧，目前患者病情平穩(wěn)。2023/3/4急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請麻醉科行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補(bǔ)液等對癥治療導(dǎo)尿、胃腸減壓完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請相關(guān)科室會診：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、全院大會診請麻醉科行動(dòng)脈置管，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓

急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動(dòng)過速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2023/3/4初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓塞2023/3/4

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。2023/3/4【概述】急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過14天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。

臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2023/3/4肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2023/3/4高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異常患者；長時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過6小時(shí)）；長期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2023/3/4

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。

2023/3/4

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀

2023/3/4(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

2023/3/4

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足2023/3/4

(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血

2023/3/4

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

2023/3/4

(6)其他如室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2023/3/4實(shí)驗(yàn)室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾樱榉味位蚍稳~的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。

2023/3/4【病理生理】2023/3/4【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響栓子阻塞肺動(dòng)脈機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高

肺動(dòng)脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動(dòng)脈收縮

不存在原有心臟病時(shí)肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動(dòng)脈高壓，30%～40%時(shí)MPAP可達(dá)30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時(shí)MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓;85%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死【病理生理】肺動(dòng)脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥

肺梗死【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2023/3/4本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2023/3/4【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭?！局委煛?.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血?！救芩ㄖ委煛窟m應(yīng)癥：

目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者?！救芩ㄖ委煛拷砂Y絕對禁忌癥:活動(dòng)性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷?！局委煛竣鞘中g(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。【溶栓治療的護(hù)理】

溶栓治療前護(hù)理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時(shí)有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時(shí)內(nèi)是否有動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)；評估血常規(guī)、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。

【溶栓治療的護(hù)理】④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時(shí)影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測等。

【溶栓治療的護(hù)理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個(gè)重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時(shí)間延長到正常的倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個(gè)月~1年,并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療?！究鼓委煹淖o(hù)理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時(shí)測定1次,以后根據(jù)情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導(dǎo)

加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理

2．有效制動(dòng)3．做好皮膚護(hù)理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。

2023/3/4溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時(shí)袖帶不可長時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后。應(yīng)教會患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后1周腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。溶栓治療時(shí)護(hù)士不能離開床旁?。?！

2023/3/4肺栓塞的一般護(hù)理知識

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息至少兩周，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖，保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度，合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5．正確吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式，必要時(shí)行機(jī)械通氣。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度及體溫等。7．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D（竇性心動(dòng)過速最常見）。

8．觀察用藥反應(yīng)。9.合理飲食，以清淡、易消化、富含維生素為宜。10.保持大便的通暢，必要時(shí)使用開塞露或洗腸。11.加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時(shí)測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。2023/3/4P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。2023/3/4

P2氣體交換受損

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。

2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)。

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時(shí)保持輸氧裝置通暢，必要時(shí)機(jī)械通氣。

4監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

5協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。2023/3/4P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用。2023/3/4P4清理呼吸道低效

1、

指導(dǎo)病人有效地咳嗽排痰，吹氣球。2、遵醫(yī)囑按時(shí)給病人霧化吸入。

3、取半臥位，按時(shí)給病人翻身排背，協(xié)助其咳嗽咳痰。4、機(jī)械深度排痰。5、按需時(shí)吸痰。

2023/3/4P5有再栓塞的危險(xiǎn)

1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

2、不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。3、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。4、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。5、吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。6、測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。7、備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2023/3/4

P6體溫過高

1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫。2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋，頭枕冰枕，全身溫水擦浴。3、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。4、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。

5、定時(shí)監(jiān)測體溫，密切注意心率變化。6、

注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導(dǎo)。2023/3/4

P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位。2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床等。4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作。5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水擦洗。6、增加營養(yǎng)飲食。2023/3/41、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會，及時(shí)緩解患者的不適。3、監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備。

4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、

經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰。7、動(dòng)員家庭社會支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理。

P8頻死感相關(guān)因素：身體和心理異常感覺，呼吸急促，胸痛2023/3/4P9有管道脫落的危險(xiǎn)

1、向患者講解氣管插管及氣管切開的目的及注意事項(xiàng)。2、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理3、當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周竇道已形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。4、如切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。5、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓。6、配合醫(yī)師抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。7、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。8、病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好病人。9、患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（1）對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。（2）對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。（3）在為患者實(shí)施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。（4）更換固定系帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。2023/3/4P10營養(yǎng)不足

1、向病人解釋增加營養(yǎng)的重要性，介紹營養(yǎng)食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品類），必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)或血液制品，糾正貧血增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日康復(fù)。

2、高熱時(shí)給予對癥處理，物理降溫，減少機(jī)體消耗。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。

2023/3/4P11焦慮

1建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人接觸、談心，了解病人的思想動(dòng)態(tài)。

2護(hù)士以誠待病人，處處為病人著想，解決病人的急需，爭取使病人少花錢治好病。

3多向病人講解病情的進(jìn)展及治療效果，使病人對治療充滿信心。2023/3/4

1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效