上消化道出血專家共識(shí)培訓(xùn)課件

上消化道出血專家共識(shí)背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，2009年、2015年分別頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1、2，對(duì)我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起了很好的指導(dǎo)作用。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015,南昌).2019;2(36):77-852上消化道出血專家共識(shí)背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見的危重急癥之一，2009年、2015年分別頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，2，對(duì)我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。近3年來(lái)，隨著各學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的診斷和治療又有了新的認(rèn)識(shí)和進(jìn)展，于2018年再次組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量臨床證據(jù)及參考相關(guān)指南，對(duì)2015年頒布的指南進(jìn)行了修訂。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-686急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015,南昌).2019;2(36):77-853上消化道出血專家共識(shí)定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。中華消化內(nèi)鏡雜志.2019;2(36):77-854上消化道出血專家共識(shí)定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出血的年化發(fā)生率為19.4–57.0/10萬(wàn)人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.5上消化道出血專家共識(shí)定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率6上消化道出血專家共識(shí)定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血引起的死亡率為8.6%7上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RAs治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否否是有無(wú)低危高危是否是否否是否8上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI9上消化道出血專家共識(shí)診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低等急性上消化道出血診斷基本可成立10上消化道出血專家共識(shí)診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低等部分患者：出血量較大、腸蠕動(dòng)過(guò)快，也可出現(xiàn)血便。黑便/血便11上消化道出血專家共識(shí)診斷癥狀及體征：嘔血和/或

黑便

伴或不伴

周圍循環(huán)衰竭征象嘔血黑便周圍循環(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低等少數(shù)患者：僅有周圍循環(huán)衰竭征象，無(wú)顯性出血，應(yīng)避免漏診。12上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI13上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI14上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。15上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB(3)應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI16上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI17上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周圍循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。定性診斷生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI18上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷是否生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI19上消化道出血專家共識(shí)ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。

近年來(lái)服用非甾體類消炎藥(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因。

少見的病因有Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。20上消化道出血專家共識(shí)ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……王海燕,等.中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志.2013;30(2)83-62000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）21上消化道出血專家共識(shí)ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。22上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷是否生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的人工潰瘍出血術(shù)中急性出血：0.6%~22.1%

危險(xiǎn)因素：胃上2/3部的黏膜病變、遠(yuǎn)端的腫瘤(胃角至胃竇)、腫瘤長(zhǎng)徑≥40mm、組織病理為癌、2種或2種以上抗栓治療術(shù)后遲發(fā)性出血：0.5%~15.6%

危險(xiǎn)因素：切除標(biāo)本長(zhǎng)徑>40mm、腫瘤長(zhǎng)徑>20mm、服用抗栓藥物(尤其是≥2種抗栓藥物)、

平坦/凹陷型病變、組織病理類型為癌、病變位于胃小彎側(cè)、伴有潰瘍、合并心臟病/肝硬化/慢性腎病/血液透析、操作時(shí)間長(zhǎng)

(>60min)23上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，而后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見的出血?？尚邢铝袡z查：仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。ANVUGIB的病因診斷生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI24上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張是否否是進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI25上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張是否否是進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI26上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。27上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。臨床上，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(jí)(圖1～6)。28上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足提示出血停止。圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為：ForrestIa(噴射樣出血)、ForrestIb(活動(dòng)性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝塊附著)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底潔凈)，推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。29上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足提示出血停止。Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）Ia噴射性出血55Ib活動(dòng)性滲血55IIa血管顯露43IIb附著血凝塊22IIc黑色基底10III基底潔凈5我國(guó)的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍(ForrestIa~IIb)，但其中僅25.2%接受內(nèi)鏡下止血治療。然而近期有研究顯示，F(xiàn)orrestIb類潰瘍?cè)俪鲅瘦^低，可能需要重新評(píng)估。出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí)及再出血風(fēng)險(xiǎn)30上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.531上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)注：a收縮壓>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收縮壓>100mmHg，心率>100次/min；c收縮壓<100mmHg，心率>100次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危變量評(píng)分年齡<60歲060-79歲180歲2休克無(wú)休克0心動(dòng)過(guò)速1低血壓2伴發(fā)病無(wú)0心力衰竭，缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病2腎衰竭，肝衰竭和癌腫播散3內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血232上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；1mmHg=O.133kPa項(xiàng)目評(píng)分收縮壓(mmHg)100-109190-992<903血尿囊氨6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血紅蛋白(g/L)男性120-1291100-1193<1006女性100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏100次/min1黑便1昏厥2肝臟疾病2心力衰竭233上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分AIMS65評(píng)分系統(tǒng)注：相比Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。Albumin

(白蛋白)

<

3.0g/dLINR

(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)

>1.5AlteredMentalstatus(神智改變)Systolic

blood

pressure

(收縮壓)

<90mmHgAge(年齡)

>65

years34上消化道出血專家共識(shí)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分AIMS65評(píng)分系統(tǒng)收入ICU或搶救室指征意識(shí)障礙脈搏增快，超過(guò)100次/min，脈搏細(xì)弱或不能觸及收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg）四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺尿量＜30ml/h或無(wú)尿持續(xù)的嘔血或便血35上消化道出血專家共識(shí)ANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施36上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI

38上消化道出血專家共識(shí)內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活動(dòng)性出血的潰瘍更少基底潔凈*的潰瘍更多*ForrestIII級(jí)39上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危對(duì)于低?；颊呖刹捎贸Ｒ?guī)劑量PPIs治療,實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI40上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia～I(xiàn)Ib的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。

(1).藥物局部注射;(2).熱凝止血;(3).機(jī)械止血在內(nèi)鏡下止血前，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者必要時(shí)可使用紅霉素(250mg靜脈輸注)，可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無(wú)明顯增加。內(nèi)鏡下止血高危生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI41上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是內(nèi)鏡治療后：應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI42上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。手術(shù)治療：對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。放射介入或手術(shù)治療否生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI43上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無(wú)建議對(duì)內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級(jí)Ia-Ⅱb的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs72小時(shí)，并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPIs療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜滴bid3～５天，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合成功是生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI44上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無(wú)原發(fā)病治療及隨訪成功是成功是重要的病因治療：對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI45上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無(wú)否各階段治療失敗后的幾種選擇原發(fā)病治療及隨訪成功是1成功是生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI46上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無(wú)否復(fù)發(fā)有各階段治療失敗后的幾種選擇23成功是成功否原發(fā)病治療及隨訪是生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI47上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無(wú)否復(fù)發(fā)有各階段治療失敗后的幾種選擇成功是成功否原發(fā)病治療及隨訪是否4生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI48上消化道出血專家共識(shí)2018版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用靜脈大劑量PPI循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭明確診斷不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RA治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否